Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l’enfant. (item 34) Dr Noël PERETTI Unité Fonctionnelle de nutrition pédiatrique Hôpital Femme Mère Enfant (HFME) Lyon, France

A) Bases théoriques des besoins nutritionnels Introduction: Buts d’une nutrition optimale A) Bases théoriques des besoins nutritionnels 1) Eau 2) Énergie 3) Macronutriments: glucides, lipides et protéines 4) Vitamine D et calcium 5) Fer B) Nutrition de l’enfant en pratique: 1) Allaitement et laits artificiels 2) Diversification alimentaire Conclusion

Prévention des maladies Introduction Buts d’une nutrition optimale: Maintien santé normale (basal, activité physique et développement) Croissance optimale Prévention carences Prévention excès d’apport Prévention des maladies

Introduction Variabilité inter-individuelles +++ (génétique, âge, V croissance, activité physique, alimentation, environnement)  D’où détermination besoins par groupes d’individus  Difficultés d’établir des recommandations individuelles +++

Apports hydriques Eau: 75% P corporel NNé et 60% à 1 an Risque déshydratation NRS (immaturité rénale, accès limité…) Facteurs: Âge Maladies Apports Cal Osmolalité diète T° corps Environnement Pertes cutanées: 20-30ml/kg/j Pertes respiratoires: 10ml/kg/j Besoins maintenance: 85-95ml/kg/j Pertes urinaires: 50ml/kg/j Pertes fécales: 5ml/kg/j Besoins croissance: 40ml/kg/j

Apports hydriques En pratique: Besoins hydriques quotidiens chez nourrisson ml = (poids en grammes / 10) + 200 ± 100

Apports énergétiques Identiques pour les 2 sexes avant 10 ans Diminuent avec l’âge : préma 0-1 ans 1-7 7-12 12-18 Adulte Kcal/kg/j 110-120 90-100 70-90 60-70 30-60 30

Apports énergétiques: évolution des besoins Dépense énergétique de repos : 50 à 70 kcal/kg/jour < 12 m 40 à 50 kcal/kg/jour 3 à 10 ans 30 à 40 kcal/kg/jour 10 à 15 ans Dépense énergétique de thermorégulation: - fièvre: +1°C alors DER  10% Activité physique : dépense  avec l’âge (> 6 mois) Coût énergétique de la croissance : - Néo-natal: 20-25% énergie ingérée - Puberté: 5% seulement de la dépense énergétique

(de 1à 10 ans : peu différents de l’adulte) Apports glucidiques Quantitatif: Apports glucidiques : 50 à 55 % de l’apport énergétique Qualitatif: - Amidon (polymères de glucose) : 50 à 60 % - Disaccharides (saccharose : Glu + Fru, lactose : Glu + Gal) : 30 à 40 % - Monosaccharides (glucose, fructose, galactose)  10 % (de 1à 10 ans : peu différents de l’adulte)

Apports lipidiques Rôles lipides: AGE: Structurel: membranes plasmiques, Système Nerveux central Métabolique: acides biliaires, hormones stéroïdes, leucotriènes, prostaglandines… Energétique AGE: Non synthétisé par l’organisme humain Rapport « idéal » n-3/n-6 = 1/4 à 1/6

Apports lipidiques Quantitatif: Qualitatif: Apports lipidiques : 30 à 35 % apport énergétique Qualitatif: (3) Ac linolénique (H colza, noix, soja) : 0,5 à 1 % NRJ (0,7 à 2 g/jour) (6) Ac linoléique (H tournesol, maïs, …) : 3 à 6 % NRJ (4 à 13 g/jour) Limitation graisses saturées : beurre, charcuterie, ...

Apports protidiques Quantitatif: Qualitatif: Apports protéiques : 10 à 15 % de l’apport énergétique Qualitatif: 50 % des protéines d’origine animale (y compris lait et dérivés ) 50 % des protéines d ’origine végétale Acides aminés essentiels : Leu, Val, Meth…

Répartition journalière L ’équilibre alimentaire : évaluation sur plusieurs jours Répartition basée sur 4 repas : Petit déjeuner 25 % apports énergétiques Déjeuner 30 % apports énergétiques Goûter 15 % apports énergétiques Dîner 30 % apports énergétiques

Le calcium BESOINS : 400 à 500 mg/jour (x 1,5 à la puberté) Absorption intestinale variable : Surcharge : absorption intestinale  Dépendante : Vit D Rapport Ca/Ph = 2 Apport : lait et produits lactés Lait de femme : 300 mg/l (Ca/P = 2) Lait de vache : 1300 mg/l (Ca/P = 1,3) Carence : régime pauvre en lait ou laitages Recommandation :  2 prises/jour (lait, laitages, fromages)

vitamines La vitamine D Synthèse cutanée (soleil) >> apports alimentaires (taux plasmatique de 25 OH D3 : reflet des réserves) Carences: Absence d’exposition solaire Fréquente: fin de grossesse (supplémentation à 6 mois:100.000 U) nouveau-né saisonnière Besoins : < 1 an : 1000 U/jour sein : 800 à 1200 U/jour LV : 400 à 800 U/jour > 1 an : 400 U/jour Enfant et adolescent : 100.000 U (hiver)

Oligoéléments FLUOR : Supplémentation nécessaire (sauf eau de boisson riche en fluor : 95 % < 0,3 mg/l) Apports : 0,25 à 0,5 mg/jour < 2 ans 0,5 à 1 mg/jour 2 à 4 ans 1 à 2 mg/jour > 4 ans FER : Besoins : 1 mg/jour nourrisson et enfant 1,5 mg/jour adolescente Absorption : 10 % (50 % lait de femme) Apports nécessaires : 10 à 15 mg/jour Réserves : nouveau-né 250 mg (6 mois) (sauf mère carencée, prématuré)

Alimentation pauvre en fer Lait de femme : Fer : 0,5 mg/l (absorption 50 %) 1 mg/jour = 2 litres Lait de vache : Fer : 0,5 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 20 litres Lait artificiel : Fer : 7 à 14 mg/l (absorption 10 %) 1 mg/jour = 1 litre

Carence en fer : Fréquence du problème Ferritine < 12 ng/ml, puis anémie microcytaire Enquête : 20 % enfants < 12 mois 50 % enfants de 1 à 3 ans Conséquences : Infections ORL Anorexie, apathie … Développement psychomoteur

Carence en fer : traitement Traitement martial : 6 à 10 mg/kg/jour, 3 mois Effet secondaire : diarrhée Echec du traitement : rechercher pathologie sous-jacente Malabsorption: Maladie coeliaque, mucoviscidose … Perte: Hémorragie occulte, saturnisme …

B) Nutrition de l’enfant en pratique: - introduction: construction du goût 1) Allaitement et laits artificiels Lait féminin Laits artificiels Laits de croissance 2) Diversification alimentaire Pourquoi Quand Comment Chronologie des repères alimentaires 3) Retentissement à l’âge adulte de l’état nutritionnel foetal

Introduction: Construction du goût Fœtus: Cellules gustatives + olfactives fonctelles: 6e m Liquide amniotique: transmission molécules odoriférantes des aliments Nourrisson: Réflexes innés Goût: sucré-plaisir, amer et acide-déplaisir Odorat: déplaisir surtout, peu évident pour plaisir -pour qu’une odeur soit perçue elle doit être en phase liquide (mucus nasal), le LA est donc un milieu très propice à la transmission des odeurs et goûts. De plus existe une continuité olfactive entre le LA et le lait maternel. Ex: anis donné à mère durant dernier trimestre va attirer l’enfant de manière préférentielle dès la naissance, préférence persiste à 1 an. NRS reconnaît l’odeur du lait de sa mère parmi plusieurs laits féminins. - NRS exprime son déplaisir pour odeur forte type œuf pourri mais pas de préférence pour des odeurs à priori agréables aux adultes (vanille)

Construction du goût: néophobie Enfant après 2 ans: Sélection: surtout parmi légumes puis néophobie: Déf°: refus de tout produit nouveau Angoisse renforcée par mise en situation de choix Aide: Familiarisation « effet positif de l’exposition » Ne pas forcer l’enfant à manger Contexte socio-affectif important Contexte agréable de la prise alimentaire Aliment-récompense Familiarisation: mettre l’enfant en contact avec le nouvel aliment: -faire le marché ou cultiver dans le jardin -préparer la cuisine -effet positif de l’exposition: répétition de la présentation (jusqu’à 10x au moins), le plaisir augmente avec le nombre de consommation -contexte socio affectif: manger en collectivité : si mis en contact avec des enfants mangeant le légume rejeté alors ¾ le mangent après 4j aliment récompense ou pris en contexte chaleureux entraine un plus grand plaisir ultérieurement lors de la consommation, d’où attention aux sucreries récompense

1) Allaitement et laits artificiels Lait féminin Laits artificiels Laits de croissance

Laits Lait maternel Laits artificiels Standard préparations pour nourrissons préparations de suite Hypoallergéniques Hydrolysats Lait de croissance Lait de vache

Allaitement Référence des apports nutritionnels « idéaux » Morbidité infantile et allaitement: Bienfaits démontrés: Diarrhée (gravité et durée) Infections des voies respiratoires Otites Entérocolite nécrosante Bienfaits possibles: Diabète sucré Maladie de Crohn Syndrome de mort subite du nourrisson Effet prophylactique contre les maladies atopiques (allergies alimentaires, respiratoires et les dermatites)

Allaitement Avantages du lait maternel: Relation mère-enfant Diminution risque contamination bactérienne (si eau contaminée) Composition en nutriments « idéale » Excellents coefficients d’utilisation digestive des nutriments (+ enzymes) Immunité

Allaitement Immaturité digestive du nourrisson Composition: 7% glucides, 3.5% lipides et 1.5% protides Variabilité de la composition du lait: Au cours de la têtée Selon le terme de l’allaitement Selon la condition physique de la mère D’une femme à l’autre Insuffisance des apports par lait maternel en VitD, en fer

Préparations pour nourrissons Laits Préparations pour nourrissons ex laits 1er âge Préparations de suite Ex laits 2e âge -Aliment exclusif possible jusqu’à 4-6e mois révolu -Possible de continuer après 6e m durant diversification -Toutes enrichies en fer -Aliment principal mais non exclusif de 4e à 12e mois -Jamais avant 4e mois -Seulement si 1 repas diversifié complet + Vit K en 2X durant la 1ère semaine de vie + Vit D car supplémentation prépa NRS probablement insuffisante + Fluor NB: apports lait minimum jusqu’à 1 an = 500ml (apports Ca et Fe) et si possible jusqu’à 3 ans

Lait de croissance De 1 à 3 ans Composition: Proche des préparations de suite Limites supérieures des composants + Fe Correspond aux besoins nutritionnels enfant jusqu’à 6 ans Qualité nutritionnelle identique pour tous Parfumés à la vanille

Lait de croissance vs lait de vache Prévient carence en: AGE Vitamine D Fe: Importance du problème: Entre 1 et 2 ans: 50% des enfants sont carencés Entre 2 et 3 ans: anémie carence martiale X4 vs 1 an Ajout vitC pour meilleure absorption intestinale Pas d’étude validé Pour éviter carence ajouter au lait de vache: AGE: 1cac huile tournesol VitD: supplémentation Fe

Comparaison des laits Préparation NRS Lait de vache Glucides g/100ml 7.5 4.5 Lipides g/100ml 3.5 Protéines g/100ml 1.6 à 2 3.2

Contenu en calcium 150ml lait de vache = 250ml prépa NRS 200ml prépa suite 1 yaourt 3 petits suisses 25g pâte cuite 50g pâte molle

Laits HA ou hypoallergénique Hydrolyse partielle Diminue sans annuler le pouvoir allergisant différent des hydrolysats poussés (AA) Indication: prévention des manifestations allergiques chez NRS avec terrain atopique familial ne pouvant pas être allaité NON indications: En complément systématique de l’allaitement Suspicion APLV

Lait de vache Après 1 an, si possible après 3 ans Si lait vache exclusif chez nourrisson risque: Troubles digestifs (<6e mois) Anomalies nutritionnelles: Carence: Fer AGE VitC Excès: Na Protéines

2) Diversification alimentaire Pourquoi Quand Comment Erreurs à dépister

Diversification: définition « Toute introduction de liquide ou solide autres que le lait maternel et les laits infantiles » Diversification = diversité ! Nouveautés: multiples Goût, odeur, texture, température, présentation…

Diversification: pourquoi ? Raisons nutritionnelles: Prévenir carences Éviter excès Raisons développementales: Neurosensoriel Psychoaffectif Socialisation (repas en famille, avec amis, ouverture au monde…) Choix des aliments Prévention néophobie vers 1 an Educatif Éducation au goût Education à la santé (équilibre, structuration repas…) Neurosensoriel: favoriser l’évolution neuromotrice (mâcher, déglutition, porter à la bouche…)

Diversification: quand ? Nécessité maturation suffisante: Digestive Métabolique: rénale Psychomotrice: mastication Lait féminin couvre totalement les besoins nutritionnels jusqu’à 6 mois D’où diversification vers 6e mois Pas avant 4e mois Pas après 7e mois Maturité digestive: acquise très tôt, mais é-3 premiers mois plus « sensibles » Maturité rénale: pouvoir de concentration osmotique des urines faible avec risque de déshydratation plus important faible capacité d’élimination de l’eau avec risque de surcharge donc éviter surcharge Na et protéines

Diversification: comment ? But: éveiller goût sans ↓ apports Cal Progressivement Ordre: Peu importe Aliment 1 par 1, un de chacune des 5 catégories Si refus, ne pas forcer, reproposer régulièrement Quantité: Débuter avec quelques cuillères à café Avant, pendant ou après biberon Laits: Passage à prépa de suite : quand 1 repas diversifié complet Minimum 500ml lait/j → 1 an, si possible → 3 ans Favoriser auto régulation: toujours un peu plus dans biberon

Diversification: comment ? Lait: Maternel exclusif minimum 6 m → 12m si possible Pour NRS: → 4-6e m De suite: → 12e m Fruits, légumes + viandes, poissons: 5e m limiter charcuterie Laitages + œufs + matières grasses: 6e m Favoriser graisse végétale (1càc /j) Légumes secs: 2 ans Sucre et sel: pas nécessaire d’en ajouter

INTRODUCTION DES ALIMENTS CHEZ L’ENFANT DE 0 A 3 ANS (hors pathologie) Le mois 4 débute à la date anniversaire des 4 mois de l’enfant, soit 4 mois révolus. Pas de consommation Début de consommation possible Début de consommation recommandée * A adapter en fonction de la capacité de mastication et de déglutition et de la tolérance digestive de l’enfant. ** Limiter les charcuteries, sauf le jambon blanc *** Biscuits, bonbons, crème dessert, desserts lactés, chocolats, boissons sucrés, confiture, miel,…

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs préparations: NRS et suite: Reconstitution: 1 mesure /30ml d’eau Mauvaise appréciation parentale de faim / soif chez l’enfant: Pleurs ≠ faim Risque suralimentation et cercle vicieux: conclusion Pleurs « valse des laits » Troubles fonctionnels digestif Prise biberon

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop tôt: Risque allergique: non démontré Fausse route: Mastication réflexe: 7-9 mois

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop tôt: Carence: Lactée, Ca Fe: 500ml lait croissance = 150g viande rouge = 300g viande blanche Graisses: AGE Excès: Sodium Protéines: excès lait Graisses saturées Sucre: boissons sucrées +++ Excès sodium: ne pas ajouter de sel aux aliments Excès de protéines: fréquent car apports lactés importants sont poursuivis mais ajoutés à viande, poisson, œuf et céréales + insuffisance fruits-légumes Carence en graisses car connotation négative

Alimentation 0 à 3 ans: dépister les erreurs Diversification trop rapide: Néophobie favorisée Lait de vache avant 1 an, lait demi écrémé Riche en protéines Pauvre en fer Pauvre en AGE

Diversification ESPGHAN: conclusions Allaitement exclusif jusqu’à 6 mois Changement de lait pour pleurs: bien réfléchir avant ! Diversification: Pas avant 4 mois Pas après 7 mois Éviction allergènes alimentaires: Niveau de preuve insuffisant Durant diversification 90% du Fer sous forme alimentaire Lait de vache: pas boisson principale avant 1 an Gluten: Si possible en même temps qu’allaitement