QUELLES NOUVEAUTEES DANS LE SUIVI? GROSSESSE NORMALE QUELLES NOUVEAUTEES DANS LE SUIVI? C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUID? : GROSSESSE NORMALE Définition a posteriori de la grossesse à bas risque « C’est une grossesse qui s’est déroulée sans complications ou avec un faible niveau de risque et qui a permis un accouchement sans complications d’un enfant en bonne santé » (Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées, RPC, mai 2007) Grossesse sur un terrain connu, assumée et ayant des risques évalués, permettant de définir un suivi classique. Parler de suivi signifie qu’il ait lieu, qu’il soit précoce, collaboratif ( Réseaux de Périnatalité) et qu’il soit validé par des obligations et des documents mis en commun. C.DOGNIN SMD 17.03.12

POURQUOI PARLER DE NOUVEAUTEES? QU’EST-CE QUI A CHANGE? Moyenne d’age des patientes. La moyenne de survenue de la première grossesse se situe actuellement au delà de 30 ans. Passé éducatif, culturel, social, économique différent. Contexte affectif, psychologique et familial souvent différent. Cela génère fréquemment un abord imprégné de stress de cet événement, qui doit rester physiologique, pour les couples ou pour une femme seule. C.DOGNIN SMD 17.03.12

QU’EST-CE QUI A CHANGE? Désir de retour à plus de physiologie ( notre désir sécuritaire a certainement entraîné des excès de médicalisation et de technicité dans notre prise en charge) Développement des groupements associatifs d’usagères (CIANE) ( rôle d’aiguillon pour la périnatalité; bonne écoute ministérielle) Mais en même temps désir de plus de sécurité ( obligation résultat, plaintes fréquentes et coûteuses) Accès illimité aux informations (bonnes et mauvaises, validées ou non)(Internet, sites spécialisés, Face book…) qui génère souvent des inquiétudes plus ou moins justifiées. C.DOGNIN SMD 17.03.12

QU’EST-CE QUI A CHANGE? Impact de la précarité? Absence de suivi ou suivi très parcellaire Génère souvent des habitus (addictions associées, alimentation mauvaise qualité, hygiène de vie) Génère avec plus grande fréquence des complications au cours de la grossesse (RCIU, HTA, Diabète etc..) et au cours de l’accouchement. C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUELLES REPONSES? Précocité du suivi, idéalement pré-conceptionnel, qui est du ressort du MG. Contexte social, professionnel, familial. Contexte médical actuel et ses antécédents. Habitudes de vie ( tabac, alcool, drogues, médicaments tératogènes) Rôle informatif et préventif évident Relais des thérapeutiques à risques, Information sur le suivi normal et ses étapes, sur le lieu d’accouchement. Information sur les préventions.(alimentaires, rhumatologiques etc..) Repérage des situations à risque (HTA, diabète, obésité) C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI? Échographie de datation (très recommandée) Entre 11 et 13SA + 6 jours (LCC et Clarté nucale) (EPP régionale pilotée avec les réseaux, agrément par Réseaux) Préférable de ne pas faire de déclaration de grossesse avant cette datation. Biologie du 1er trimestre Obligatoire : groupe sanguin phénotypé (carte si > 2009), Toxo et rubéole, syphilis, agglutinines irrégulières, sucre et albumine dans les urines. C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI? Recommandée : sérologie VIH, dépistage combiné T21, entre 11 et 13 SA + 6 jours : clarté nucale validée (numéro d’agrément par Réseaux), marqueurs sériques, age, doit être > à 1/250, sinon amniocentèse proposée quelque soit l’age ( pas d’amniocentèse systématique à partir de 38 ans) Si date dépassée, proposer dépistage 2ème trimestre (sensibilité moindre) ECBU et NFS (dépistage anémie de départ si risque connu) C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI? Proposer un entretien individuel ou en couple Trop souvent négligé, bien que recommandé Par professionnel agréé par Réseaux Périnatalité. Porteur d’informations et d’indications précieuses, car il faut répondre à ses questions. Facteurs d’insécurité; Communication des professionnels Accord préalable de la patiente pour diffusion. Au mieux au 1er trimestre. Biologie du 2ème trimestre Obligatoire à 5 mois : sucre et albumine dans les urines, RAI si Rh -, Toxo, Ag HBs et hémogramme. Recommandée : Dépistage diabète gestationnel après charge à 75g de glucose, glycémie à jeun à 1 heure + ou – à 2 heures, depuis décembre 2010. (<0.96g/l, < 1.80g/l, <1.53 g/l) C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUELLES ETAPES DANS LE SUIVI? Échographie du deuxième trimestre Entre 20 et 25 SA, recommandée Exiger de l’iconographie, des précisions morphologiques et de croissance (attention compte-rendu type) Si doute, échographie de référence (au mieux de la part de celui qui fait l’écho) auprès du CPDPN (deux dans le NpdC). Étapes permanentes et évidentes tout au long du suivi Prise des constantes cliniques : TA, poids et taille, seins, BDC et HU à partir de 4 mois, rechercher CU, FCV si plus de 2 à 3 ans au 1er trimestre. C.DOGNIN SMD 17.03.12

Quel support pour le suivi? Aucune obligation mais recommandé de se servir du dossier régional partagé entre tous les établissements qui pratiquent l’obstétrique et qui doit être confié à la patiente pour la continuité du suivi. Contenu dans le carnet de maternité édité par les CG. Place des réseaux de Périnatalité ++ Reconnue et soulignée dans le SROS. Adhésion facultative et personnelle. Validation EPP, agrément échographistes. Moyen collaboratif Ville-Etablissement, pré, per et post-partum Rôle dans la formation des professionnels de la Périnatalité. CPDPN, EPP régionale, Dossier commun, Transferts néonataux C.DOGNIN SMD 17.03.12

QUAND TENDRE LA MAIN ? Si grossesse normale: Préférable que l’équipe obstétricale fasse 3ème échographie et les deux dernières visites prénatales. Si grossesse multiple : surtout si mono choriales, dès le début de la grossesse. Si pathologies antérieures : certains antécédents chirurgicaux gynécologiques, antécédents obstétricaux ou néonataux sévères, pathologie maternelle chronique (HTA, Diabète). Si situations à risque à tout moment de la grossesse : Diabète gestationnel, HTA gravidique, troubles de la coagulation, maladies infectieuses (toxo, herpès), etc.. C.DOGNIN SMD 17.03.12

Oui, une grossesse ne peut être qualifiée de normale que quand elle s’est terminée de façon simple et heureuse, mais pour en arriver là, faisons nous confiance mutuellement et travaillons tous ensemble pour que cet événement physiologique le reste C.DOGNIN SMD 17.03.12