J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Qui sont les bénéficiaires des allogreffes tissulaires ? Prélevements de vaisseaux: pourquoi et comment? J Gaudric, L Chiche, F Koskas & M Jarraya Service de Chirurgie Vasculaire, CHUPS et Banque de Tissus de l’AP-HP, Paris

Remplacement aortique prothétique Palier de maturité technique >60% de la chirurgie aortique moderne Excellents résultats fonctionnels à court et long termes Taux de complications majeures à court terme inférieur à 5% dans la plupart des séries

Infections de prothèse aortique Rares : 0,5 à 8% selon le segment aortique, le délai de survenue et les conditions initiales (importance des mesures de prévention) Graves : 100% de décès en l ’absence de traitement Complications hémorragiques Complications septiques Complications ischémiques

Les autres sites arteriels Essentiellement pontages membres inferieurs Pronostic fonctionnel > vital Petit calibre Excellent substitut: autogreffe veineuse saphene

Principes du traitement Contrôle des complications Contrôle de l ’infection Antibiothérapie spécifique prolongée Evacuation des collections purulentes Traitement des fistules Exérèse de tout matériel synthétique (en continuité avec le foyer) Revascularisation itérative

Revascularisation itérative Presque toujours indispensable Extra-anatomique Sites anastomotiques et trajets sans aucune continuité avec le foyer infectieux Matériaux synthétiques In situ Matériaux résistants à la contamination bactérienne pour les souches concernées

Revascularisation extra-anatomique Triple les exigences de la voie d ’abord et la durée de l ’intervention Trajets longs et non optimaux et lit d ’aval réduit = mauvaises performances hémodynamiques et à long terme Moignon(s) aortique(s) : rupture et thrombose Risque de réinfection prothétique

Revascularisation in situ Moins laborieuse Abord aortique obligatoire pour l’ablation de prothèse Meilleures performances hémodynamiques et à long terme Exige des matériaux résistants à l ’infection par les souches bactériennes responsables

Matériaux résistants à l ’infection Autogreffons artériels sains endartériectomisés dilatés veineux saphènes fémoraux Allogreffons frais ou à 4°C Cryopréservés Prothèses antibiotiques Disponibilité des autogreffons inférieure à 10% des cas Problèmes inhérents au prélèvement veineux fémoral Disponibilité des allogreffons Efficacité des prothèses antibiotiques probablement limitée aux souches à faible virulence

Résultats des méthodes prothétiques extra-anatomiques Revascularisation nécessaire dans plus de 80% des cas 60 [30-80] % de décès péri-opératoires 60 [20-70] % d ’amputations majeures TAMA de complications du moignon aortique > 5% TAMA d ’occlusion du montage : 5 à 15%

Allogreffes aortiques Série consécutive Octobre 1988 - Décembre 2001 Infection de prothèse aortique sous-rénale 167 malades 63,1 ± 8,9 [29-65-82] ans

Population 167 malades Pathologie initiale Lésions occlusives 118 71% Anévrysme 47 28% Autres 2 1% Intervalle moyen 6,1± 5,4 ans Nombre d ’interventions préalables 2,8 ± 2,2 (1 à 17 opérations)

Circonstances de découverte n=167 Abcès et/ou syndrome infectieux 117 70% Fistule cutanée 52 31% Thrombose ou embolie 44 26% Faux anévrysme fémoral 30 18% Faux anévrysme aortique 19 11% Hémorragie digestive 23 14%

Type de sepsis Infection de prothèse primaire 116 (69%) Fistule prothéto-digestive 51 (31%) 55 fistules duodénale 38* jéjunale 5 iléale 7 colique 5 rénale 1*

Bactériologie Staphylococcus coag.+ 55 (33%) Escherichia coli 22 (13%) Enterococcus 24 (14%) Pseudomonas aeruginosa 20 (12%) Anaérobies 15 (9%) Candida 25 (15%) Autres 42 (25%) Négative 29 (17%)

Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient Bactériologie Moyenne: 1,8 ± 0,9 germes par patient

Allogreffes Allogreffes fraîches (4°C) 111 jusqu ’en août 1996 conservées en moyenne 13±8,6 jours (0 à 37) Allogreffes cryopréservées 57 Banque de Tissus AP-HP Greffons Aorte thoracique isolée 12 Bifurcation aorto-ilio-fémorale 132 Aorte thoracique + bifurcation 23

EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

EXPLANTER LA PROTHESE INFECTÉE

PRÉPARATION DE L’ALLOGREFFE: DÉCONGELATION

SOLUTIONS DE DMSO A CONCENTRATION DECROISSANTE

Intervention Ablation complète du matériel prothétique Débridement du collet aortique et des tissus péri-prothétiques jusqu’en zone saine Implantation allogreffe in situ Sutures au polypropylene Traitement des fistules Epiplooplastie, myoplastie du sartorius

Traitement des fistules digestives Duodénales (n=38) duodénorraphie 33 résection-anastomose 5 + jéjunostomie d ’alimentation 19 Jéjuno-iléales (n=12) suture simple 6 résection-anastomose 6 Coliques (n=5) colostomie 2 colectomie 3

Mortalité post-opératoire 36 malades (22%) Causes liées à l ’infection ou au traitement chirurgical: 27 malades (16%) Choc septique 16 Coagulopathie 2 MOF 2 Infarctus intestinal 2 Pancréatite 2 Rupture aortique 2 Hémorragie digestive 1

Mortalité post-opératoire 36 malades (22%) Causes liées au terrain: 9 malades (6%) Infarctus myocardique 5 Causes respiratoires 3 Insuffisance surrénalienne 1

Facteurs de mortalité Choc per-opératoire p<0,0001 Taux de mortalité 48% Fistule digestive p<0,05 Taux de mortalité 31% Intervention en urgence p<0,001 Taux de mortalité 42%

Suivi actuariel: absence de complication aortique Kieffer et al. JVS 2004

PRINCIPES DU PRÉLEVEMENT S’inscrit dans le cadre d’un Prélevement Multi Organes Nécessitant tous leur artère nourricière afférente amputant ainsi le greffon arteriel MAIS contrairement aux autres organes: Pas d’utilisation « fraîche » du prélevement Traitement et Cryopréservation Période de quarantaine en banque de tissus

CONTRAINTES D’UTILISATION Obtenir un segment artériel utilisable pour la réalisation de pontages -tubulaires purs (aorto-aortique) -bifurqués (de la portion juxta rénale aux fémorales) Obtenir des prélevements quasiment « prêts à l’emploi » Les segments artériels obtenus doivent permettre la reconstruction la plus simple possible d’une anatomie aortique native. Les éléments géométriques pouvant être associés de façon variable sont: -tube aortique (aorte abdominale ou thoracique) -bifurcation aortique -deux jambages (iliaques ou fémorales superficielles)

Les ATCD de revascularisation conditionnent la longueur nécessaire des greffons

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Préservation de l’aorte sous rénale Palette d’artère rénale raisonnée Artères polaires Suture dans l’ostium S’assurer qu’il s’agit bien d’une artère polaire Se poser la question de sa réimplantation AU MOMENT DU PRELEVEMENT et DE LA TECHNIQUE DE REIMPLANTATION

Préservation des axes iliaques Canulation hypogastrique Utilisation d’artère Fémorale Superficielle pour greffe hépatique

Ligature distale de l’artère hypogastrique (1)

Dilatation de l’artère hypogastrique (3)

Sécurisation de la canule hypogastrique (5)

Pontage aorto-hépatique par greffon fémoral Calibre adapté à l’artère hépatique

Prélèvement aorte thoracique Thorax ouvert -crosse + TSA -aorte thoracique descendante Thorax fermé Par voie trans-diaphragmatique -crosse -aorte thoracique descendante !! Plaie oesophagienne et intercostales

Prélèvement artères fémorales Variable d’ajustement++

Mesure générales Pas de traction sur les vaisseaux Clampage prudent avec clamps vasculaires atraumatiques Préservation des collatérales+++

Conclusions Disponibilité des greffons à améliorer Traitement de référence actuel Maturité de la technique de cryopréservation Très bonne résistance des allogreffes à l’infection Disponibilité des greffons à améliorer 3 à 5 Décès en attente de greffe par an