Les surveillances spécifiques en cours de la radiothérapie VERRY C. Service de Radiothérapie CHU de GRENOBLE

Toxicité Aigue: Tardive: Pendant la radiothérapie Tissu à renouvellement rapide (peau, muqueuse, moelle hématopoïétique) Réversible Tardive: Après délai de 3 mois Atteinte du tissu de soutient séquelles

Radiothérapie de la tête et cou Complication aigues Muqueuse: Radiomucite Cutané: Epithélite Glandes salivaires Infections buccales Sens gustatif

Radiomucite Complication la plus fréquente Douleur Conséquence nutritionnelle Dans 86% des cas motif de l’arrêt du traitement Conséquence sur le résultat du traitement

Radiomucite Destruction et de la mort des cellules dans le couche basale (stratum basale) Délai de latence 2 semaines correspond le temps de maturation de ces cellules Erythème avec des taches blanches ou jaunâtres Histopathologie: vasodilatation des vaisseaux dans la lamina propria et sous muqueuse avec une extravasation de fibrine dans le tissu interstitiel. Ulcération recouverte par une couche de fibrine en cas des doses plus élevés Les facteurs importants: la dose totale, dose par fraction, tabagisme, collagénoses, infection par VIH Guérison dans la majorité des cas en 2 ou 3 semaines après fin de radiothérapie

Classification de la Radiomucite

Prise en charge de la mucite Préventif: Bain de bouche avec bicarbonate de sodium 0,4% +/- fongicide Symptomatique: Solution anesthésiante (Xylocaine, Aspégic) Antifungique : fungizinone, triflucan, Lyrica Corticoide en cas d’une mucite sévère Antalgique systémique (Morphine en cas d’une douleur importante)

Epithélite aigue

Glandes salivaires La xérostomie: Conséquence la plus importante entrainant à une atrophie de la muqueuse, sensation de brulure, sens gustatif, caries dentaires, infections…. 10 à 12 semaines après le début de la radiothérapie Réduction de la flux salivaire à partir de 24 heures après première séance 50% de réduction après la première semaine Flux non mesurable après 6-8 semaine du traitement Salive plus visqueuse, pH basse, Na Cl Ca plus élevé, bicarbonate et IgA plus bas. Xérostomie persiste pendent plusieurs mois, parfois partiellement réversible.

Xerostomie Traitement: Hydratation suffisante Salive artificielle Soins locaux

Infections buccales Colonisation et infection essentiellement par Candida albicans (chez 17% des patients irradiés) Facteur le plus important: Réduction de flux salivaire Sous forme d’une pseudomembrane, érythémateuse ou chéilite angulaire Herpes simplex: lésions vésiculaires (herpès labial) aucune relation prouvée avec la radiothérapie (stress émotionnel,…)

Sens gustatif Hypogeusie, dysgeusie ou agausie Destruction directe des bourgeons du gout et/ou fibres nerveuses 20 à 30% de destruction après 20Gy Régénération dans un délai de 4 mois après la fin de radiothérapie Le rôle de la xérostomie

La prise en charge nutritionnelle Alimentation Entérale: par voie orale; complément nutritif par voie Sonde naso-gastrique Par voie gastrostomie Alimentation Parentérale: par voie chambre implantable

Radiothérapie de la tête et cou Complication tardives Trouble de la croissance et du développement Dents Affections parodontales Trismus Ostéonécrose

Trouble de la croissance et du développement Chez l’enfant moins de 5 ans et radiothérapie unilatérale Asymétrie des structures orofaciales, anomalie dentaire, trismus

Dents Au cours de développement: Adultes: Malformation coronaire Dysplasie de l’émail Microdontie Adultes: Effets indirects: secondaire aux altérations de la salive, - Prolifération des bactéries acidogènes, - Xérostomie et manque de auto nettoyage physiologique Effets Direct: - dégénération des prolongements des odontoblastes provoquant la perte du recouvrement amélaire

Carrie d’irradiation

Prise en charge bucco dentaire Gouttière Fluorée : application locale de longue durée d’un produit fluorée Gouttière plombée en cas d’une curiethérapie Mis en état dentaire avant de la radiothérapie

Affections parodontales Saignements gingivales et des ulcérations Risque d’infection liée à la réduction de la vascularisation, et à l’accumulation de plaque due à la xérostomie Ostéonécrose liée à la parodontite qui constitue une porte d’entrée aux infections pénétrant en direction de l’os irradié sous-jacent

Trismus Limitation de l’ouverture buccale Installation 3 à 6 mois après la radiothérapie Suite à une endartérite , réduction de la vascularisation, formation d’une cicatrice et fibrose de la musculature masticatrice La dose reçue par articulation temporo-mandibulaire et notamment les muscles ptérygoïdiens

Ostéoradionécrose En raison des lésions des vaisseaux (l’endartérite, l’hyalinisation et la thrombose et enfin fibrose vasculaire) Risque accru d’infection de l’os lésé en raison de l’absence des mécanismes de réparation L’importance des interventions chirurgicales et des extractions dentaires Incidence entre 0.8 et 22% La mandibule est plus touchée liée à l’absence de vaisseaux collatéraux

Ostéoradionécrose

Ostéoradionécrose et la fistulisation

Ostéoradionécrose

Prévention Soins dentaire régulière Interdiction des injections intra gingivales des produits anesthésiants contenant des vasoconstricteurs Antibiothérapie préventive en cas des manipulations

Traitement de ostéoradionécrose Conservateur: débridement et irrigation par une solution stérile Oxygène hyperbare Résection avec ou sans reconstruction

Oxygène hyperbare - Effet bactériostatique et bactéricide - Prolifération des macrophages et phagocytose - Prolifération des fibroblastes et de la production de collagène - Prolifération des cellules endothéliales et angiogénèse

Oxygène hyperbare

Radiothérapie du Sein Effets secondaires Aigue: Epithélite l’importance des soins locaux Application locale des produits hydratants Chronique: fibrose et télangiectasie Lymphoedème liée à l’irradiation de la région axillaire

Radiothérapie Thoracique Effets secondaires Œsophage Aigue: Œsophagite Plus fréquente après deuxième semaine du traitement Dysphagie avec conséquence sur l’état nutritionnelle Rarement ulcération et perforation Chronique: sténose liée au fibrose

Radiothérapie thoracique Les soins Antalgique Traitement anti acide (IPP) Prise en charge nutritionnelle Dilatation an cas d’une sténose chronique

Radiothérapie Thoracique Effets secondaires Pulmonaire: Pneumonite Radique: Plutôt une complication tardive L’effet secondaire le plus important L’importance des techniques modernes de radiothérapie

Radiothérapie abdominale Effets secondaires Aigue: Nausée et vomissement Trouble de transit Cystite radique Rectite radique Chronique - Grêle radique:

Radiothérapie abdominale Les soins Hydratation Traitement symptomatique des troubles de transit ou nausée Anti inflammatoire systémique (en cas d’une cystite) ou locale (stéroïde intra-rectale en cas d’une rectite symptomatique) Prise en charge nutritionnelle

Radiothérapie cérébrale Aigue: Asthénie et somnolence Hypertension Intra Cérébrale (HIC) Epithélite du cuire chevelu Chronique: Perte de mémoire Trouble psychique

Radiothérapie cérébrale les soins HIC: symptomatologie Trouble de conscience léthargie Céphalée Nausée et vomissement Trouble de la vision Prise en charge: Corticothérapie Mannitol