Journée d’Enseignement Interrégional GROSSESSES MULTIPLES Dr Stéphanie PETIT Journée d’Enseignement Interrégional Amiens 2 Avril 2012

GROSSESSES MULTIPLES Augmention avec les techniques de PMA Risques augmenté des complications obstétricales (pré-éclampsie …) Surveillance particulière Uniquement 2 sortes de placentas, qq soit le nombre de fœtus : bichoriaux et monochoriaux Examen anapath du placenta non systématique Mêmes indications que les grossesses simples + Discordance de croissance des jumeaux

GROSSESSES GEMELLAIRES Shéma grossesses gémellaires selon le mode de fécondation 2 ovules, 2 spermatozoides = bizygote - grossesse bichoriale-biamniotique 1 ovule, 1 spermatozoide = monozygote Division très précoce < 3j : grossesse bichoriale-biamniotique 3j<Division plus tardive<7j : grossesse monochoriale-biamniotique 8j < Division encore plus tardive <13j : grossesse monochoriale-monoamniotique Division extrêmement tardive >13j : , cordon bifurqué, cordon unique, jumeaux conjoints (siamois) Grossesse Bichoriale –biamniotique 80 % dizygote 20 % monozygote

GROSSESSES GEMELLAIRES Placenta monochorial 25 % Jumeaux forcément homozygotes Mono ou bi amniotique Complications des grossesses simples + Placenta monochorial biamniotique Syndrome transfuseur-transfusé STT Définition échographique / clinique (stades de QUINTERO) Déviation de la cloison vers le donneur Cordon du donneur plus grêle Villosités congestives du receveur Vanishing Twin Placenta monochorial monoamniotique Emmelement des cordons Séquence TRAP Twin Reversal Arterial Perfusion  jumeau acardiaque Séparation tardive > 13 j Cordon bifurqué, puis commun Jumeaux conjoints Discordance de croissance Macro -1 seul placenta avec anastomoses vasculaires -Bi-amniotique : cloison mobile, 2 feuillets -Estimation des territoires vasculaires -distance entre les cordons (mono-mono +++) Placenta bichorial biamniotique 75% Jumeaux de sexe différent : Faux jumeaux Enfant de même sexe : Faux ou vrai jumeaux Ne présage pas de la zygotie, si les jumeaux sont de même sexe 80 % des bi-bi sont dizygotes Complications des grossesses simples + vanishing Twin + discordance de de croissance Diagnostic chorionicité echo T1 primordial : signe du lambda Associations : Cordon vélamenteux, AOU anomalies de configuration Pas d’anastomose vasculaire Macro - non fusionnés - si fusionnés, se séparent par traction sur la cloison interamniotique (cloison fixe, 3 feuillets) après prélèvement de la zone T et de la cloison.  Prise en charge de 2 placentas distincts

PLACENTA BI-AMNIOTIQUE Cloison interamniotique À prélever en premier Technique du rouleau possible Placenta bichorial bi amniotique Placenta monochorial biamniotique

BI-Bi MONO-BI

BI-BI

Zone T Cloison 1 2 * * *

MONO-BI

PLACENTA MONOCHORIAL-BIAMNIOTIQUE En pratique mesures des territoires en surface de la plaque choriale Cloison / zone T Coupes perpendiculaires à l’équateur vasculaire Prélèvements habituels + lésions pour chaque territoire STT Macro et Micro Terroitoire donneur : cloison déviée vers lui Cordon + grêle Pale et épais Villosités oedémateuses et peu vascularisées Lésions d’amnios noeux Territoire receveur Cordon + oedémateux Mince et congestif Villosités de taille normale, vx turgescents STT + Laser Macro et Micro Abrasion amnios +/-plaque Décollement de l’amnios, cellules malpighiennes enclavées, dépôts d’hémosidérine Perls + Signes de STT ou non Brides exceptionnelles Nécrose villositaire et vasculopathie thrombotique en regard du laser Cloison fine Equateur des territoires vasculaires Anastomoses quasi constantes Artério-artérielles (au dessus) Veino-veineuses Artério-veineuses (signe du croisement) Notion superficielle/profonde révolue Syndrome Transfuseur Transfusé Formes graves < 15 % des cas Déséquilibre hémodynamique chronique Perfusion du receveur par le donneur Donneur : anémie, hypovolémie, RCIU, anurie, anamnios (stuck-twin) – risque décès Receveur : polyglobulie, surcharge volémique, hypertrophie cardiaque, polyurie, hydramnios Cas grave et précoce : traitement Laser + amniodrainage Amnioscopie Cavité du receveur À distance de la cloison Sans toucher la plaque choriale

MONO-BI / STT

MONO-BI STT/LASER

MONO – MONO EMMELLEMENT et NOEUDS Enfants vivants Nœuds lâches Enfants morts in utero Nœuds serrés

Mono-mono / SEQUENCE TRAP Twin Reversal Arterial Perfusion < 1% des grossesses monozygotes Double jeu d’anastomoses vasculaires, perfusion de l’un des jumeaux à contre courant par une artère ombilicale  jumeau acardiaque Absence ou atrophie des structures cardiaques Séquence malformative : pôle céphalique, membres et viscères abdominaux  Autre jumeau Cardiomyopathie hypertrophique, décès Etiopathogénies Purement hémodynamique Aneuploïdie du jumeau acardiaque Diagnostic anténatal possible PLACENTA Monochorial Bi-amniotique > mono-amniotique Cordons proches « en canon de fusil » Anastomose visible AOU possible du jumeau acardiaque fœtus ACARDIAQUE

MONO-MONO / SEQUENCE TRAP fœtus ACARDIAQUE

MONO-MONO JUMEAUX CONJOINTS Jumeaux conjoints céphalo- thoracopages + sirénomélie

GROSSESSES MULTIPLES oo