Traitement des cancers coliques compliqués Arnaud Alves, Service de Chirurgie Viscérale et Digestive CHU de la côte de nacre, Caen.

Importance du problème Occlusion Perforation-Abcès Incidence 8-29% 2-12% Site 2/3 >angle gauche 2/3 tumeur 1/3 diastatique Stade T4 M1 1/3 50% 15-30% Résection curative 60-70% 50-80% Mortalité Morbidité 7-16% 53% 15-28% 48% Biondo S, et al. Am J Surg 2008; McArdle CS, et al. Br J Surg 2006.

Diminution significative de la survie ! Ho YH, et al. World J Surg 2010. Chin CC, et al. Int J Colorectal Dis 2010.

Cancer du côlon droit compliqué d’une perforation et/ou d’un abcès Colectomie droite sans rétablissement de continuité

Cancer du sigmoïde compliqué d’une perforation et d’un abcès Intervention de Hartmann

Cancer du côlon perforé Traitement radical Résection de la tumeur, de la perforation et toilette péritonéale Traitement conservateur Tumeur inextirpable ou carcinose généralisée Perforation in situ Colectomie droite Colectomie segmentaire gauche (Bouilly-Wolkman ou Hartmann) Perforation in situ Simple dérivation Perforation diastatique Colectomie subtotale Perforation diastatique Extériorisation

Stratégie thérapeutique devant un cancer du côlon en occlusion Situation simple Cancer du côlon droit ou transverse Colectomie droite élargie ± anastomose iléocolique Conditions locales Patient Simple stomie ou by-pass Si carcinose

Le vrai problème, en pratique ! Ansaloni L, et al. World J Emergency Surgery 2010.

Comment choisir ? La clinique Plateau technique Etat de choc Douleur ± défense de la FID Plateau technique Nuit / Week-end Chirurgien/ endoscopie Comment choisir ? Patient , Score AFC +++ Âge> 70 ans ATCD neurologiques Dénutrition Bilan d’extension MH synchrones (résécables, non résécables) Autres (pulmonaires, carcinose)

En théorie Colostomie première Colectomie première Toujours faisable Geste simple, durée rapide Voie élective Résection secondaire Mais Laparotomie Souffrance caecale ou lésion synchrone Plusieurs temps opératoires Risque de stomie définitive Résection segmentaire ou subtotale + anastomose ± protégée Une seule opération Voire deux Staging complet de la maladie (carcinose) Mais Intervention plus longue, plus lourde, plus complexe État général du patient

Le stent colorectal Pour Contre Evite une stomie Succès technique > 90% Succès clinique > 80% Faible morbidité Perforation < 4% Prépare à la chirurgie élective Coelioscopique ? En situation palliative Chimiothérapie Intervalle court Meilleure qualité de vie Versus la stomie Nécessite un plateau technique +++ Endoscopie/radiologie Pas pour toutes les tumeurs Si complication Tumeur perforée Les résultats carcinologiques à long-terme ? En situation palliative Migration : 12% Resténose : 7%

Que dit la littérature ?

Résection anastomose pour cancer du côlon en occlusion Côlon gauche versus côlon droit Auteurs Année Type d’étude Côlon gauche Côlon droit N° patients Mortalité Fistule Fielding 1979 P 22 14% 54 19% Philipps 1985 73 22% 18% 179 33% 10% Lee 2001 R 101 9% 7% 96 5% Hsu 2005 134 0% 2,2% 80 2,5% Mortalité comparable

Résection première versus résection différée Résultats de la littérature Auteurs étude N° patients Procédure Décès Morbidité Stomie définitive Fielding 1979 P 22 31 Résection ± anastomose Résection différée 14% 35% Phillips 1985 136 74 22% 20% Kronborg 1995 EPR 63 47 Hartmann Colostomie première 12% 13% 67% 53% 28% 6%* Meyer 2004 340 213 Résection 9% 7,5% 43% 100% Significativement plus de stomie définitive après hartmann !!!

Colectomie subtotale versus segmentaire Résultats de la littérature Auteurs / année Étude N° patients Décès Fistule Dms jours Abcès paroi Stomie définitive SCOTIA 1995 EPR STC : 47 SC : 44£ 13% 11% 8,5% 5% 12 11 4% 7% 15% 2%* Nyam 1996 P STC : 44 SC : 59 2% 0% 14 Torralba 1998 STC : 66 SC : 31£ 9% 3% 16% 16 23%* £: irrigation colique per-opératoire ; * : p<0,05

Irrigation colique versus décompression manuelle en cas de résection première Auteurs / année Étude N° patients Décès Fistule Dms jours Abcès paroi Nyam 1996 EPR Décompression Irrigation 27 32 0% 3% 14 Lim 2005 28 25 7% 4% 8% 10 9 16% 13% Pas de différence significative hors mis une durée opératoire plus longue en cas d’irrigation colique

Résection-anastomose (n=430) Résection –anastomose protégée (n=87) Pratiques chirurgicales en Allemagne Kube R, et al. EJSO 2010, Résection-anastomose (n=430) Résection –anastomose protégée (n=87) Hartmann (n=226) Valeur p BMI > 30 9,1% 9,2% 17,7% P<0,001 Comorbidités cardiaques 65,8% 54,7% 72,3% P=0,012 Stade IV 14,9% 16,1% 22,7% P=0,045 pT4 22,1% 27,9% P=0,008 Péritonite 6,3% 6,9% 12,8% P=0,014 Résection R0 84% 82,8% 72,6% P=0,003 Mortalité 7,9% 8% 7,1% Ns Morbidité 28,4% 25,3% 36,3% Réopération 11,2% 11,5% 8,8% Hartmann réservé aux cas les plus graves !!!!

Influence du chirurgien P<0,001 Influence du chirurgien ↑ Taux de résection –anastomose ↓ Morbi-mortalité Zorcolo L, et al. Dis Colon Rectum 2003.

En résumé Chirurgie en urgence devant un cancer du côlon gauche en occlusion Mortalité après résection première : 0-22% Mortalité après résection différée : 13-35% Mais plus de morbidité cumulée Risque de stomie définitive 33 à 50% après Hartmann En cas de résection première Pas de différence irrigation versus décompression En terme d’EBM Très faible niveau de preuve !!!

Le stent colorectal en situation curative

En résumé , il faut d’autres études pour conclure ! Stent + Chirurgie (n=97) Chirurgie (n=100) Valeur P Succès clinique 52,5% 99% P<0,00001 Stomie Mais définitive 45,3% 46,7% 62% 51,8% P=0,02 Ns Anastomose colorectale 64,9% 55% P=0,003 Mortalité à 30 jours 8,2% 9% Morbidité globale 48,5% 51% Fistule anastomotique 3,7% Abcès intra-abdominal 5,1% 4,9% Abcès de paroi 10% Infections pulmonaires 6,1% 6% Infections urinaires 4% 10,2%

Première étude à démontrer un effet délétère sur la survie du stent en cas d’occlusion cancer colique gauche chez des patients résécables !!!

Intérêt du stent en situation palliative ! Pas de différence significative en terme de survie dans les stades palliatifs !!!

Quel traitement ? La colostomie première CST Le stent colorectal En situation palliative ! La colostomie première Recommandée par la conférence de consensus de 1998 Toujours faisable ! Quel traitement ? CST Si souffrance caecale La résection première: l’idéal Chirurgien, Horaires, Patient ! Avec anastomose protégée Décompression ou irrigation Hartmann En dernier recours