Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE

Types de chirurgie Pontage aorto-coronaire Chirurgie valvulaire Chirurgie de CIA, CIV Correction de cardiopathie complexe Greffe cardiaque Pathologie aortique (hématome, dissection) Bilan pré-opératoire et préparation pour tous

I/ RAPPEL PATHOLOGIE - PHARMACOLOGIE

a) Pathologies

PAC Pontage Aortocoronarien Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit : l’artère mammaire interne (branche de l’artère sous clavière, implantation de sa terminaison) . Artère peu sujette à l’athérome. l’artère gastro-épiploique (implantation de la terminaison) qu’on implante après la sténose pour oxygéner le myocarde une veine saphène (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ans

Prothèse valvulaire : on enlève la valve pour remettre une valve artificielle a) Valve mécanique : matériau « carbone » Indications : sujet jeune < 65-70 ans Avantage : inusable Inconvénients : AVK à vie Risque hémorragique risque de thrombose de valve E. I. b) Valve biologique indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la valve) Avantages : - antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie - moins de risque hémorragique Inconvénients: -usure de la valve biologique dans les 10-15 ans -EI

Plastie mitrale Il s’agit de réparer la valve mitrale. on ajoute un anneau qui entoure la valve. Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque d’endocardite

Anévrisme aortique dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique Thoracique : - aorte ascendante - crosse aorte - aorte descendante Abdominale : voir rapport aux artères rénales Les risques dépendent de la taille de l’aorte : - rupture aortique - dissection aortique - thrombus

CIA communication inter-auriculaire Orifice entre l’OG et l’OD. Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG (CIA ancienne) : cyanose. Diagnostic : - souffle à l’auscultation - diagnostique souvent dans l’enfance - ETT / ETO Fermeture à faire quand CIA qui shunte : Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie : hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA) Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation

ECMO extra-corporeal membrane oxygenation Mini CEC Indications : - insuffisance cardiaque sévère - choc cardiogénique - arrêt cardiorespiratoire Peut s’implanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale. → Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur

EPIDEMIOLOGIE PAC = 40 % des interventions Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions Le reste = 20 %

b) Pharmacologie

LES ANTICOAGULANTS ANTIVITAMINES K Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine. Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) Surveillance biologique : Dosage INR (international Normalized Ratio) T. P. : Taux de Prothrombine Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena

HEPARINE Anticoagulant d’action immédiate par la neutralisation de la thrombine Surveillance biologique : TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les jours +/-Héparinémie Plaquettes 2 fois/semaine Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points d’injection. Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)

HBPM HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Formes utilisables : sous cutanée Surveillance biologique - numération des plaquettes 2 fois/sem - activité anti Xa

ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES Diminuent l’activation et l’agrégation des plaquettes au niveau artériel ex : Kardégic, Aspégic, Plavix Surveillance biologique : - numération formule sanguine

DIURETIQUES DE L’ANSE Action salidiurétique, entrainant l’élimination de sodium, potassium, chlore. ex : Lasilix, Burinex. D’où une baisse de volémie Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie Surveillance clinique : diurèse, poids

ANTI ARYTHMIQUES Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque : - Amiodarone (Cordarone)

ANTI-HYPERTENSEURS Inhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan Antagoniste du Calcium : Amlor

PROTECTEURS GASTRIQUES Inhibiteurs de la pompe à protons. ex : Mopral, Inipomp, Inexium Propriété : anti-ulcéreux

STATINES Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL. Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l Surveillance biologique : - bilan hépatique - bilan lipidique

ANTALGIQUES Traitements symptomatiques des affections douloureuses. ex : *Paracétamol = Efferalgan *Paracétamol codéiné : -Paracétamol = antalgique -Phosphate de codéine = antalgique central

ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Ex : Acupan - pas de dépression respiratoire - pas de dépendance - pas de ralentissement du transit intestinal

ANALGESIQUES CENTRAUX Action sur le système nerveux central. Indiqués dans les cas de douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques. ex : Morphine Utilisation pompe à Morphine Actiskenan, Moscontin comprimé. Effets indésirables - nausées, vomissements, constipation - confusion - rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate - dépression respiratoire - dépendance physique et psychique

II/ ADMISSION DU PATIENT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

A) Admission

ROLE PROPRE ROLE SUR PRESCRIPTION - entretien d’accueil - information patient : livret d’accueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant traitement par un médicament dérivés du sang. - lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée) - information médicale par l’anesthésiste - questionnaire de sortie - vérification du dossier médical ROLE SUR PRESCRIPTION - relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentaires - Normacol - repos au lit ?

B) Bilan pré-CEC

- Coronarographie +/- Cathétérisme D Echographie cardiaque ECG Examens Prévu le : (date) Fait : (cocher) - Coronarographie +/- Cathétérisme D Echographie cardiaque ECG - Bilan de coagulation (TP,INR,TCA) - Ionogramme sanguin complet - NFS + Plaquettes - TSH - HBA1c - Groupe I et II (carte informatisée ou validée EFS) avec phénotype complet - Agglutinines irrégulières de moins de 21 jours - enzymes « profil cardiaque » (troponine, ASAT, ALAT, CPK) - CRP -Ferritinémie, Albuminémie (facultatif) - Sérologies hépatite B, hépatite C, VIH (accord patient pour le VIH) - Orthopantomogramme - Consultation stomatologie (obligatoire si intervention valvulaire) - Consultation gynécologique (frottis+prélèvements bactério + parasitologie) : uniquement si intervention valvulaire et si antécédents d’infection gynécologique -Saturation en Oxygène - EFR, gaz du sang (uniquement sur prescription) - Échographie-doppler des TSA - Échographie-doppler aortique et AMI - Examen doppler des artères des membres supérieurs avec épreuve dynamique (test d'Allen) - Échographie-doppler des veines jugulaires internes, avec cartographie - Repérage saphène (si varices ou éveinage) - Prélèvements de nez (bactério) datant de moins de 3 semaines - ECBU - Labstix -Radiographie pulmonaire F + P < 3 semaines

Bilan cardiologique pré-opératoire TA, fréquence cardiaque, examen clinique Coronarographie +/- KT droit Echographie cardiaque ETT/ETO: FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie ECG

Bilan infectieux pré-CEC Orthopantomogramme-Cs stomato (obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer infectieux dentaire Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR ECBU: infection urinaire Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd d’infection Radiographie thoracique <3 semaines

Bilan pulmonaire Radiographie pulmonaire face+ profil Saturation O2 air ambiant EFR-GDS selon la demande de l’anesthésiste

Bilan vasculaire Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires: sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglante +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène

Bilan biologique pré-CEC NFS, plaquettes, TP, INR, TCA Groupe sanguin, rhésus (carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC TSH, HbA1c Ferritinémie, albuminémie + CRP, bactério nez, ECBU

Si résultat pathologique : Voir médecin Maintien ou non de la chirurgie selon le degré d’urgence et selon l’anomalie constatée

Si staphylocoque + nez  Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 applications par jour pendant 5 jours) ·      Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)  Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement) Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire  

III/ SOINS PRE OPERATOIRES

Préparation cutanée Vérification du dossier, la veille Jour du bloc : - prémédication, vérification du patient

Préparation avant une chirurgie cardiaque

Remise à jour des traitements ARRET : IEC, ARA II Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) AVK Plavix Prémédication sédative (anesthésiste)

Préparation locale J-2 J-2 Préparation 1: ·                  Lavement Normacol en l’absence de contre-indication médicale ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/jour

Préparation locale J-1 J0 J-1 Préparation 2: ·                    Rasage (tondeuse électrique uniquement) ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL   J0 Préparation 3: ·                    Douche Bétadine scrub

Parcours du patient opéré Entrée dans le service 48h avant l’opération Retour de bloc en Réa 9 Retour au 9ème B à J1: oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM Déséquipement à partir de J2 Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo J10 pour RVM

TRANSITION Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.

IV/ SOINS AU RETOUR DE REANIMATION

Installation du patient et transmission - chambre préparée à l’avance - brancher scope + centralisation - brancher l’O2 - pousses seringues électriques + PCA Morphine - vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange) - vérifier SAD - bandes Biflex en l’absence de contre indication (CI: AOMI) - vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centrales

- compte rendu de réanimation - fiche de prescription médicamenteuse 2) Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaque vérifier le dossier - compte rendu de réanimation - fiche de prescription médicamenteuse - dossier transfusionnel - récupérer les examens biologiques et radiologiques du jour Planification des examens biologiques du lendemain Entrer le patient sur informatique : - régime en fonction de l’intervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté : ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.

V/ RISQUES ET SURVEILLANCE

Surveillance dans les premières 24 h : surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de l’état du patient : - fréquence cardiaque - TA - SaO2 - diurèse SAD - état de conscience - douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA (échelle visuelle analogique), réglette - état des pansements : médiane, saphène, scarpa, carotide. - drains, PCA, pousses seringues, pacemaker externe, voies veineuses, HGT → Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec le kiné.

Risques hémorragiques b) Risques post-opératoires Risques hémorragiques - saignement des drains : quantification horaire, SaO2, TA - épanchement pleural : radiopulmonaire, SaO2, TA - épanchement péricardique : ETT, NF, TA, SaO2, pouls, bilan coagulation - tamponnade : urgence ++ reprise au bloc pour drainage péricardique et mise en place d’un drain péricardique

Risques de thrombose - thrombose de valve : ETT, ETO, état de choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, anurie, désaturation brutale, chute de TA. Action reprise au bloc pour réintervention. - thrombose de pontage : douleurs thoraciques avec modification électriques à l’ECG → coronarographie en urgence. - thrombose T.V.P. : repos au lit, Héparine, bas de contention.

Risques infectieux - Cicatrices : réfection pansement tous les 2 jours si cicatrice propre. Recherche de signe d’inflammation, d’écoulement, de fièvre → avertir le chirurgien. - VVC : réfection pansement tous les deux jours, ablation VVC rapidement et pose VV périphérique. - SAD : ablation le lendemain sauf si antécédents prostatisme ( mise en place d’un traitement de l’adénome de la prostate pendant 48h puis ablation SAD. Ex : Xatral.) - Drains : ablation des drains rapidement si peu productif. - Médiastinites : les médiastinites sont des complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque: > action de surveillance: état de la cicatrice, CRP, leucocytes, températures, TDM thoracique > reprise chirurgicale et antibiothérapie

Risque d’ulcère de stress - Mise en place d’un traitement préventif par des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la pompe à protons : Inipomp. Risque d’altération de l’intégrité de la peau - prévention par lever précoce, mobilisation. Risque de déficit hydro électrique ou nutritionnel - à jeûn jusqu’à la reprise du transit en cas de pontage avec prélèvement de l’artère gastro-épiploique, réalimentation rapide pour les autres interventions.

Risque de constipation - aggravé par l’administration de Morphine et l’alitement. Action : * lever précoce * prescription de laxatif : Forlax +/- Normacol

Risque de troubles du rythme - fibrillation auriculaire : surveillance scope, ECG, kaliémie. Action : mise en place d’un traitement par anti arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien supportée. Correction d’une hypokaliémie, mise en place anticoagulant - bradycardie si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en route du pacemaker externe à une fréquence >70/min. surveillance scope, ECG. - TV ESV

Risque de trouble du comportement - agitation, confusion, détérioration dans le temps et l’espace. Action : * arrêt de la Morphine * déséquipement rapide * utilisation de médicaments sédatifs

Risque d’encombrement bronchique - toux, dyspnée, désaturation Action : * lever précoce * kiné respiratoire * aérosol * mise en place d’un corset pour maintenir le sternum en place * sirop anti-tussif si toux séche

1 / PAC 2 / Valves 3 / dissection aortique c) Examens complémentaires liés aux types d’intervention 1 / PAC Doppler mammaire environ J5: protocole local ETT, ECG Radiographie pulmonaire Une épreuve d’effort sera réalisée en rééducation pour éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance à l’effort 2 / Valves ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire Bilan d’hémolyse J5 3 / dissection aortique TDM thoracique ETT, ECG, Radiographie pulmonaire

VI / SORTIE ET DEVENIR DU PATIENT

→ Le patient est hospitalisé pendant environ 7 jours, un bilan de sortie est réalisé. Le bilan comprend : - iono complet + CRP - transaminases + enzymes cardiaques - bilan coagulation: TP-INR, TCA - hémogramme - radiographie pulmonaire F + P - ECG - ETT +/- ETO - doppler mammaire (PAC) - TDM (dissection aortique)

→ La sortie se fait en centre de rééducation pendant environ 3 semaines Après une réadaptation à l’effort Une rééducation cardiaque et respiratoire Une épreuve d’effort Une information sur les notions d’hygiène de vie, de diététique, de suivi de traitement et de connaissance face à la maladie. Aide au sevrage tabagique (soutien, substitution nicotinique)

Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit et sera suivi d’une reprise de travail à temps plein ou partiel, un reclassement professionnel sera parfois à envisager. Le patient revoit le chirurgien 3 mois après l’intervention (pour contrôle de cicatrices) et est suivi par un cardiologue régulièrement à vie.