Les traumatismes crânio-encéphaliques Cours I.F.S.I Saint-Egrève 28 Octobre 2005 Romain CARRON Interne Service de neurochirurgie CHU de Grenoble.

Les traumatismes crânio-encéphaliques  Généralités (épidémiologie, anatomie et physiopathologie)  Evaluation initiale, diagnostic et prise en charge thérapeutique des principales lésions  Rôle spécifique de l’infirmier(e)

Epidémiologie Affection la plus fréquente du système nerveux. Touche particulièrement les sujets jeunes. Conséquences sociales et économiques désastreuses.

Epidémiologie 1ère cause de mortalité avant 20 ans. Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques fréquentes. Impact socio-économique : 4ème poste des dépenses de santé.

Principales causes Accident de la voie publique (60-70% des cas ). Chutes diverses ( domiciles, accidents de travail, loisirs 20-30 %).

Autres facteurs impliqués ALCOOL +++. NON RESPECT des règles de sécurité. Impact des mesures préventives.

Pré-requis anatomiques

La boite crânienne La voûte. La base du crâne. Les enveloppes. Le contenu : l’encéphale.

Les espaces méningés intracrâniens Espace extradural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien

Les espaces méningés intracrâniens. Espace extra-dural Espace sous-dural Espace sous-arachnoïdien

La voûte du crâne

La base du crâne

Artère méningée moyenne

Les cloisons durales intracrâniennes

Le contenu encéphalique

Coupe sagittale du tronc cérébral

Physiopathologie Pression intracrânienne Hypertension intracrânienne Notion d’engagement Urgence neurochirurgicale.

La pression intracrânienne 3 secteurs Volume LCR Volume du tissu nerveux Volume sanguin. Définition (PIC) Valeur (adulte) : 10-15 mmHg. Méthodes de mesure.

La loi de Monro et Kelly  La boite crânienne est inextensible. La somme des volumes des constituants crâniens est constante.   Vol. LCR + Vol. tissu nerveux +Vol. Sang = Cte

Hypertension intracrânienne L’augmentation isolée ou associée d’un ou plusieurs des 3 secteurs Causes : Hématome ,œdème, abcès, tumeurs. Souffrance cérébrale (ischémie, compression du tronc cérébral).

Les signes d’hypertension intracrânienne Céphalées. Nausées, vomissements. Troubles visuels (diplopie,flou visuel) Agitation Somnolence, obnubilation Troubles de conscience. HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

Notion d’engagement Phénomène d’engagement. Exemple : l’engagement temporal Troubles de conscience. Signes de focalisation. Hémiplégie, mydriase unilatérale.

Le phénomène d’engagement Urgence neuro-chirurgicale extrême Pronostic vital +++ et fonctionnel Temporal Amygdalien (cérébelleux)

Physiopathologie des traumatismes crâniens Lésions primaires : - focales. - diffuses. Lésions secondaires : expansives.

Les éléments du pronostic Rapidité et la qualité de la prise en charge initiale. Type de lésions, état clinique initial (gravité). Transfert rapide en milieu spécialisé pour la prise en charge.

Prise en charge initiale du traumatisé crânien Interrogatoire Age du patient L'heure exacte et la nature de l' accident. L‘état initial avant l' accident. Les circonstances de l' accident. - Notion de la perte de connaissance initiale. (sa durée). - Troubles de conscience. - Intervalle libre et sa durée.

Prise en charge initiale du traumatisé cranien. Antécédents médico-chirurgicaux Traitement : -Anticoagulant , anti-agrégant plaquettaire. - Anti-épileptique. Ethylisme chronique.

Examen clinique Examen général initial (Capital) Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence respiratoire). Examen de l’extrémité céphalique (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du crâne). Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie). Asymétrie faciale (Paralysie faciale). Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie, mydriase).

Examen clinique Examen neurologique. Conscience (Score de Glasgow). Déficit (face, membre). Confusion. Aphasie. Mouvements anormaux (clonies, crises d’épilepsie).

Glasgow Coma Scale (GCS) Tesdale & Jennette. (1974). Simple, précise. Largement utilisé. 3 paramètres: Réponse verbale (V) motrice (M) ouverture des yeux (E). GCS compris entre 3-15. Coma = GCS ≤ 8. Limites (score de Glasgow -Liège). E V M 4- spontanée 5- orientée 6- à la commende 3- à la demande 4- confuse 5- localisée, orientée 2- à la douleur 3- inappropriée 4- réaction d'évitement 1- absente 2-incompréhensible 3- flexion stéréotypée (décortication)   1-absente 2- extension stéréotypée (décérébration)

Examens complémentaires Scanner cérébral sans injection +++. Fenêtre parenchymateuse et osseuse. Examen de première intention. Visualisation des lésions traumatiques - extra-parenchymateuse (Hématomes extradural,sous-dural …) - intra-parenchymateuse (Contusions hémorragiques, œdème cérébral). Signes de gravité (Effet de masse, engagement ) Surveillance.

Exemples de scanner

Autres examens complémentaires Radiographies standards: Peu d’intérêt. Fond d’œil. Electro-encéphalogramme. IRM (lésions axonales).

Traitement du traumatisme crânien grave. 2 versants complémentaires. Traitement chirurgical : adapté à chaque type de lésion. Traitement médical : Transfert en milieu spécialisé de réanimation neurochirurgicale.

Traitement médical : neuro-réanimation But : - Prévenir l’apparition d’agressions cérébrales secondaires. - Limiter la souffrance cérébrale. - Contrôle de la pression intracrânienne. (Monitoring PIC). - Assurer une bonne pression de perfusion cérébrale.

Traitement médical :neuro-réanimation. Moyens : Sédation. Traitement hémodynamique (TA, volémie) Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS) Traitement antiépileptique. Prévention des complications de décubitus.

Les principales lésions primaires et secondaires et leur traitement spécifique.

Lésions encéphaliques primaires Lésions d’impact direct (focales) Ensemble des constituants anatomiques concernés. Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales) et encéphaliques.

Lésions cutanées - Les lésions du cuir chevelu Plaies ( d'aspect variable ), contusions, ecchymoses, hématomes sous-cutanés. Potentiel hémorragique +++.

Lésions osseuses  Fracture de la voûte Topographie (branches de l’artère méningée moyenne, sinus veineux) Embarrures.

Lésions osseuses  Fractures de la base Etage antérieur Brèches ostéo-méningées Ecoulement de LCR (rhinorrhée) Risques : Méningites, abcès cérébral. Prévention : Vaccination anti-pneumococcique. Chirurgie : Colmatage des brèches.

Communication anormale des espaces méningés (ESA) avec les fosses nasales et les cavités sinusiennes de la face. Irruption d’air en position intracranienne (Pneumocéphalie). Risques

Lésions osseuses  Fractures de la base Etage moyen (Fr. du rocher) Otorragie, otorrhée. Paralysie faciale périphérique.(VII) Surdité, vertiges (VIII).

Lesions expansives Les hémorragies intracrâniennes:  Hématome extra-dural (HED)  Hématome sous-dural aigu (HSDA), ou chronique (HSDC).  Hématome intra-cérébral.  Hémorragie sous – arachnoïdienne.

Hématome extradural Collection sanguine entre l’os et la dure-mère (espace extradural) Saignement d’origine artériel ou veineux (fracture avec déchirure art. méningée moyenne,sinus veineux). Drame en trois temps : Perte de connaissance, Intervalle libre, aggravation secondaire.

Hématome extradural Urgence neurochirurgicale extrême. Gravité par augmentation rapide du volume, risque d’engagement. Diagnostic et traitement sans délai. Evacuation chirugicale. Pronostic .

Exemples de scanner (HED)

Espace extra-dural

Hématome sous-dural aigu Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde (espace sous-dural ) Origine veineuse (veine cortico-durale) Foyers de contusions cérébrales associées. (Pronostic réservé) Traitement : Evacuation chirurgicale.

Exemples de scanner (HSD) Post-opératoire Scanner pré-opératoire

Hématome sous-dural chronique Saignement lent ,à bas bruit. Traumatisme crânien ancien pouvant dater de plusieurs mois. Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants. Révélation tardive (Confusion, troubles de la marche, déficit, aphasie). Traitement : Evacuation chirurgicale.

Hématome sous-dural chronique

L’espace sous-dural

Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique Irruption de sang dans les espaces sous-archnoïdiens. Syndrome méningé (céphalées, nausées, vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie). Traitement : Symptomatique. Complication tardive : Hydrocéphalie.

Scanner : Hydrocéphalie

Lésions encéphaliques focales Foyers de contusion hémorragiques. Lésion de coup, contre-coup. Hématome intracérébral.

Lésion encéphalique diffuse Phénomène d’accélération/ décélération brutale. Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la substance blanche). Coma. Traitement : Neuro-réanimation. Séquelles neurologiques sévères (état végétatif chronique).

Lésion encéphalique secondaire Œdème cérébral. Hypertension intracrânienne. Souffrance cérébrale ischémique. Traitement : Neuro-réanimation. Sédation / Intubation/ Ventilation. Monitoring de la PIC. Traitement chirurgical : Craniectomie décompressive (formes réfractaires).

Autres lésions encéphaliques Plaies crânio-cérébrales. Traitement chirurgical : Suture plan par plan. Traumatismes ballistiques.

Plaies cranio-cérébrales et traumatismes ballistiques

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Capital (Lésions évolutives). Evaluer l’état clinique initial de façon fiable et rigoureuse. Réaliser une surveillance neurologique attentive, par des examens répétés. Dépistage précoce d’une aggravation.

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Savoir donner l’alerte devant : Des troubles de conscience d’installation rapide. L’apparition d’un déficit neurologique (Hémiplégie, aphasie) Une agitation croissante du patient. Des signes d’hypertension intracrânienne. Des signes d’engagement. Une inégalité pupillaire d’apparition récente.

Rôle de l’infirmière dans la prise en charge des traumatisés crâniens Surveillance péri-opératoire, en pré comme en post-opératoire. Pronostic vital et fonctionnel souvent conditionné par :  Précocité de l’alerte donnée.  Délai rapide de mise en œuvre du traitement.

Merci de votre attention ….