Etude des experts du Ministère de la Santé Septembre 2009

« Le projet détablissement du CHNDS, voté par le CA du 9 juillet 2007, est conforme au SROS. Il actualise le projet de regroupement sur un site unique des services de court séjour et du plateau technique. Il positionne le NDS comme plateau technique de base de niveau 2, entre le plateau de proximité et le plateau de recours. Il prévoit le maintien de Parthenay et Thouars comme portes relais. »

PREMIER CONSTAT

« La stratégie de létablissement est la reconquête des taux de fuite par la construction du PTU. Lanalyse de lactivité de létablissement montre : - Une bonne attractivité en Médecine Chirurgie Obstétrique. Ses parts de marché sont supérieures à la moyenne nationale, de façon sensible pour la médecine, et la chirurgie et le taux de chirurgie ambulatoire est en progression. - Un indicateur de performance économique MCO proche de la moyenne nationale »

« Les flux de patients du NDS vers le CHNDS et vers les établissements voisins ont été étudiés en recoupant les informations recueillies et en distinguant ce qui relève des soins de proximité et des soins de recours. Le bassin dattractivité retenu pour létude a été défini par la direction du CHNDS. Il comporte 23 cantons pour une population de hab. »

« Le NDS est à lorigine de séjours en Polyclinique Inkermann séjours, polyclinique Cholet 1.481, CH Niort 2.119, CHU Poitiers 3.464, CHNDS , soit 58,5 % des séjours identifiés. Le nombre total de séjours a progressé de 1,3 % entre 2006 et Le nb dentrées est passé de en 2006 à en 2007 (+ 1,1 %) »

DEUXIEME CONSTAT

« Le périmètre dattractivité comporte une zone centrale constituée de 13 cantons, représentant hab. Elle fournit 89 % des séjours du CHNDS. Le taux de recours y est de 293 séjours pour habitants : 168 / en médecine, 107 / en chirurgie et 19 / en obstétrique Ce taux est conforme aux moyennes de la base nationale PMSI-MCO. »

« Dans cette zone on constate : - Une attractivité forte en médecine avec un taux de recours de 61,8 % des séjours identifiés, - Un point fort en gastro-entérologie (70% des affections du tube digestif et 80 % des endoscopies digestives). - Un taux de recours de lordre de 50 % en Neurologie, Pneumologie, rhumatologie,

- une attractivité forte en chirurgie viscérale avec un taux de recours de 46,8 %. - Bonne tenue de la chirurgie viscérale de proximité : 82 % des appendicectomies, 73 % des cures dhernies abdominales et 84 % de la chirurgie des voies biliaires. La fuite est faible et ne peut pas être attribuée à une insuffisance dattractivité de létablissement. »

« Le profil du CHNDS dans cette discipline est comparable à celui dune importante clinique privée ou à un grand centre hospitalier public de référence. Excellent recrutement pour la chirurgie viscérale lourde avec 71 % des chirurgies rectum / anus, et 113 interventions en chirurgie oncologique digestive (seuil largement dépassé) »

« - une attractivité partagée en orthopédie Avec 84 % (146 sur 176) des prises en charge, le CHNDS est très attractif en traumatologie. Il lest moins en chirurgie programmée (données 2007) : Chirurgie des membres 41 %, mains poignets 30 %, chirurgie orthopédique majeure 37 %. Lessentiel de la chirurgie orthopédique programmée se réalise à lextérieur, là où la présence rhumatologique est forte. - une activité obstétricale en progression avec 62 % des séjours »

TROISIEME CONSTAT Le rapport des experts livre dautres précisions.

« Le périmètre dattractivité comporte également une zone de 10 cantons situés à la périphérie de la zone précédente. Avec habitants, elle représente pour le CHNDS seulement 17 % des séjours recensés. Les cantons de Mauléon et des Aubiers ( hab) correspondent à séjours en 2007 dont 66 % pour Cholet et 16 % (700) pour le CHNDS. »

« Ces cantons sont culturellement et économiquement tournés vers Cholet qui recueille 62 % des séjours de médecine et de chirurgie et 73 % des séjours en obstétrique. Les responsables du CHNDS estiment que ces flux pourraient être inversés par la réalisation du PTU. Les responsables de Cholet ne voient pas comment. Ces flux sont stables depuis plus de 5 ans. La mission conteste le caractère anormal de cette situation et les possibilités de reconquête avancée par la direction du CHNDS. »

« Canton dArgenton lEglise CHNDS Saumur Chir digestive 45 % 32 % Orthopédie 23 % 32 % Obstétrique 24 % 60 % Accouchements 23 % 60 % Ces flux sont stables depuis plus de 5 ans, ce qui infirme le caractère anormal de cette situation et les possibilités de reconquête avancés par la direction du CHNDS. »

CHNDSSaumur Chir digestive 83 % Orthopédie 24 %47 % Obstétrique 42 % Accouchements 39 %54 % « Situation comparable pour les cantons de Thouars, même si elle est moins contrastée. »

PoitiersNiortCHNDS Médecine32 %20 %21 % Chir ortho45 %30 %10 % Chir viscérale20 % Obstétrique54 %14 %23 % Accouchements50 %17 %18 % Cantons de Thénezay et Ménigoute

« Le CHNDS ne réalise que 20 % des séjours provenant des cantons de Thénezay et Ménigoute. Le CHNDS ne réalise que 21 % des séjours issus du sud de Parthenay contre 58 % aux établissements de Niort. Tout ceci sexplique par une plus grande proximité de Poitiers ou de Niort que de Bressuire ou Thouars. »

« Ces fuites, stables depuis au moins 5 ans, sont considérées comme anormales par les responsables du NDS et donc susceptibles de reconquête alors quelles sexpliquent par un niveau de spécialisation plus élevé. De plus, limpact dune moindre proximité, si loffre séloigne, ne peut quêtre négatif. »

Aujourdhui, les experts ministériels confirment notre analyse. Ils donnent tort à la direction du CHNDS qui prétextait, pour justifier le PTU, un taux de fuite anormalement élevé. Ils tirent les mêmes conclusions que nous sur lévolution à la baisse de lactivité dans lhypothèse dune réalisation du PTU lorsquils affirment :

« Le passage de 3 sites complets à un site unique éloigne physiquement les populations de loffre hospitalière et peut rendre plus attractive pour certains cantons les alternatives proposées par Cholet, Saumur, Poitiers et Niort », Leur affirmation est argumentée :

« De létude des temps daccès réalisée par la Direction Régionale de lEquipement à la demande de la mission il ressort que le périmètre dattractivité correspondant aux structures actuelles comporte 247 communes et que celui du site unique nen comporterait plus que 143. Pour une centaine de communes lattractivité du CHNDS, évaluée en distance / temps daccès se réduirait sensiblement au profit des établissements limitrophes. »

A linverse, la direction de létablissement prévoit une augmentation de lactivité pour financer le PTU et assurer léquilibre du budget. Attractivité actuelle Objectif PTU Gains séjoursRecettes supplément M49 %65 %4.039 (+33%) C32 %40 %1.305 (+25%) O 53 %65 %345 ( + 23%)

La mission conteste ces prévisions et pronostique, comme nous, un impact négatif du PTU sur lactivité. Pour les experts ministériels, « le CHNDS sous estime son taux dattractivité et linterprétation des flux sortants (fuites) doit être reconsidérée. »

La mission en conclut : « - que le CHNDS assure sa mission dhôpital de proximité, - que lattractivité des établissements voisins résulte des missions que na pas le CHNDS, - quun retour de la majorité de ces flux ne serait possible que si le CHNDS acquérait le niveau de compétence dun hôpital de référence ».

Cette éventualité est la seule capable de garantir simultanément lavenir du CHNDS et une réponse adaptée aux besoins de la population des 3 pays. Elle ne peut découler que de la reconnaissance du NDS comme territoire de santé que le collectif réclame depuis sa création.

Sagissant du projet, les experts ajoutent : « Les sites relais de Thouars et Parthenay ont pour mission de répondre aux besoins urgents de proximité dune population attachée à son hôpital. En conséquence, le projet du CHNDS intègre une augmentation de la capacité en lits et le maintien des structures durgence sur Parthenay et Thouars doù le maintien de coûts de structure élevés constituant un handicap financier majeur pour conduire à bien le projet. Une telle stratégie napparaît pas à la mission viable sur le long terme »

Doù notre interrogation : Le ministère peut-il inscrire au plan Hôpital 2012 le projet de PTU avec deux portes dentrée alors que ses experts considèrent que les recettes nouvelles attendues pour son financement ne seront pas au rendez-vous et que le projet nest pas viable à terme ?

En se contentant de « confirmer le besoin dun nouvel hôpital pour mieux appréhender les enjeux sanitaires des prochaines années » sans fournir la moindre justification de cette affirmation, la mission ministérielle propose une variante du scénario élaboré localement. Elle sappuie sur une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de lEvaluation et des Statistiques (DREES) qui prévoit pour les 10 prochaines années en matière dhospitalisation :

- une augmentation des entrées liée au vieillissement de la population, - une réduction simultanée de la Durée Moyenne de Séjour du fait de lévolution des techniques, avec comme conséquence une diminution du nombre de séjours entraînant une réduction du nombre de lits.

Sappuyant sur ces prévisions, les experts ministériels attirent dabord lattention des responsables du CHNDS sur les « facteurs dincertitude » dont il leur faut tenir compte : - « lincertitude de renouveler les générations des Personnels Hospitaliers qui vont partir dici 2015 est forte parce que lattractivité financière de lhôpital public est faible et que ce manque dattractivité est plus sensible sur les zones rurales, - le développement de lhospitalisation à domicile qui modifiera les prévisions dactivité en hospitalisation complète et les recettes »,

- « lobligation pour le CHNDS qui nest pas reconnu comme hôpital de référence dans son propre territoire de sintégrer dans une filière de gradation des soins en temps quhôpital de proximité lié au CH de Niort ». Ils précisent quà « lhorizon la chirurgie ambulatoire devrait assurer 80 % des actes de chirurgie. Seuls les CH de Niort et Poitiers seront habilités à assurer la prise en charge des 20 % restant, qui relèveront de la chirurgie lourde. »

Ils recommandent de « concevoir un hôpital qui réponde aux exigences futures, lesquelles se traduiront dici 2030 par une réduction de sa capacité en lits denviron 10 %. Ils proposent que les sites relais deviennent des centre de diagnostic et de traitement de premier recours impliquant les généralistes et que lhôpital de Faye lAbbesse intègre une évolution de son plateau technique vers une activité exclusive de chirurgie ambulatoire ».

En plus des transferts figurant dans le projet local de PTU, le scénario quils proposent prévoit : - la suppression des urgences et des lits de médecine à Thouars et Parthenay, - la suppression de toute activité de chirurgie autre quambulatoire à Faye- lAbbesse, - une réduction de 10 % du nombre de lits. Il définit enfin sans détour le grand hôpital que les élus en place en 2003 nous ont tant vanté pour nous convaincre de sa nécessité.

Doù, pour le collectif, une autre interrogation : Le ministère ira-t-il jusquà inscrire au plan Hôpital 2012, sans avoir consulté les instances, cette variante qui supprime les urgences de Thouars et Parthenay pour condamner un hôpital NDS qui remplit ses missions ?

Tout cela mérite quelques remarques : Le PTU devait faciliter le recrutement de praticiens. Ainsi défini, il devient totalement dissuasif notamment pour les chirurgiens. Au risque de non renouvellement des PH qui vont partir dici 2015 sajoute le spectre du départ de ceux qui nadhéreront pas à cette nouvelle configuration du projet. Largument dune plus grande attractivité auprès des médecins hospitaliers tombe.

Le PTU devait conforter et renforcer les structures de soins. Il les fait disparaître à Thouars et Parthenay. Il réduit léventail et la capacité des services existant actuellement sur le Nord Deux-Sèvres. Largument dune meilleur offre de soins tombe à son tour.

Le PTU devait permettre de réduire les taux de fuite. Les experts eux-mêmes affirment aujourdhui que léloignement de loffre entraînera immanquablement une diminution de la fréquentation. De plus, ils préconisent une réduction de loffre qui accentuera le phénomène. Largument dune meilleure attractivité auprès des patients devient caduc.

Le PTU devait garantir une meilleure prise en charge des patients. Le regroupement des urgences, dès lors quil est justifié par la nécessité déconomies de structure, ne peut quaboutir à 2 équipes SMUR au lieu de 3, dispositif qui, aux dires du CROSS, nassurerait pas la couverture intégrale des populations du NDS et serait générateur de zones blanches. Les arguments damélioration de la sécurité sont à leur tour démentis.

Le PTU devait garantir la préservation des emplois. La baisse de fréquentation découlant de léloignement de loffre ne le permettra pas. Le regroupement des urgences, le passage dune chirurgie de plein exercice à une chirurgie ambulatoire et la réduction du nombre de lits se traduiront aussi par des réductions de personnel. Largument du maintien des emplois nest plus crédible non plus.

Coût de lopération Etudes5 M Construction101 MCHNDS Equipement11 M Routes15 MDépartement La capacité dinvestissement de lhôpital se limite à 12 M. Laide attendue de lEtat ne porte que sur les remboursements demprunt.

Le recours à lemprunt portera sur 90 M. Intérêts à 4 % sur 30 ans : 66 M; Hors emprunt éventuel du département pour les aménagements routiers, lopération génèrera une hausse de la dette publique de 156 M pour créer quelque chose qui existe déjà. Cest, pour nous, incompatible avec le niveau actuel de la dette et les efforts demandés aux Français pour le réduire.

Le PTU devait permettre de faire disparaître les déficits. Le CHNDS devra supporter une annuité de 5,2 M quil faudra cumuler avec les reculs de recettes annoncés par les experts du fait du développement de la chirurgie ambulatoire et de la réduction de son périmètre dattractivité « qui passerait de 247 à 143 communes ». Largument du retour à léquilibre financier est lui aussi très compromis.

Rien ne saurait justifier que lon désorganise, en le fragilisant, un établissement qui, aux dires de ces experts, remplit correctement ses missions avec une bonne efficience économique. Le PTU semble une aberration sur les plans : - de la réponse aux besoins de santé de la population, - des finances publiques, - de lemploi, - de laménagement du territoire, - du développement économique de notre région et de lavenir du CHNDS.

Lavenir de ce dernier ne dépend pas dune construction immobilière mais dun investissement dans les équipes médicales, à la définition duquel nous sommes prêts à contribuer. Il passe par la reconnaissance, que nous revendiquons avec force, du Nord Deux- Sèvres comme territoire de plateau technique dans le plan régional de santé dont lARS, nouvellement créée, amorce la définition.