Le PMSI en pratique

Contexte Maîtrise des dépenses de Santé Avant 1983, financement des hôpitaux selon le prix de journée Budget à posteriori Mise en place du budget global en 1983 Budget à priori modulation du budget global en fonction du taux directeur pérennisation des inégalités Réforme hospitalière : loi du 31 Juillet 91 Les etablissements procèdent à l'analyse de leur activité. « Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils mettent en oeuvre des systèmes d'information qui tiennent compte des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins »

Historique du PMSI Lancé en 1982 , « Projet de Médicalisation des Systèmes d’Information » objectif : définir l’activité d ’un établissement afin de moduler l’allocation budgétaire. Installation progressive réaffirmation de son intérêt dans l’ordonnance Juppé de 1996 Inspiré du modèle américain : DRG’s (Fetter) construite empiriquement à partir d’un échantillon d’établissements classification des séjours hospitaliers selon une logique médico-économique. 500 classes ayant une cohérence clinique et un niveau de mobilisation de ressources identiques

Champ d’application : l’hôpital Court séjour Médecine Chirurgie Obstétrique MCO Secteur privé depuis 1997 Moyen séjour depuis 1998 Soins de Suite et de Réadaptation SSR A venir Long séjour Psychiatrie

Objectifs du PMSI Mesurer l’activité hospitalière Mesurer le coût de cette activité

Création des DIM : 1989 Rôle du DIM : Participe à la conception et au développement du système d'information médicale. Aide les services médicaux à produire et transmettre les résumés de sortie. Coordonne la formation de l'ensemble des personnels concernés. Suit la production des résumés de sortie et procède à la classification en G.H.M. pour l'ensemble de l'établissement. Analyse l'information médicale et expertise les conclusions tirées. Assiste les médecins dans leur réflexion par l'accès aux bases de données qu'il constitue. Assure si possible une gestion et une conservation centralisée des dossiers médicaux. Veille à la confidentialité des données nominatives.

Modalité de production: (court séjour) Le RSS : Résumé Standardisé de Sortie chaque séjour hospitalier donne lieu à un RSS constitué d ’informations administratives : âge , durée de séjour.. médicales : diagnostic principal, diagnostics associés, actes, comorbidités. LE RUM : Résumé d’Unité Médicale Versions successives de plus en plus précises Actuellement version 6 , le RUM 2000 Codage de l’information : Nomenclatures Diagnostics : CIM version 10 Actes médicaux : Catalogue Des Actes Médicaux CDAM LA CCAM puis la CCAPS remplace CDAM et la NGAP

Modalité de production (2) Unité de base : le RUM (Résumé d’Unité Médicale)

Actes médicaux Chauqe acte est valorisé selon un indice Indice de Coût Relatif : ICR, il rend compte du degré de mobilisation de ressources IAM : Indice d ’Activité Médicale effectif et qualification du personnel médical évaluation de la durée standard d'intervention IAS : Indice d’Activité Soignante temps cumulé de présence des soignants ICRM : Indice de Consommation de Ressources Matérielles consommables: non pris en compte calcul ICR global

Recueil de l’information 2 modes d’organisation: Codage centralisé : codage des données par des personnes formées au codage Codage décentralisé : codage au niveau des unités de soins par les médecins. Problème de codage exhaustivité qualité et fiabilité Prudence d ’utilisation

PMSI : GHM et CMD Séjours hospitaliers M.C.O. Groupe Homogène de Malades = G.H.M. Informations contenues dans les R.U.M. et agrégées en R.S.S. permettent de classer les séjours en Groupes Homogènes de Malades Classement des séjours exhaustif et exclusif. On pourrait parler de « Groupe Homogènes de Séjours » Catégorie Majeure de Diagnostics = C.M.D. Les G.H.M. sont regroupés par champ de pathologies (neurologie, cardiologie...). Ces champs de pathologie sont appelés C.M.D.

Circuit du PMSI établissement RUM 1 RUM 2 RUM 3 DIM RSS CMD x CMD y Service 3 Service 3 Service 3 RUM 1 RUM 2 RUM 3 DIM RSS CMD x CMD y CM z GHM x GHM y GHM z

Exemple de classement

Procédures de groupage RSS Séances RSS Ambulatoire CM24 Avec séance ou < 1 jour Date d ’entrée = Date de sortie Parcours de l ’algorithme de groupage DA ou DP avec VIH RSS Séances RSS CM25 Infections VIH DA ou DP trauma de sites différents RSS Séances RSS CM26 Traumas multiples graves Actes de transplantation RSS Séances RSS CM27 Greffes Codage des séjours Procédures de groupage Diagnostic principal spécifique d ’une Catégorie Majeure de Diagnostic RSS Séances RSS CMD 01 23 Neuro Pneumo Digestif … Locomoteur ...

Transmission et contrôle des données Tous les 6 mois envoi des données aux tutelles (DRASS) sous forme de RSA (Résumé de Sortie Anonymisé) : suppression des données identification patient et unité médicale. Contrôle Qualité : contrôle interne : Tirage au sort de 100 dossiers (Genrsa) contrôle externe : 20 dossiers sur les 100 précédents par les médecins des tutelles. Retour d’information des tutelles : (MAHOS) Etat par établissement (Nbre de RSA, Nbre de point ISA…)

Méthodologie du point ISA, l’Echelle Nationale de Coûts ISA : Indice Synthétique d’Activité L ’Echelle Nationale de Coût : base de référence des coûts par GHM. Constituée d ’un échantillon d ’établissements volontaires GHM ... ...Points ISA Base nationale 800 000 séjours en 1998 CHU ,CHR, PSPH GHM ... ...Points ISA GHM ... ...Points ISA GHM ... ...Points ISA GHM 540 1000 ISA GHM ... ...Points ISA GHM ... ...Points ISA GHM ... ...Points ISA GHM ... ...Points ISA GHM 540 : Accouchement par voie basse normal

Décomposition du coût d ’un séjour Coût médical dépenses directement affectées au patient (actes , médicaments, prothèses, produits..) dépenses des services cliniques d ’hébergement dépenses des services médico-techniques d’actes pour le malade Coût logistique coût journalier identique pour tous les GHM Coût de structure

Calcul du coût d’un séjour ACTES DE RADIOLOGIE valorisés selon le coût unitaire de l’ICR  FRAIS DE STRUCTURE Frais financier Amortissements maintenance ACTES DE LABORATOIRES valorisés selon le coût unitaire de la cotation NGAP ACTES DE CHIRURGIE valorisés selon le coût unitaire ICR  VENTILATION A LA JOURNEE FRAIS DE LOGISTIQUE Restauration Blanchisserie Autres ACTES D’ ANESTHESIE valorisés selon le coût unitaire ICR  COÛT DU SÉJOUR (DU GHM) SEJOUR EN REANIMATION valorisés selon le coût unitaire de l’ICR  et la durée de séjour SECTIONS D’ANALYSES des services Personnel Consommables Amortissement matériel médical ACTES EXTERIEURS (dépenses) PRODUITS ET MÉDICAMENTS (quantité ou dépenses) Lié au patient Lié au fonctionnement de l’hôpital ou non affectable au patient

Utilisation au niveau régional Transmission de tous les RSA et GHM à la DRASS Transmission budget MCO des établissements + Consultations Valeur du point régional V-ISA= Masse budget MCO Région Total ISA Région Exemple 10 Milliards de F = 12,5 F /point 800 Millions de Points

Les utilisations du PMSI Utilisation externe : aide à l ’allocation budgétaire utilisations « diverses » : comme outil qualitatif : enquête Science et Avenir comme outil de planification comme outil épidémiologique ... utilisations internes : analyse des postes de dépenses d ’un établissement analyses des coûts par service analyses des points ISA par services

Vers la tarification à la pathologie Principe : remboursement forfaitaire a posteriori en fonction d’un motif d’hospitalisation. Problèmes à régler : comparaisons des coûts publics et privés paiement à l’acte ? harmonisation du financement des établissements fongibilité des enveloppes Evolution des pratiques : ex : réduire le nombre d’actes pour une pathologie donnée (non prise en compte de la qualité des soins). Loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant sur la CMU prévoit que le gouvernement « pourra expérimenter, à compter du 01/01/2000 et pour une période n ’excédant pas 5 ans, le système de financement à la pathologie dans le secteur privé et public ».

Conclusion Le PMSI : outil quantitatif destiné en priorité à l’allocation budgétaire le PMSI n’est pas un outil universel couplage à envisager avec des outils qualitatifs (ANAES) base de dialogue intéressante entre les tutelles et les établissements et entre médecins et administratifs