La tuberculose François Blanc-Jouvan service des maladies respiratoires conseil général de l’Isère

Maladie liée à la multiplication du germe de la tuberculose dans l’organisme Mycobactéries  tuberculosis  hominis: BK (Koch)  africanum  bovis  BCG bacille non pathogène mais immunogène  autres mycobactéries  avium adénite cervicales, infections pulm, HIV+  kansasii adénite cervicales, HIV+  xenopi atteinte pulmonaire ~ tuberculose  fortuitum saprophyte

épidémiologie 1/3 population mondiale infectée par le BK 1ère maladie infectieuse en morbidité et en mortalité aggravation si statut VIH +   maladie plus fréquente si conditions sociales et économiques défavorables car  de la transmission   du nombre de malades   de la transmission etc.…  diminution d’incidence dans les pays riches depuis 100 ans, indépendamment des progrès de la médecine (sauf périodes de guerre)

physiopathologie contamination inter humaine par voie aérienne - à partir d’une lésion pulmonaire - jusque dans l’arbre aérien d’un autre individu quelques cas rares de contamination par bacilles d’autres espèces (bovis) des BK atteignent l’alvéole  drainés vers le ganglion lymphatique / macrophages alvéolaires,  libération d’antigène,  recrutement de lymphocytes spécifiques qui migrent dans tout l’organisme

physiopathologie au niveau du foyer initial : réaction inflammatoire très riche en cellules nécrose caséeuse, réaction épithélio-gigantocellulaire, couronne lymphocytaire le granulome tuberculeux  qui contrôle dans la majorité des cas l’infection. Sinon nécrose, multiplication des BK, dissémination vers d’autres personnes, dans l’organisme par le sang ou la lymphe.

La Maladie + souvent : symptômes qui s’installent progressivement sur plusieurs semaines toux sèche au moins au début asthénie amaigrissement fièvre ou état subfébril sueurs surtout nocturnes + rarement : tableau clinique classique: hémoptysie, épanchement pleural, infection broncho-pulmonaire aiguë ou subaiguë, syndrome pseudo grippal, bronchites à répétition

La Maladie dépistage = la radio infiltrats, ± cavernes segments apicaux et ou dorsaux des lobes supérieurs bilatéralité souvent

La Maladie Intra Dermo Réaction (IDR) à la tuberculine : injection intra dermique de 5 unités soit 0,1 ml de tuberculine (extrait antigénique purifié), qui va entraîner la réaction inflammatoire cellulaire en 3 jours. mesure de l’induration en millimètres une positivité signifie que le sujet est ou a été en contact avec le BK ou le BCG

L’infection tuberculeuse premier contact avec le BK (primo infect) souvent latente parfois des signes cliniques généralement guérison possibilité d’évolution vers la tuberculose maladie si les conditions sont favorables (enfant, immunodépression, …) radio : foyer pulmonaire parfois non visible associé à des adénopathies pédiculaires = complexe primaire si doute, meilleure visualisation en TDM

L’infection tuberculeuse IDR > 0 : souvent la seule anomalie (à faire avant vaccination) chez l’enfant : risque d’évolution vers la méningite tuberculeuse d’autant plus important que bas âge chez l’immunodéprimé: atteinte des lobes inférieurs pulmonaires, diffusion à d’autres organes, IDR < 0

bactériologie Mise en évidence du BK : preuve de l’infection les prélèvements : recherche de BK dans les sécrétions bronchiques : * crachats, 3 prélèvements (1/jour) * liquide gastrique avant digestion (le matin à jeun avant le lever) : tubage gastrique (3 prélèvements) * aspiration des sécrétions pendant une fibroscopie bronchique

bon laboratoire, bon technicien bactériologie coloration par le Ziehl-Neelsen : mise en évidence de bacilles acido alcoolo résistants : BAAR BAAR >0 si + de 10 000 bacilles par millilitre ; bon laboratoire, bon technicien mise en culture sur milieu Löwenstein-Jensen 4 semaines minimum la PCR , recherche de génome de BK : plus rapide mais chère et non reconnue par la sécurité sociale

autres circonstances diagnostiques Parfois doute important clinique et radiologique : mise en route d’un traitement d’essai et surveillance de l’efficacité  Parfois preuve histologique : le granulome tuberculeux

Les autres localisations « pneumologiques » - les adénopathies médiastinales - la miliaire : dissémination hématogène du bacille qui vient se fixer dans l’interstitium pulmonaire - la pleurésie séro-exudative

Les autres localisations - les adénopathies cervicales - l’atteinte rénale : destruction du rein - les atteintes urogénitales chez la femme salpingites, synéchie utérine (cause de stérilité) chez l’homme : épididymite, prostatite cystite chronique - la péricardite aiguë, chronique - le système nerveux central méningite tuberculeuse gravissime, tuberculomes intracérébraux rares

Les autres localisations - les atteintes osseuses - les atteintes articulaires - les atteintes ostéo-articulaires : mal de Pott avec atteinte d’un disque inter-vertébral, et des vertèbres sus et sous jacentes - l’abdomen : la tuberculose péritonéale, l’atteinte du tube digestif - divers : ORL, œil, foie

dès la mise en évidence de la tuberculose:  mise en route du traitement  déclaration obligatoire à la DDASS (ministère de la santé)  centre de lutte antituberculeuse du département  déclaration d’affection longue durée 100%

dès la mise en évidence de la tuberculose:  enquête de contagion : * contaminateur * contaminés éventuels: IDR et Radio à l’entourage sur le moment au bout de 2-3 mois médecins de famille, médecins du travail, médecins d’institution (maison personnes âgées, école, collège, lycée, université, …) médecins du centre de lutte antituberculeuse.

Le traitement antibiotiques actifs sur le germe: rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®) isoniazide (Rimifon®) pyrazinamide (Pirilène®) éthambutol (Dexambutol®) streptomycine (Streptomycine®) les quinolones (Tavanic®)

Le traitement rifampicine (Rifadine® ou Rimactan®) gélules ou sirop rouges colore en rouge les urines et les selles  le métabolisme hépatique réaction allergique cutanée ou plaquettes isoniazide ou INH (Rimifon®) petits comprimés blancs (2 dosages) hépatotoxicité neurotoxicité

Le traitement pyrazinamide (Pirilène®) gros comprimé blancs hépatotoxicité  acide urique éthambutol (Dexambutol®) toxicité pour le nerf optique streptomycine (Streptomycine®) injectable toxicité pour l’oreille interne et les reins les quinolones toxicité pour les tendons troubles digestifs, photosensibilisation

Le traitement: les principes tuberculose standard: 4 antituberculeux pour éviter les résistances= Rifampicine, isoniazide, pyraZinamide, Ethambutol en une prise quotidienne à jeun entre 2 repas, tous les jours association RZH: Rifater® + E pendant 2 mois jusqu’à réception Abg puis 4 mois : deux antibiotiques (rifampicine + isoniazide=Rifinah®)

Le traitement: suivi surveillance hépatique, acide urique, ophtalmo isolement 2-3 premières semaines si contagiosité maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale sinon par le CLAT motivation initiale du patient suivi médical mensuel de surveillance et de motivation surveillance de la prise : urines et acide urique

Le traitement: suivi vérification lors de la réception des cultures de la sensibilité du BK aux antibiotiques suivi radiologique à 2-3 mois puis en fin de traitement si arrêt prématuré ou interruptions fréquentes = sélection de germes résistants aux antibiotiques

Le traitement Ce qui est important   y penser et l’évoquer (personnes âgées)  radio les précautions à prendre (isolement, masque) les examens à faire (recueil des sécrétions bronchiques, tubage) l’accompagnement du malade : motivation, explications la surveillance du traitement : urines rouges les recommandations pour l’entourage

Prévention de la transmission en milieu de soin Prévention: isolement, masques a) Les masques « chirurgicaux » Barrière : piège les gouttelettes émises lors de l’expiration par le patient

b) Les masques de protection respiratoire : FFP2 Prévention de la transmission en milieu de soin b) Les masques de protection respiratoire : FFP2 Limiter l’inhalation d’ aérosols de particules et gouttelettes en suspension dans l’air à Protection du soignant et du visiteur D. Abiteboul 29

Pour nous joindre service des maladies respiratoires du conseil général de l’Isère Téléphone accueil: 04.76.12.12.81 Fax: 04.76.12.12.88 23, avenue Albert 1er de Belgique 38000 Grenoble e-mail : mf.girard-blanc@cg38.fr f.blanc-jouvan@cg38.fr