Examen clinique d’un patient vertigineux Catherine Calais Service O.R.L CHU Nantes

Vertiges - Définition: Toute sensation erronée de déplacement de l’environnement ou du corps Ne pas limiter le vertige à une sensation rotatoire Distinguer : - vertige périphérique le plus fréquent, en rapport avec une atteinte de l’oreille interne et ou du nerf vestibulaire - vertige central en rapport avec une atteinte nucléaire et ou des voies vestibulaires centrales : éliminer une urgence neuro-chirurgicale +++

Pourquoi un vertige ? Conflit sensoriel entre les acteurs du système vestibulaire

Vertiges Eliminer ce qui n’est pas un vertige Syncope ou lipothymie Trouble de la marche Cinétose Acrophobie, agoraphobie

Vertiges Importance de l’interrogatoire Patient examiné le plus souvent en dehors de la crise L’examen vestibulaire est souvent normal entre les crises de vertige

Vertiges - Interrogatoire Antécédents et contexte de survenue Crises précédentes Traumatisme Traitements ototoxiques Otorrhée et otite chronique Chirurgie otologique

Vertiges Vertiges précédés ou non d’une aura : instabilité, acouphènes , hypoacousie Type du vertige : - rotatoire horaire , antihoraire , du sujet par rapport aux objets ou inversement - tangage , instabilité , ébriété - oscillopsie

Vertiges Apparition spontanée ou déclenchée par : - Changements de position de la tête , debout , assis , en décubitus - Effort , mouchage , éternuement , hyperpression sur tragus - Exposition aux bruits - Activités sportives : ski , jogging

Vertiges - Durée : en secondes, minutes, heures, jours en permanence Invalidité : nécessite ou non un appui debout, assis ou un alitement

Vertiges Signes associés : - Hypoacousie uni ou bilatérale vertige de Lermoyez - Acouphènes uni ou bilatéraux - Plénitude auriculaire uni ou bilatérale - Otalgie , Otorrhée - Hyperacousie douloureuse - Céphalée

Vertiges Signes associés : - signes neurologiques : troubles sensitifs, moteurs, de déglutition , de phonation … - signes ophtalmologiques : diplopie, altération du champ visuel …

Vertiges Enveloppe évolutive

Vertiges Enveloppe évolutive

Vertiges Enveloppe évolutive

Vertiges - Examen clinique Otoscopie Acoumétrie Examen neurologique Examen vestibulaire Recherche d’un nystagmus spontané Epreuves des index, de Romberg, tests de Fukuda, de marche aveugle Manœuvre de Dix et Hallpike Manœuvre du canal latéral

Examen otoscopique

Otoscopie . Exostoses du CAE ou oreille du surfeur otomycose

Otoscopie otites et séquelles d’otites

Cholestéatome

Acoumétrie Examen non spécialisé examen à la montre examen à la voix chuchotée ou haute Acoumétrie épreuve de Weber épreuve de Bing épreuve de Rinne

Vertiges - Nystagmus Spontané Provoqué Manœuvre de Dix et Hallpike « head shaking test» Intérêt de la vidéonystagmoscopie

Vertiges Le nystagmus est constitué d’une succession de mouvements oculaires : - une phase lente d’origine labyrinthique - une phase rapide = saccade sous contrôle de la formation réticulée

Vertiges Recherche d’un nystagmus spontané : sujet assis, immobile, tête droite, sans fixation, dans 9 positions du regard Type du nystagmus : . le plus souvent horizonto-rotatoire binoculaire . horizontal . rotatoire . vertical supérieur , inférieur = origine centrale . nystagmus dissociés entre les 2 yeux = origine centrale

Vertiges Sens du nystagmus = sens de la secousse rapide à droite, à gauche, supérieur, inférieur Vérifier si le sens du nystagmus est le même dans les différentes positions du regard Si variations = origine centrale

Vertiges Degré du nystagmus : Degré 1 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit Degré 2 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit et le regard direct Degré 3 = Nystagmus droit dans le regard latéral droit, regard direct, et gauche

Vertiges Influence de la fixation : Nystagmus spontané ( sans fixation ) diminué par la fixation = origine périphérique Nystagmus spontané ( sans fixation ) inchangé ou augmenté par la fixation = origine centrale

Vertiges - Gaze nystagmus = nystagmus de fixation du regard excentré droit dans le regard latéral droit gauche dans le regard latéral gauche = atteinte centrale

Vertiges Manœuvre de Dix et Hallpike

Vertiges Vertige paroxystique bénin de position: VPPB

Vertiges - Manœuvre du canal latéral : Sujet en décubitus dorsal réaliser une rotation cervicale droite et gauche apparition d’un nystagmus horizontal géotropique de 2 à 3 minutes + vertige

Vertiges Nystagmus provoqué - Signe de la fistule - Phénomène de Tullio

Vertiges Manœuvre des index Epreuve de Romberg Test de Fukuda Test de marche aveugle

Vertiges Examen neurologique : Examen des nerfs craniens Motricité Sensibilité

Vertiges Au total : - syndrome vestibulaire complet et harmonieux destructif ou irritatif = périphérique - syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux = central

Vertiges Les explorations fonctionnelles Audiométrie Tympanométrie avec étude du réflexe stapédien Potentiels évoqués auditifs Vidéonystagmographie Equitest et autres plateformes de posturographie Potentiels évoqués sacculocoliques Imagerie: TDM et IRM

Audiométrie tonale vocale surdité de transmission surdité de perception surdité mixte vocale seuil d’intelligibilité maximum d’intelligibilité

Audiométrie Surdité de perception Surdité de perception Surdité de transmission

Tympanométrie

Potentiels évoqués auditifs .

Potentiels évoqués auditifs A: Réponse de type endo-cochléaire B: Réponse de type rétro-cochléaire B A

Vidéonystagmographie .

Vidéonystagmographie Epreuve rotatoire

Vidéonystagmographie Epreuve calorique

Verticale subjective Détermination de la verticale subjective: le seul test clinique de la fonction otolithique

Potentiels évoqués vestibulaires myogènes Potentiels évoqués sacculocoliques SCM G SCM D Stim OG Stim OD

Equitest Equitest et autres plateformes de posturographie

Imagerie TOMODENSITOMETRIE IRM

vertiges Signes neurologiques ou signes vestibulaireS de type central oui Bilan neurologique vertiges non Interrogatoire Examen clinique Examen otoscopique Contexte traumatique, pathologie de l’oreille moyenne, anomalie otoscopique oui Bilan ORL non Signes cochléaires: surdité, acouphènes, plénitude d’oreille oui Examen cochléo-vestibulaire Atteinte rétro-cochléaire Atteinte endo-cochléaire non VPPB Neuronite Vertiges récurrents Vertige inclassable IRM Maladie de Menière Examen cochléo-vestibulaire

Vertiges Tout vertige positionnel n’est pas un VPPB

Cas clinique Mr Thierry C... 40 ans

Histoire clinique Vertiges positionnels à type de tangage de quelques secondes , depuis 2 à 3mois Une crise de vertige il y a 1 mois d’apparition brutale, au lever , à type de grand tangage ayant duré 36 heures suivie d’une aggravation des vertiges positionnels plus fréquents ( 2 à 3 fois par jour ) Absence de signes cochléaires

Examen vestibulaire clinique Sous vidéonystagmographie : absence de nystagmus spontané Test de Romberg : normal Test des index : déviation droite de 30° Test de Fukuda et marche aveugle : déviation droite de 30° Manœuvre de Hallpike négative à droite et à gauche Examen neurologique normal

Examens complémentaires Audiométrie : normale droite et gauche Potentiels évoqués auditifs : normaux Vidéonystagmographie : - Saccades oculaires hypométriques - Poursuite oculaire lente normale - Epreuves caloriques vestibulaires normales

Vidéonystagmographie Saccades oculaires

2ème examen vestibulaire clinique Lors du passage de la position assise au décubitus dorsal, apparition d’un nystagmus vertical inférieur de quelques secondes et d’un grand vertige rotatoire

IRM avec Gadolinium Hémangioblastome kystique de l’hémisphère cérébelleux gauche ( 40x45x35 mm) Effet de masse sur le 4ème ventricule