GLANDES THYROIDE ET PARATHYROIDES Dr Marie Muller Service d’Endocrinologie CHU de Grenoble

LA GLANDE THYROIDE

SOMMAIRE Anatomie Physiologie Hyperthyroïdie Hypothyroïdie Goitre, nodules et cancers de la thyroïde

Thyroïde: bases anatomiques Deux lobes d’environ 5 cm de haut et 2 cm de large, réunis par un isthme Coupe sagittale Vue antérieure

Anatomie

Histologie : Follicule thyroïdien Noyau de thyréocyte Colloïde

Hormonosynthèse Synthèse de T4>T3 = H. « active » Iode: constituant essentiel, Apport alimentaire (svt insuffisant) T4 et T3 soit liés à des protéines, soit libres dans le sang (T4 et T3 libre). Forme libre = forme active Nbx effets sur le métabolisme glucidique, lipidique et protidique. Effet sur le cœur, squelette et SNC T3: triiodothyronine T4: tétraiodothyronine

Physiologie: action des hormones thyroïdiennes Actions métaboliques : Élévation du métabolisme basal et de la production de chaleur et d’énergie par les cellules métabolisme des glucides, des lipides, des protides élévation des échanges respiratoires, augmentation du volume sanguin circulant et du débit cardiaque

Physiologie Actions sur la croissance : mises en évidence par l'expérimentation animale effet de maturation du SNC chez le fœtus (dvpt des neurones) puis action de stimulation de la croissance (maturation des cartilages et ossification, pousse des poils, ongles, dents, développement génital du jeune et apparition de la puberté ) Hypothyroïdie chez l’enfant  retard de croissance staturo-pondéral considérable associé à une absence de développement sexuel et intellectuel (crétinisme).

A part : la thyrocalcitonine Hormone synthétisée également par la thyroïde mais par les cellules C. Action sur le métabolisme du calcium : hypocalcémie hypercalciurie métabolisme du phosphore rôle antagoniste de la parathormone

La régulation de la synthèse des hormones thyroïdiennes se fait au niveau cérébrale Concept d’ axe hypothalamo-hypophysaire Concept de rétro-contrôle des hormones thyroidiennes : Quand le taux d’hormones diminue, cela va stimuler la sécrétion de TRH puis TSH afin de tenter de maintenir constante la concentration de l’hormone SNC hypothalamus TRH hypophyse TSH thyroïde T3L T4L Organes cibles

Régulation hormonale Commande hypothalamique : T.R.H. Commande hypophysaire : la thyréostimuline ou T.S.H Thyrocalcitonine : indépendante de la commande hypophysaire et ne dépend que du taux de la calcémie

En pratique, la pathologie thyroïdienne s’apprécie par: Clinique Biologie : dosages sanguins de l'iode circulant, des hormones thyroïdiennes (T3l et T4l) et de la TSH Image morphologique : échographie ou TDM si l’on recherche une compression trachéale ou évaluation des goitres plongeants peu accessibles à l’échographie Image fonctionnelle : scintigraphie (iode ou technetium)

Pathologies thyroïdiennes Hyperthyroïdie

Définition Hyper production de T3 et T4 par la glande thyroïde Syndrome clinique = thyrotoxicose  accélération du métabolisme

Clinique Signes généraux : asthénie, amaigrissement, appétit augmenté, hyperthermie modérée, soif, sueurs profuses et thermophobie Troubles cardiaques : tachycardie, troubles du rythme (tachyarythmie, palpitations) voire insuffisance cardiaque Troubles musculaires : fatigabilité à l’effort / fonte musculaire Troubles digestifs : diarrhée motrice Troubles nerveux : tremblements, irritabilité, hyperexcitabilité, nervosité, insomnie parfois confusion,

Clinique: H.Thyroïdiennes= action ubiquitaire

Etiologies des hyperthyroïdies Maladie de Basedow (cause la + fréquente) Adénome toxique de la thyroïde (tumeur bénigne sécrétrice) Goitre multihétéronodulaire toxique Surcharge iodée (/saturation) : 5 à 6 %, sur thyroïde normale ou pathologique Autres causes plus rares

Maladie de Basedow Cause la + fréq. d’hyperthyroïdie Femme d’âge moyen Maladie auto-immune : TRAK (anticorps anti-récepteur de la TSH) Associe en + de la thyrotoxicose: - goitre vasculaire homogène indolore - exophtalmie bilatérale et symétrique le + souvent. Formes sévères rares mais graves (baisse de la vision) - myxoedème prétibial : rare  

Maladie de Basedow : Exophtalmie

Maladie de Basedow : Myxoedéme prétibial

Paraclinique Biologie standard : - thrombopénie, leucopénie et neutropénie ; - hyperglycémie ; - hypocholestérolémie ; Diagnostique : T3 libre et T4 libre élevées avec TSH très basse (même sous stimulation par TRH) Etiologique Dosage des anticorps (TRAK humain) Scintigraphie (rarement utile/maladie de Basedow)

Maladie de Basedow: imagerie courbe de fixation : fixation rapide et élevée scintigraphie à l’iode ou au technétium : répartition homogène échographie : glande homogène

Etiologies des hyperthyroïdies Maladie de Basedow (cause la + fréquente) Adénome toxique de la thyroïde (tumeur bénigne sécrétant en excès des H. thyroïdiennes) Goitre multi-nodulaire toxique Surcharge iodée : 5 à 6 % des causes, soit médicaments (cordarone +++) soit examens Rx Autres causes plus rares

Adénome toxique courbe de fixation : élevée et rapide scintigraphie à l’iode ou au technétium : nodule hyperfixant avec extinction du reste du parenchyme échographie : nodule plein

Goitre multi hétéro nodulaire Toxique FT3 : 13 pmol/L (2,5-5,0) FT4 : 19 pmol/L (10-21) TSH < 0,05

Hyperthyroïdie par surcharge iodée courbe de fixation : plate (thyroïde saturée) scintigraphie à l’iode ou au technétium : Blanche car pas de fixation du traceur échographie : thyroïde augmentée de volume iodémie et iodurie élevées

Traitement de l’hyperthyroïdie 1) Médical : ANTI-THYROIDIENS DE SYNTHESE: = Néomercazole, Basdène, PTU Pendant au moins 18 mois pour la maladie de Basedow Surveillance de la NFS (agranulocytose) au début du TTT puis en cas de fièvre symptomatique : bêtabloquants, sédatifs, corticoïdes Repos +/- arrêt de travail

Traitement de l’hyperthyroïdie 2) Radical (visant à guérir la pathologie) : Soit la chirurgie : * après échec du TTT médical ou récidive avec goitre dans la maladie de Basedow (thyroïdectomie subtotale) * en première intention dans l’adénome toxique (lobectomie) et le goitre multinodulaire Soit l’iode radioactif (I131) : en première intention pour les petits goitres du Basedow ou pour petits nodules toxiques si contre-indication opératoire ou refus de la chir

Pathologies Thyroïdiennes Hypothyroïdie

Définition Pathologie thyroïdienne la + fréquente Dérèglement de la thyroïde qui fonctionne au ralenti  baisse de T3 et T4 libre Ralentissement du métabolisme, infiltration cutanéo-muqueuse diffuse Prédominance féminine

Clinique Signes généraux : asthénie, prise de poids, anorexie , frilosité Infiltration cutanéo-muqueuse : visage en pleine lune chute des cheveux et dépilation peau sèche ongles secs et cassants faux œdème élastique et ferme raucité de la voix et ronflement surdité

hypothyroïdie profonde

patient hypothyroïdien: visage rond, oedématié, cheveux fins

Clinique Troubles cardiaques : bradycardie, baisse débit cardiaque, angor d’effort Troubles musculaires : muscles durs et douloureux, retard à la décontraction musculaire, crampes Troubles digestifs : constipation Troubles nerveux : gestes lents et malhabiles, somnolence, paresthésies Aménorrhée ou infertilité

Clinique

Paraclinique Diagnostique = biologique: T3 et T4 libre basse avec TSH élevée (sauf pour les rares hypothyroïdies d’origine centrale où la TSH est basse) Echographie : thyroïde atrophique ou hétérogène selon l’étiologie, non indispensable Scintigraphie: totalement inutile

Etiologies Hypothyroïdie sans goitre : atrophie thyroïdienne idiopathique post-traitement insuffisance thyréotrope (origine hypophysaire) Hypothyroïdie avec goitre : thyroïdite de Hashimoto : autoimmune (présence d’Ac anti TPO), femme de 50 ans iatrogène (ATS, médicaments iodés) thyroïdite de De Quervain : après la phase d’hyperthyroïdie hypothyroïdie congénitale

Traitement substitutif par Lévothyrox (=T4L) 1,2 à 1,5 µg/kg/jour, par voir orale Début progressif si risque cardiaque (surtout personne âgée) Adaptation sur la TSH ( en cas d’origine périphérique = causes les + fréquentes) ou sur la T4libre (en cas d’origine centrale= causes rares)

Pathologies Thyroïdiennes Goitre et nodules

Goitre Définition= augmentation diffuse ou nodulaire (uni ou multi-nodulaire) de la glande thyroïde

Goitre simple: pas de nodule et biologie normale - définition clinique par la palpation (OMS): goitre diffus, homogène, indolore, sans signe de compression [ dyspnée, dysphagie, dysphonie ] et sans adénopathie - confirmation échographique (volume > 18 ml chez femme, > 20 ml chez homme) - étiologie: carence en iode, fact. génétiques, grossesse - traitement: possibilité de TTT freinateur (efficacité discutée) et sinon surveillance…

GOITRE

Goitre multi-nodulaire Augmentation nodulaire du volume de la thyroïde, évolution naturelle de bcp de goitre simple après quelques années A la palpation : goitre et nodules Dosages hormonaux : perturbés en cas de GMNH toxique Echographie : goitre et nodules de taille et de nombre variables Traitement: chirurgical si signes compressifs ou si hyperthyroïdie, iode radioactif en cas de CI opératoire .

Nodules thyroïdiens Entité clinique: tuméfaction cervicale inférieure, mobile à la déglutition en même tps que le reste de la thyroïde A la palpation : nombre? Taille? Douloureux? Adp? Si hyperthyroïdie, alors adénome toxique probable Problème= très grande fréquence: 4 à 5% de la population générale (nodule palpable donc >1cm) mais presque 50% de nodules échographiques chez + de 60 ans.  principale question= nodule bénin ou malin?

Nodules thyroïdiens  Modes d’exploration des nodules thyroïdiens: Scintigraphie : caractère fonctionnel (fixant) et rassurant ou nodule froid (mais 90 % des nodules froids sont bénins !) Echographie : aspect liquidien (kystique) ou plein Cytoponction : à la recherche de cellules néoplasiques Traitement : dépend de la nature du nodule

Cancers thyroïdiens ~ 5 % des nodules A la palpation : nodule mal limité, dur, adhérent, indolore, le + souvent unique, présence d’adénopathies, possible signes compressifs Scintigraphie : nodule froid Echographie : caractère hypo-échogène Cytoponction : cellules néoplasiques ou douteuses Histologie lors du geste opératoire : forme papillaire (70%), vésiculaire (20%)de bon pronostic et anaplasique (5 %)

Cancer thyroïdien Traitement : chirurgical avec curage ganglionnaire si métastase ou reliquat : traitement par iode radioactif pour les cancers les plus fréquents= papillaires et vésiculaires par la suite traitement par Lévothyrox à dose freinatrice (TSH < indosable) et surveillance (Thyroglobuline)

LES GLANDES PARATHYROIDES

Anatomie 4 Parathyroides: 2 sup. et 2 inf. Sécrétion: PTH, hormone hypercalcémiante Rôle principal des glandes parathyroïdes = maintien d’une calcémie normale

Calcémie= taux de calcium sanguin Calcium et phosphore = éléments essentiels du squelette Les os contiennent 99% du calcium de l’org. (soit 1000 gr.) et 90% du phosphore (630 gr.) 1% du calcium restant = élément essentiel des membranes cellulaires, des protéines et des enzymes Dans le sang, le calcium est : soit lié à des protéines (53%) = réserve de Ca2+ soit libre (47%)= calcium ionisé qui est le calcium actif

La PTH est 1 hormone hypercalcémiante Parathormone = 84 acides aminés Sa sécrétion est régulée par le taux de calcium ionisé: Augmentation de la calcémie = baisse de la PTH Diminution de la calcémie = hausse de la PTH c’est le rétro-contrôle qui vise à maintenir une calcémie stable!

La PTH exerce son rôle d’H La PTH exerce son rôle d’H. hyper- calcémiante en agissant à plusieurs niveaux: au niveau de l'os : stimule la résorption osseuse donc mobilise le calcium osseux au niveau du rein : augmente la réabsorption tubulaire du calcium au niveau de l'intestin: augmente indirectement l ’absorption intestinale du calcium en stimulant la synthèse de la vitamine D

Métabolisme phosphocalcique

L’action de la vitamine D sur le métabolisme du calcium est indissociable de celle de la PTH: au niveau de l'os : favorise la minéralisation de l’os par une action directe sur l’os au niveau du rein : augmente la réabsorption tubulaire du calcium comme la PTH au niveau de l'intestin : la vitamine D permet l’absorption digestive du calcium

Métabolisme phosphocalcique

Exploration du système phosphocalcique et des parathyroïdes Calcémie, protidémie et calcium ionisé, phosphorémie, dosage de la PTH Calciurie, phosphaturie Echographie parathyroïdienne Scintigraphie MIBI (Méthoxy-isobutyl-isonitrile): utile dans les parathyroides ectopiques.

Pathologies du calcium 1: Hypercalcémie

Signes Cliniques d’hypercalcémie Signes généraux : asthénie, fatigabilité à l’effort, polyuro-polydipsie Signes cardio-vasculaires : HTA, tachyarythmie, raccourcissement du QT Signes digestifs : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales Signes urinaires : colique néphrétique Signes neurologiques : troubles psy, apathie, somnolence, confusion

Etiologies des Hypercalcémies: 1) Hyperparathyroidie primaire: production excessive et inappropriée de PTH ar un adénome parathyroidien (tumeur bénigne): c’est la 1° cause d’hypercalcémie 2) Hypercalcémie d’origine tumorale: cancer avec métastases osseuses ostéolytiques, myélome, lymphone 3) Causes rares… 1) + 2) = 90% des causes d’hypercalcémies

Hyperparathyroidie primaire Diagnostic: signes d’hypercalcémie Biologie : Hypercalcémie, hypophosphorémie, Hyperphosphaturie et hypercalciurie PTH augmentée Imagerie: but = localiser l’adénome Echographie cervicale Scintigraphie MIBI TDM cervicale Si imagerie négative : cervicotomie exploratrice

Traitement des hyperparathyroidies primaires: = CHIRURGICAL le plus souvent avec : - Exérèse de la glande parathyroïde contenant l’adénome ou - Ablation de 3 parathyroïdes /4 possible car les adénomes multiples existent ou en cas d’hyperplasie

Pathologies du calcium 2: Hypocalcémie

Signes Cliniques d’Hypocalcémie Signes neuro-musculaires : crise de tétanie, main d’accoucheur Convulsions, syndrome dépressif ou confusionnel Cataracte corticale et crampes : en cas d’hypocalcémie chronique Troubles cardiaques : du rythme (allongement de QT)

Causes de l’hypocalcémie: Insuffisance rénale et carence en vitamine D (par carence alimentaire ou défaut d’absorption)  90% des causes Plus rares liées à une insuffisance en PTH : - En post-opératoire d’une thyroïdectomie = les parathyroïdes ne sont pas retrouvées (complication classique mais rare si chirurgien entraîné). - Hypoparathyroidie auto-immune ou idiopathique plus rarement

Traitement Supplémentation en calcium et vitamine D. But: - maintenir calcium entre 2,15 et 2,3mmol/L - éviter les surdosages - maintenir une phosphorémie correcte

THE END