des thromboses veineuses profondes Prophylaxie des thromboses veineuses profondes après chirurgie du pied et de la cheville : ENQUETE en FRANCE J.L. BESSE, S. KADI et l‘AFCP Centre Hospitalier LYON-SUD Chir. Orthopédique (B. Moyen - J.L. Lerat)

Chir. orthopédique du membre inférieur INTRODUCTION Chir. orthopédique du membre inférieur thrombogène +++ PTH : 35% - 60 % T.V.P. 16 % E.P. Johnson (1977) sans thrombo-prophylaxie 17,5 % E.P. (2,3% ) PTG Stulberg (1984) sans thrombo-prophylaxie 84% T.V.P. avec thrombo-prophylaxie 11% T.V.P.

en chirurgie du PIED et de la CHEVILLE Incidence des T.V.P. en chirurgie du PIED et de la CHEVILLE PEU ETUDIEE Dr Dishan Singh (UK) 2003 : Enquête au Royaume-Uni thrombo-prophylaxie / chir. du Pied et de la Cheville Proposition “Enquête Européenne”

MATERIEL et METHODES QUESTIONNAIRE traduit et complété Données générales Justification prophylaxie 5 types pathologie Avant-pied Médio-pied Cheville (open) Cheville (arthroscopie) Trauma Arrière-pied Nbre T.V.P. Nbre E.P. (rétrospectif)

MATERIEL et METHODES 2. Diffusion du Questionnaire Journées de Spécialitées AFCP (congrès SO.F.C.O.T. Nov. 03) (120 chirurgiens Français) Bulletins de Liaison de l’AFCP ( janvier 04 – Juillet 04) ( listing : 490 chirurgiens dont 400 français) 3. Saisie - Fichier Stat View 5.0

RESULTATS : 122 réponses Membres de l’A.F.C.P. : 82 % Conditions d’ exercice Privé 56% Public 22% Mixte (privé + public) 4% Universitaire 18% Activité de chir. Pied + Cheville ( en % / activité totale) 40 % ± 29 ( 10 – 100%) Pratique chirurgicale (internat exclu) : 15,4 ans ± 8,7 (1- 39 ans) Nombre de pieds opérés / mois : 23 pieds ± 19 (1- 100 pieds)

de la thrombo-prophylaxie JUSTIFICATIONS de la thrombo-prophylaxie Expérience personnelle 71 % Données de la Littérature 41 % Recommandations des biologistes 50 % Protocole spécifique (identifier patients à risque) : 13 % Anesthésiste 3% Doppler 5 % (pre-op 2% - si douleur 2 % - J7 1%) Proteine C … 1 %

Chirurgie AVANT-PIED PROPHYLAXIE Toujours 81 % Durée 16,9 j ± 7,8 HBPM Si risque 16 % Jamais 4 % Durée 16,9 j ± 7,8 (2 – 30 j) Aspirine 4 % HBPM 93 % A.V.K. 2 % Arixtra 1 % Bas de contention 21 % Bandes élastiques 11 % Mouvements Pied 53 %

Chirurgie MEDIO-PIED PROPHYLAXIE Toujours 98 % Durée 28,8 j ± 15,8 Si risque 2 % Jamais - Durée 28,8 j ± 15,8 (2 – 60 j) Aspirine 1 % HBPM 96 % A.V.K. 4 % Arixtra Bas de contention 21 % Bandes élastiques 9 % Mouvements Pied 38 %

Chirurgie CHEVILLE (open) PROPHYLAXIE Toujours 99 % Si risque 1 % Jamais - Durée 29,9 j ± 14 (3 – 50 j) Aspirine 0 % HBPM 97 % A.V.K. 4 % Arixtra 1 % Bas de contention 24 % Bandes élastiques 4 % Mouvements Pied 38 %

Chirurgie CHEVILLE (arthroscopie) PROPHYLAXIE Toujours 62 % Si risque 18 % Jamais 20 % Durée 12,8 j ± 4,7 (5 - 21 j) Aspirine 3 % HBPM 76 % A.V.K. 0 % Arixtra 1 % Bas de contention 26 % Bandes élastiques 2 % Mouvements Pied 43 %

Chirurgie TRAUMATOLOGIE (cheville + arrière-pied) PROPHYLAXIE Toujours 96 % Si risque 3 % Jamais 1 % Durée 36,0 j ± 19,3 (5 – 90 j) Aspirine 0 % HBPM 95 % A.V.K. 6 % Arixtra 1 % Bas de contention 27 % Bandes élastiques 41 % Mouvements Pied 33 %

Total ETUDE  475 336 pieds - 1 100 T.V.P. - 64 E.P.  0,53 % ± 1,16 ( 122 chirurgiens - 30 459 pieds /an – 72 T.V.P. /an – 4 E.P. /an) % estimé T.V.P.  0,53 % ± 1,16 % estimé E.P.  0,03 % ± 0,15 AVANT - PIED Prophylaxie Jamais ou si Risque T.V.P. 0,67 % ± 2 Prophylaxie Toujours T.V.P. 0,49 % ± 0,8

Enquête (UK) - 85 chirurgiens (B.O.F.A.S.) DISCUSSION SINGH - E.F.A.S. 2004 Enquête (UK) - 85 chirurgiens (B.O.F.A.S.) Pratique chirurgicale : 8,9 ans Nombre de pieds opérés / mois : 24 pieds Total étude  210 000 pieds PROPHYLAXIE Toujours 20 % Si risque 69 % Jamais 11 % Protocole (identifier patients à risque) : 8% % estimé T.V.P.  0,11 % 3 groupes de prophylaxie : pas de ≠ % estimé E.P.  0,02 %

FRANCE - R.P.C. 1998 AP.HP AVANT-PIED = niveau de risque 1 (Recommendations pour la pratique clinique) Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique post-op (orthopédie –traumatologie chez l’adulte) AVANT-PIED = niveau de risque 1 + Risque (lié au malade) 1 (absence fact. risque) 2 (âge > 40 ans . varices. alitement. obésité…) Pas de Prophylaxie médicamenteuse + Risque lié au malade 3 (atcd thrombo-embolique, paralysie M.I., hypercoagulabilité, cancer évolutif…) HBPM (2 à 4h avant intervention puis 1fois/J)

MIZEL - Clin Orthop 1998 Etude prospective multicentrique 15 chirurgiens . 2733 patients . Chir. pied + cheville 1995 DG clinique puis radiologique T.V.P. : 0,22% (4 surales – 2 fémorales) Pas de Prophylaxie 92% (2504) T.V.P. 0,16% (4) Anticoagulant post-op 8% (218) T.V.P. 0,92 % (2) E.P. : 0,15% pas de corrélation : âge - poids – diabète – atcd thrombose – garrot seul facteur = immobilisation + sans appui Prophylaxie non justifiée (Complic. anticoagulants : 1 à 4%)

T.V.P. : 3,5% (7 surales dont 5 occlusives) SOLIS - Foot Ankle Int 2002 Etude prospective 1 chirurgien . 201 patients . Chir. pied + cheville 1999 Pas de Prophylaxie - Doppler (1ère CS contrôle J10) T.V.P. : 3,5% (7 surales dont 5 occlusives) Aucune extension en fémorale Aucun signe clinique Facteurs de Risque : Chir. Arrière-pied ± immobilisation Age Temps de Garrot Obésité (T.V.P. Occlusive)

RADL - J Bone Joint Surg (am) 2003 Etude prospective 1 chirurgien . 100 Hallux Valgus (chevron M1) Pas de Prophylaxie - Phlébographie (fin 4ème semaine) T.V.P. : 4% (4 surales – oedème modéré 2/4) Aucune extension en fémorale Pas de corrélation : poids – BMI – durée chirurgie Seul facteur de risque = AGE (TVP : 61,7a ±6,1 / pas de TVP : 48,4a ± 13,9) Thrombo-Prophylaxie (chir. Hallux Valgus) seulement si âge > 60 ans et/ou facteur de risque +

CONCLUSIONS Poursuite Thrombo-prophylaxie systématique = non justifiée 2. PROPOSITIONS Avant-pied . Arthroscopie cheville pas de prophylaxie sauf si fact. risque (lesquels ?) Médio-pied . Arrière-pied . Cheville (avec immobilisation) HBPM (durée ?)