Les modes d’hospitalisation les certificats éthique Pr Henry COUDANE Module 1 Oct 2005

Les modes d’ hospitalisation 1 l’hospitalisation libre 2 l’hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 3 l’hospitalisation d’ office ( HO) Module 1 Oct 2005

1 L’hospitalisation libre Régime habituel Le malade est consentant : Majeur Mineur Sauvegarde de justice Consentant : Libre arbitre Information concernant soins ,alternatives thérapeutiques l’information : obligatoire loi du 4 mars 2002 Module 1 Oct 2005

1 L’hospitalisation libre Le médecin effectue un certificat ou une lettre : Pathologie Non obligatoire Document fait partie du dossier médical Module 1 Oct 2005

1 L’hospitalisation libre La sortie : Accord patient médecin Ou sortie contre avis médical : Décharge signée par le patient Ou témoins ( personnel de soins ou médecins) Module 1 Oct 2005

1 L’hospitalisation libre : en résumé Mode le plus fréquent Information obligatoire : C’est au médecin d’ apporter la preuve que l’ information a été donnée Charte des malades hospitalisés Cas particuliers : Urgence Malade « comateux » Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) Elle est prévue par la LOI Code de la Santé Publique ( CSP) Il y a une forme à respecter +++ Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-1 le cadre : L’HDT s’ applique à « un patient dont les troubles mentaux rendent impossible le consentement à des soins, pourtant nécessaires immédiatement, avec une surveillance en milieu hospitalier » Deux notions : impossibilité du consentement + nécessité de soins immédiats Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir : Une demande d’ admission d’ un tiers Deux certificats médicaux Au total : 3 certificats …. Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers : Rédigée à la main par le demandeur + signé Demandeur = un proche, un parent, une personne agissant dans l’intérêt du patient Un tiers ne peut être : Personnel soignant de l’ établissement d’ accueil Personnel administratif de l’ établissement d’ accueil Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir :demande d’ admission d’ un tiers : Nom prénom profession domicile Relation avec le patient Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux Docteur en médecine inscrit au CO Moins de quinze jours Les médecins ne peuvent être : parents alliés ( 4ème degré) avec le patient , la tierce personne , le directeur de l’ établissement , l’autre médecin … Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux Les certificats constatent l’état mental ( le diagnostic n’est pas obligatoire) L’impossibilité du consentement La nécessité de soins immédiats Ils sont datés et signés Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 les certificats à remplir :les deux certificats médicaux: une exception Exceptionnellement en cas de péril imminent pour la santé du patient le directeur de l’ établissement peut prononcer l’hospitalisation au vu d’ un seul certificat (L 3212-3) Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 le maintient en HDT : 2-2-1 : le certificat dit des « 24 h » Médecin différent des deux premiers Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 le maintient en HDT : 2-2-2 : le certificat dit de quinzaine Rédigé dès le douzième jour … Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-2 le maintient en HDT : 2-2-3 : le certificat dit mensuel Rédigé de mois en mois après la quinzaine … Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités SOIT 2-3-1 : par un membre de la famille ou par la personne qui a signé la demande d’ admission sauf si un membre de la famille ( jusqu’au 6éme degré) s’ y oppose …sans consultation du conseil de famille … Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités SOIT 2-3-2 : par un certificat émanant d’un psychiatre de l’ établissement Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités SOIT 2-3-3 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel Module 1 Oct 2005

2 L’ Hospitalisation à la demande d’un tiers ( HDT) 2-3 comment sortir de l’HDT : plusieurs possibilités SOIT 2-3-4 : par décision judiciaire prononcée par le président du TGI Saisi par le procureur de la république Saisi par le patient Saisi par tout autre personne Module 1 Oct 2005

Nombreux certificats … Aspect réglementaire +++ 2 HDT résumé Nombreux certificats … Aspect réglementaire +++ N’a pas de support légal pour les mineurs : C’est le titulaire de l’autorité qui prend la décision … Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-1 le cadre Concerne les malades mentaux compromettant l’ordre public et la sécurité des personnes C’est une mesure administrative prise par le préfet du département (préfet de police à Paris) Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-1 le cadre Il faut trois conditions : (loi du 4 mars 2002) Un trouble mental Un nécessité de soins Une atteint grave à l’ordre public Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Un médecin rédige un certificat médicale qui décrit le comportement et l’état mental du patient Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Ce médecin est docteur en médecine inscrit au conseil de l’ Ordre et n’a pas de lien avec l’ établissement d’ accueil Ce peut être un spécialiste ou non Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Le certificat doit mentionner l’ existence d’ un péril imminent pour la personne examinée ou pour un tiers Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Il peut être rédigé sans examen lorsque la dangerosité rend l’examen impossible … Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Il peut être adressé en cas d’ urgence par télécopie …à l’organisme dit délivre l’ arrêté préfectoral … Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-1 Procédure dite courante Contrairement à l’ HDT il n’ y a pas de date de péremption pour le certificat … Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-2 Procédure dite urgente En cas de danger imminent pour la sécurité des personnes ( L3213-2) Après « AVIS » médical ( et non certificat) Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-2 les procédures : il y en a deux … 3-2-2 Procédure dite urgente Alors le maire ou les commissaires de police à Paris peuvent décider de l’ HO Toutefois le Préfet doit statuer dans les 24 heures : au bout de 48h l’arrêté provisoire est caduque … Module 1 Oct 2005

3 l’hospitalisation d’ office ( HO) 3-3 le maintient de l’HO C’est la même chose que pour l’ HDT… Module 1 Oct 2005

3 HO 3-3-1 : le certificat dit des « 24 h » 3-3 le maintient en HO: 3-3-1 : le certificat dit des « 24 h » Psychiatre de l’ établissement Pathologie Justification de l’hospitalisation Module 1 Oct 2005

3 HO 3-3-2 : le certificat dit de quinzaine 3-3 le maintient en HO:: 3-3-2 : le certificat dit de quinzaine Rédigé dès le douzième jour … Module 1 Oct 2005

3 HO 3-3-3 : le certificat dit mensuel 3-3 le maintient en HO: 3-3-3 : le certificat dit mensuel Rédigé de mois en mois après la quinzaine … Module 1 Oct 2005

3 HO Il faut une décision préfectorale 3-4 la sortie de l’ HO : Module 1 Oct 2005

3 HO 3-4-1 : soit certificat de levée d’ HO établi par un psychiatre 3-4 la sortie de l’ HO : 3-4-1 : soit certificat de levée d’ HO établi par un psychiatre Module 1 Oct 2005

3 HO 3-4 la sortie de l’ HO : 3-4-2 : automatiquement par non production des certificats de quinzaine ou mensuel Module 1 Oct 2005

3 HO 3-4-3 par décision judiciaire prononcée par le président du TGI 3-4 la sortie de l’ HO : 3-4-3 par décision judiciaire prononcée par le président du TGI Saisi par le procureur de la république Saisi par le patient Saisi par tout autre personne Module 1 Oct 2005

3 HO 3-4 la sortie de l’ HO : 3-4-4 soit après expertise de 2 psychiatres n’ appartenant pas à l’ établissement choisis par le représentant de l’ état , établissant que le patient n’est dangereux ni pour lui-même ni pour autrui … Module 1 Oct 2005

Procédure « préfectorale » Modalités réglementaires strictes … 3 HO en résumé Procédure « préfectorale » Modalités réglementaires strictes … Sortie très réglementée… Module 1 Oct 2005

Conclusions Tout ceci est régi par la loi du 27 juin 1990 Droits et protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux Protection des libertés individuelles Ordonnance du 15 juin 2000 Loi du 4 mars 2002 On retrouve tout ceci dans le CSP… Module 1 Oct 2005

Conclusions : 1dérogation au secret professionnel 2 protection des libertés individuelles… Module 1 Oct 2005

Les certificats … Pr Henry CUDANE Expert près la Cour de Cassation Module 1 Oct 2005

1° Les certificats Quels certificats ? Que faut-il demander ? Comment le rédiger ? A qui le remettre ? Module 1 Oct 2005

Définition Le certificat médical est une attestation écrite de constations cliniques et ou para-cliniques positives ou négatives , concernant l’ état de santé d’un « patient » qui a bénéficié d’un examen médical Module 1 Oct 2005

QUI PEUT ? Le docteur en médecine Les « non médecins » :(DGS n° 554 du 8 dèc. 1988 ) Interne des hôpitaux FFI Étudiant ou stagiaire hospitalier Exception : certificats de décès et certificat HDT HO Le remplaçant Module 1 Oct 2005

QUEL TYPE ? La délivrance peut être une obligation légale ( ou réglementaire ) : Les certificats « officiels » Les autres … Code civil art 1135 : « Les conventions obligent non seulement à ce qui est exprimé mais encore à toutes les suites que l’ équité l’ usage ou la loi donnent à l’ obligation d’ après sa nature » Module 1 Oct 2005

QUEL TYPE ? Demande de « droit » Déontologie Le caractère licite de la demande : Demande de « droit » Déontologie Module 1 Oct 2005

QUEL TYPE ? Aptitude à un poste de travail Le caractère licite de la demande : Demande de « droit » par rapport aux textes réglementaires ou « l’ usage » exemple : Aptitude à un poste de travail Aptitude ( ou inaptitude ) au sport Module 1 Oct 2005

QUEL TYPE ? Exemples de certificats "illicites" …  certificat de « virginité » Module 1 Oct 2005

Déontologie Art 76 : « l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin , conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire , des certificats constatations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires … » Module 1 Oct 2005

Déontologie Art 76 ( suite ) : « Tout certificat , ordonnance attestations ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté , permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci  » Module 1 Oct 2005

Déontologie Art 50 : le médecin doit   sans céder à aucune demande abusive , faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit Module 1 Oct 2005

Déontologie Art 24 : « sont interdits au médecin : Tout acte de nature à procurer au patient un avantage matériel injustifié ou illicite … » Art 28 : La délivrance d’un rapport tendancieux ou d ’un certificat de complaisance est interdit Module 1 Oct 2005

COMMENT ? Le papier : attention aux titre et indications La forme : n’est pas définie sauf dans quelques cas La langue La signature : obligatoire La date : obligatoire Module 1 Oct 2005

A QUI ? Cas général : au patient qui le demande et à lui seul en mains propres … poste , fax , mail … ATTENTION AU 226-13 ! Module 1 Oct 2005

A QUI ? Cas particuliers : Mineurs Tutelle Réquisition La loi du 4 mars 2002 … Module 1 Oct 2005

Responsabilité De celui qui établit : Le problème des « faux » : Erreur Le problème des « faux » : Code SS 471-3 554-1 MP AT Agissements frauduleux Code pénal :441-6 441-7 Déclaration mensongère Escroquerie …médecin prévaricateur Module 1 Oct 2005

Refus de certificat ? En principe : non Si réquisition : non Module 1 Oct 2005

Refus de certificat ? Art 106 code de déontologie : « Lorsqu’il est investi d’une mission le médecin doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code » Module 1 Oct 2005

Et le coût ? Le certificat ipso facto est gratuit … Gratuité des actes de justice ( L 30 12 1977 ) Module 1 Oct 2005

Cas particuliers médecine du travail et aptitude Problème de l’ aptitude Il existe un « secret » entre Médecin du travail et médecin traitant ( 226-13) Module 1 Oct 2005

Ethique médicale le respect du corps humain Module 1 Oct 2005

Le respect du corps humain 1 Introduction : l’éthique 2 Le corps en vie 3 Le corps défendu par la loi 4 Le corps et ses organes 5 Cas particuliers 6 Conclusions Module 1 Oct 2005

1° Introduction 1° l ’éthique : 2° l ’éthique médicale : Aristote 340 av JC : Le bonheur est posé comme la fin dernière de l’activité humaine et la vertu le moyen pour y parvenir Spinoza 1677 : Moyen pour l’âme humaine d’ atteindre la connaissance absolue et de parvenir à la jouissance de l’éternité et à l’état de béatitude (l’éthique démontée par la méthode géométrique ) 2° l ’éthique médicale : Définition Module 1 Oct 2005

1° Introduction 1° l ’éthique : 2° l ’éthique médicale : Définition de l’éthique science de la morale « les manières d’agir propres à l’homme dans son irréductibilité de personne agissante » Définition de l’ éthique médicale : Manière d’ être morale appliquée à la médecine Définition de la bioéthique : Discipline qui a pour objet les questions d’ éthique soulevées par les progrès de la médecine et de la biologie Module 1 Oct 2005

2° Le corps humain en vie 1° Le commencement de la vie : Difficulté de définir le « début » de la vie Aspects « religieux » Aspects « éthiques » 2° L ’interruption précoce de la vie : La notion de choix La notion « légale » ( la loi) : Quand peut –on réaliser une IVG? Dans quelles conditions ? 3° L ’euthanasie Module 1 Oct 2005

2° Le corps humain en vie 3° L ’euthanasie La mort « douce » Euthanasies Passive et active Économique et eugénique La notion de souffrance (lutte contre la douleur loi du 4 mars 2002) La législation « euthanasique » En France interdiction absolue (crime) Module 1 Oct 2005

2° Le corps humain en vie 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation humaine : Code Nuremberg 1947 : Consentement volontaire du patient Intérêt général de la société Encouragement à l’auto expérimentation Code d’ Helsinki 1964 : Consentement libre et éclairé par écrit Responsabilité de l’expérimentateur Notion de rapport risque bénéfice Module 1 Oct 2005

2° Le corps humain en vie 4° Les codes Éthiques et l’expérimentation humaine : Code Nuremberg 1947 : Code d’ Helsinki 1964 : Déclaration de Tokyo 1975 : Recherche bio médicale Respect des règles éthiques Notion de volontaire en bonne santé les médecins : pas de modifications de leur attitude en cas de refus ou d’ abandon du protocole Module 1 Oct 2005

3° Le corps humain défendu par la loi Le respect du corps : Art 16 du code civil : « chacun a le droit au respect de son corps. Le corps humain , ses éléments et ses produits ne peuvent faire l’objet d’un droit patrimonial » Art L665-14 CSP : « Le prélèvement d’éléments du corps humain ne peut être réalisé sans le consentement préalable du donneur . Ce consentement est réversible a tout moment. » Module 1 Oct 2005

3° Le corps humain défendu par la loi 1Le respect du secret du corps Art 226-13 Art 226-14 Loi du 4 mars 2002 Art 4 code de déontologie 2 Les violences contre le corps : Les délits volontaires et involontaires Les crimes Module 1 Oct 2005

3° Le corps humain défendu par la loi 2 Violences et crimes contre le corps : Les délits volontaires et involontaires (CP) : Les coups et blessures volontaires Les coups et blessures involontaires L’inobservations des règlements et ses conséquences Les crimes (CP) Notion d’ aggravation des peines actes de torture et de barbarie Module 1 Oct 2005

4° Le corps humain et ses organes : la transplantation 1°Les lois bioéthiques : Deux lois du 27 juillet 1994 « Respect du corps humain » « Dons et utilisation des éléments et produits du corps humain, assistance médicale la procréation et au diagnostic prénatal » Module 1 Oct 2005

4° Le corps humain et ses organes : la transplantation 2°Le consentement éclairé : La notion de contrat médical La notion d’information : Une notion éthique (le code de déontologie) Une notion législative (la loi du 4mars 2002) Information : simple approximative intelligible et loyale Module 1 Oct 2005

4° Le corps humain et ses organes : la transplantation 3° Les prélèvements sur le corps vivant : Chez le mineur: rien Exception : moelle (si receveur frère/sœur + avis comité experts +avis deux parents) Chez le majeur : tout Si finalité thérapeutique Si receveur : père mère sœur frère Exception : la moelle ( pas de lien familial) Module 1 Oct 2005

4° Le corps humain et ses organes : la transplantation 4°Les prélèvements sur le corps mort : On peut tout prélever Finalité scientifique , thérapeutique Si mineur : consentement deux parents 5° Le problème : la définition de la mort : Eeg /médecins constatant mort et effectuant le prélèvement sont différents/ rémunération à l’acte interdit/autorisation préalable (décret) Module 1 Oct 2005

5 cas particuliers de l’éthique Le corps vieillissant et malade Le corps comateux Le corps « cellulaire » : En France aucune utilisation de clonage embryonnaire Le corps mort : le respect du cadavre Module 1 Oct 2005

6 Conclusions Éthique et déontologie Exercice professionnel Le code de Déontologie professionnelle Exercice professionnel Éthique de l ’exercice médical Éthique de la recherche médicale Module 1 Oct 2005

La mise en examen du médecin Module 1 Oct 2005

Il faut que le médecin commette une infraction Contravention (rares) Délits (fréquents) Crimes Module 1 Oct 2005

La mise en examen C’est du pénal Mais il peut y avoir une responsabilité civile secondaire … Module 1 Oct 2005

La mise en examen Le code de procédure pénale La garde à vue ( rare) Module 1 Oct 2005

LE SECRET MÉDICAL L ’article 226-13 CP Un seul article du CP à connaître L ’article 226-13 CP « La révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire est punie d’un an d’emprisonnement et de 15000€ d’amende » Module 1 Oct 2005

Les faux certificats Ils sont réalisés assez fréquemment … C’est aussi un délit … Module 1 Oct 2005

Les coups et blessures involontaires Au pénal il n’y a pas de perte de chance La faute doit être caractérisée Rôle de l’expert judiciaire … Module 1 Oct 2005

Les coups et blessures volontaires Rares…dans l’exercice de la médecine Attention à l’exercice professionnel : Coups et blessures entre médecins… Coups et blessures patients médecins … Module 1 Oct 2005

La non assistance à personne en péril Assez fréquent Toujours se déplacer … Module 1 Oct 2005

La mise en danger d’autrui Nouvelle qualification pénale Non observation des règlements Module 1 Oct 2005

Les crimes Cas de l’euthanasie Cas des attentats aux mœurs … Module 1 Oct 2005

exemples Médecin qui ne répond pas à un appel ; le malade décède ; le médecin est condamné pour absence de déplacement même s’il est prouvé que sa spécialité ne lui aurait pas permis de porter un réel secours … Module 1 Oct 2005

Gérer la mise en examen Rôle de l’avocat Respect de la procédure La condamnation civile éventuelle Et la condamnation éventuelle du Conseil de l’Ordre … Module 1 Oct 2005

exemples Médecin condamné pour avoir donner une certificat (concernant l’état de santé du mari) à l’épouse dans le cadre d’une procédure de divorce… Module 1 Oct 2005

… c’est pas les assises Pas de panique ! Un procès en responsabilité professionnelle … c’est pas les assises Module 1 Oct 2005

Module 1 Oct 2005

Dans les affaires de responsabilité médicale l’avocat est indispensable … Module 1 Oct 2005

L’avocat ne doit pas en faire trop… Module 1 Oct 2005

confiance et sérénité garder ... Conclusions Ce n’est pas une fatalité … C’est une nouvelle attitude … Il faut savoir la gérer … confiance et sérénité garder ... Module 1 Oct 2005

merci de votre attention ! Module 1 Oct 2005