Risque microbiologique du PMO B Barrou EFPMO Juin 2010

Dispositions réglementaires Extraits du code de la Santé « Art. R. 665-80-3. - I. - Si aucune contre-indication n’est décelée, la sélection clinique réalisée en application de l’article R. 665-80-2 est complétée avant tout prélèvement d’éléments ou toute collecte de produits du corps humain à des fins thérapeutiques par l’exécution des analyses de biologie médicale destinées à faire le diagnostic des maladies infectieuses transmissibles suivantes : « 1° L’infection par les virus VIH 1 et VIH 2 ; « 2° L’infection à virus HTLV I ; « 3° L’infection par le virus de l’hépatite B ; « 4° L’infection par le virus de l’hépatite C ; « 5° La syphilis.

Code de la santé (suite) « II. - Lorsque les éléments du corps humain utilisés sur le territoire français sont importés d’un Etat dans lequel une ou des analyses de biologie médicale mentionnées au I ci-dessus ne sont pas exécutées, ils doivent être accompagnés d’un échantillon biologique permettant l’exécution de ces analyses en France avant toute utilisation thérapeutique. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise la ou les analyses concernées.

Code de la santé (suite) « Art. R. 665-80-4. - En complément des analyses de biologie médicale mentionnées à l’article R. 665-80-3, et lorsqu’il s’agit d’un prélèvement d’organe, de moelle osseuse ou de cellules, les analyses de biologie médicale destinées à faire le diagnostic des maladies infectieuses transmissibles suivantes doivent être réalisées : « 1° L’infection par le cytomégalovirus ; « 2° L’infection par le virus d’Epstein-Barr ; « 3° L’infection par l’agent responsable de la toxoplasmose.

Code de la santé (suite) « Art. R. 665-80-8. - I. - Lorsque le résultat … fait ressortir un risque de transmission d’infection, la transplantation d’organe, … est interdite. « Toutefois, en cas d’urgence vitale …, le médecin peut, … déroger à la règle d’interdiction … Cette décision ne peut être prise qu’après en avoir informé le receveur potentiel, … si celui-ci n’est pas en état de recevoir cette information, sa famille.

Liste des examens sérologiques obligatoires antigène p24 anticorps anti HIV 1/2 par deux techniques anticorps anti HTLV I antigène HBs anticorps anti HBs anticorps anti HBc anticorps anti VHC par deux techniques anticorps anti CMV anticorps anti EBV anticorps anti toxoplasmose anticorps anti tréponème (VDRL et TPHA)

En pratique Donneurs HCV+ Donneurs Ag Hbs + Donneurs AC Hbc + isolé Transplantations autorisées par dérogation Donneurs Ag Hbs + Transplantation rénale interdite Transplantations cardiaque et hépatique autorisées en cas d’ urgence extrême Donneurs AC Hbc + isolé si receveur Ac HbS > 100 UI/l Mais seulement 4% des donneurs sont virémiques PCR HBV DNA non encore faisable en urgence Donneurs TPHA ou VDRL + Transplantation rénale était interdite Maintenant autorisée

Résumé de l’activité (2006-2008) Greffes dérogatoires VHB 617 greffes 293 donneurs 88% d’exhaustivité : 94% de suivis pour les greffes 2006-07 71% de suivis pour les greffes 2008 36 cas de positivation de l’Ac HBc (dont 13 confirmés sur un second suivi) 5 cas de positivation de l’Ag HBs (dont 3 sur des receveurs Ac HBc - à la greffe) Très peu de greffes VHC (3 en 2008, 1 depuis le début de l’année)

Survie des greffes VHB Greffes rénales 2006-2007 : n=317, p=0.37 89% 86%

Survie des greffes VHB Greffes hépatiques 2006-2007 : n=101, p=0.55 74.6% 64.7%

Survie des greffes VHB Greffes cardiaques 2006-2007 : n=14, p=0.76 68.2% 64.3%

La contamination du greffon : un souci permanent Agents bactériens ou fongiques Facteurs de risque : Réanimation prolongée Antibiothérapie à large spectre Nombreux intervenants en Salle d’op Ouverture de lumières digestives ou aériennes : Inhérentes à la technique : Section trachéale (poumons) Section duodénale (pancréas or intestin grêle) Ou accidentelle Il faut respecter les temps opératoires

Exemple: Kumar D,Transplantation, 2003; 75(7): 1053-55 Donneur: 25 ans, trauma crânien fermé 24 H de réa, pas d’antibiothérapie Hémocultures : négatives Organes prélevés : foie, pancréas, reins, Cœur, poumons Trachée laissée ouverte cultures trachéales : P. aeruginosa (48 H plus tard) receveurs: Foie : rupture anévrysme de l’a. hépatique décès Reins : anévrysme de l’a. rénale  transplantectomie Rein - pancréas : anévrysme de l’AMS  pancréatectomie Cœur : aucun problème Poumons : pneumonie Dans tous les cas : P. aeruginosa

Agents pathogènes vasculotropes Agents fongiques : Candida Albicans Aspergillus Fumigatus Agents bactériens : Staphylococcus Aureus E. Coli, Proteus Mirabilis, Pseudomonas Aeruginosa Risque d’anévrysme infectieux : rupture anatomotique brutale vers J 15 Risque de décès

Peut-on prévenir la contamination du greffon ?... oui et non Culture de tout ce qui est possible chez le donneur Antibiothérapie préemtive adaptée Moins de monde en salle d’op lors du prélèvement Ne jamais laisser ouverte une lumière digestive ou aérienne : Pinces automatiques Décontamination des tranches Respecter les temps opératoires : Par exemple : ne pas prélever l’aorte thoracique alors les organes abdominaux sont encore en place Mettre en culture plusieurs prélèvements du greffon Pas seulement le liquide de préservation Mettre en culture les flacons de redons et les garder au moins 5 J Envoyer les prélèvements en bactério et en myco Prévenir les autres équipes dès qu’un échantillon revient positif

Expérience de la Pitié Claire Billault Intérêt des prélèvements bactériologiques multiples du greffon en transplantation rénale Expérience de la Pitié Claire Billault

Matériel et Méthodes 150 transplantations rénales consécutives à partir de donneurs en mort encéphaliques (DME) Réalisation systématique de prélèvements microbiologiques du greffon (PMG) avant la transplantation : Recoupe artérielle Recoupe veineuse Recoupe urétérale Graisse périrénale Liquide de transport

Matériel et Méthodes Recueil des données du donneur : Atcd infectieux Hémocultures pré-prélèvement Antibiothérapie Recueil des données du receveur : Survenue d’un événement infectieux significatif (EIS): Événement infectieux clinique Prélèvement microbiologique des liquides de drain (PMR) positif Pendant l’hospitalisation pour la transplantation.

Résultats 150 transplantations consécutives Receveurs : Donneurs 93 hommes, 57 femmes Age moyen: 48 ans. 52 EIS (35%) Donneurs 74 hommes, 75 femmes Age moyen: 52 ans Durée moyenne de réanimation : 3 jours ATCD infectieux : 19 (13%) Antibiothérapie : 118 (80%)

Résultats PMG > 0 1 2 3 4 5 Fréq Hémoc donneur 63 % 73 % 29,6 % > 0 1 2 3 4 5 Fréq Hémoc donneur 63 % 73 % 29,6 % 27 % 14,6 % 6 % 6 % 2.6 % Type L 54% G 24% A 22% U 22% V 12% L 13 A 3 U 4 G 1 V 2 L+U 2 L+A 3 L+G 1 G+A 1 G+V 1 G+U 1 A+U 1 L+G+A 2 L+V+A 2 L+A+U 1 L+G+U 1 L+G+V 1 G+U+V 1 G+A+U 1 G+L+A+V 1 G+L+A+U 1 L+A+U+Hc 1 G+U+V+Hc 1

Les germes Nbre PMG positifs 1 2 3 4 Germes SCN 12 Kleb 2 Pyo 1 SD 1 E coli 2 Lev 2 SD+SN 1 SCN 6 SCN+Prot 1 Kleb+Coli 1 SCN+Aci 1 SCN+Aci+Lev 1 C albi 1 Citro 1 SCN 5 E cloac+ C albi 1 Coli+ E faec 1 SCN 1 E + Aci 1

Concordances des échantillons PMG multiples positifs : 23 cas (15%) Concordance des PMG : 14 cas (67%) 3 PMG concordants : 9 cas EIS avec transmission donneur-receveur : 3 cas 3 PMG positifs concordants à chaque fois Seuls les patients avec prélèvements multiples concordants ont été traités en post-greffe Pas d’événement indésirable observé chez les patients non traités

Hémocultures du donneur Positivité des hémocultures du donneur : Fréquente Rarement associée à la positivité de PMG Dans plus de 50% des cas de positivité chez le donneur, survenue d’un EIS chez le receveur 1 seul cas de transmission directe établie parmi ceux-ci (Hémocultures et PMG positifs)

A ce jour… Seule la positivité de 3 PMG au même germe semble corrélée à la survenue d’une transmission donneur-receveur Pas de complication après traitement adapté dans 2 cas Décision de détransplantation dans 1 cas devant persistance des PMR positifs, positivité des prélèvements du rein contro-latéral, et nature du germe (Candida albicans)

Candidoses transmises par le greffon rénal Laetitia Albano, E. Cassuto CHU de Nice MF Mamzer Necker O.Lortholary CNRMA ABM 12/09/06

Méthodes Etude multicentrique Tous les centres de transplantation français Recueil d’ informations sur les infections de greffon rénal par le Candida spp. 1997 à 2005 Identification et génotypage de 30 souches issues de 10 receveurs au CNRMA, Institut Pasteur LC ± drains et prélèvements sur les sites infectés

Résultats (1) sur 18 617 greffes rénales 19 receveurs 14 artérites 2 abcès 1 artérite + abcès 1 urinome 1 culture de drain  43 ± 13 ans 6 couples: 2/2 symptomatiques 7 couples: 1/2 symptomatique 13 donneurs cadavériques: 9 ATB large spectre 7 brèche digestive lors du PMO 5 ATB + Brèche 37 ± 8 ans 4 AVC, 4 polytrauma, 1 intox CO, 1 autolyse/balle, 1 TC, 1 Anoxie post ACR, 1 rupture d’anévrysme IF :22,7 ± 6,6 h (13,8-34)

Recommandations Candida Albicans Avis de la Commission de vigilance 8 juin 2005 Dr Thanh LE LUONG Direction Médicale et Scientifique Mercredi 8 juin 2005 - COVI

Recommandations Ils ont tous un épanchement péritonéal   ¤ Sur le site de prélèvement, la coordination hospitalière doit :     - chez le donneur, dans les heures précédant le prélèvement multi-organes :        * faire un ECBU systématique avec une recherche mycologique systématique (milieu de Sabouraud additionné d’antibiotiques) * pratiquer deux hémocultures à 1h d’intervalle (sabouraud)   - au cours du prélèvement, une culture bactério-mycologique systématique du liquide péritonéal devant :       * toute brèche (ou suspicion de brèche) digestive      * en présence de liquide péritonéal Les cultures sont à poursuivre pendant au moins 5 jours[1] ( possibilité de révéler des éléments fongiques par la conservation systématique pendant 5 jours au lieu de 48 heures). Tout résultat positif doit être communiqué dans les meilleurs délais au SRA pour être transmis aux équipes de greffe. Ils ont tous un épanchement péritonéal

Recommandations Ce n’est pas suffisant ¤ Sur le site de greffe :   - au bloc opératoire :        * un prélèvement systématique du PTA à l’ouverture du conteneur pour une culture bactériologique et mycologique (milieu de Sabouraud additionné d’antibiotiques) En cas de croissance d’une levure, identification de l’espèce indispensable (résistance aux azolés).   Si le prélèvement du PTA est positif : 1) Tout résultat positif doit être communiqué dans les meilleurs délais au SRA pour être transmis aux autres équipes de greffe, au référent de l’équipe de greffe locale et au Correspondant Local de Biovigilance selon la procédure de l’établissement. 2) Localement discuter d’une thérapeutique, le cas échéant, en collaboration avec le CNRMA. 3) Faire procéder à l’analyse du liquide des redons ( avec un prélèvement destiné au laboratoire de mycologie) tous les jours jusqu’à l’ablation du ou des redons. 4) Dans certaines circonstances, faire réaliser si nécessaire un prélèvement de contrôle de qualité sur un lot identique de PTA  !!!! Ce n’est pas suffisant N’attendez pas que le PTA soit + pour mettre les redons en culture A-t-on déjà contrôlé les milliards de poches de sérum phy ?

Recommandations Surveillance échographique rapprochée dans les 3 premiers mois Pontage de décharge pré-emptif dans le traitement chirurgical des artérites, que l’on ait recours ou non à la transplantectomie Pontage avec quoi ? Quand ? Collaboration au cas par cas entre chirurgien vasculaire et le chirurgien transplanteur

Ce que l’on ne peut pas recommander La positivité d’un PTA+ conduisant obligatoirement à : Un traitement anti-fongique pré-emptif de durée déterminée

Ce que l’on propose Suivi prospectif des PTA+ à Candida: évaluation du receveur à 3 mois par fiche

Suivi des prélèvements + à Candida Receveur: bilan à 3 mois Prénom Nom Date de la greffe Traitement IS Diabète Traitement antifongique préemptif: Molécule Du au Infection à Candida O/N Artérite Abcès Urinome Autre Date du diagnostic Moyen diagnostic Traitement antifongique curatif Molécule Du au Traitement chirurgical O/N Greffon en place avec pontage Transplantectomie sans pontage Transplantectomie avec pontage Anapath O/N Vivant Créatinine DCD cause du décès Fiche incluse dans cristal V2? B Barrou EFPMO Juin 2009

Conclusion Anévrysme infectieux de l’artère du greffon : rarissime mais gravissime Meilleur traitement préventif : Moins de monde dans les salles d’op Pas d’ouverture incontrôlée des lumières digestives et aériennes