MORPHINIQUES Indications Douleurs de forte intensité, après echec d’autres thérapeutiques antalgiques: *Douleurs chroniques Traitement de choix des douleurs intenses d’origine cancéreuse ; * Crises hyperalgiques Colique néprétique ou hépatique Infarctus du myocarde Embolie piulmonaire, oedème aigu du poumon Douleurs post opératoires FBertrand cours IFSI 12/03/2009

CLASSIFICATION OMS

MORPHINIQUES La MORPHINE PROFIL PHARMACOLOGIQUE DE LA MORPHINE Agoniste total et préférentiel des récepteurs opiacés µ Antalgique : action spinale et supraspinale Contraction musculaire lisse Stimulation du centre du vomissement Sédation Psychodyslepsie Dépression des centres respiratoires

MORPHINIQUES La MORPHINE Caractéristiques ½ vie plasmatique=2 h Administration toutes les 4 h Pour les formes galéniques à libération prolongée 1 ou 2 prises/jour - Biodisponibilité faible (30%) Adaptation des doses - Métabolisme hépatique Morphine 3 glucuronide (inactif) Morphine 6 glucuronide (très actif) : effet antalgique

MORPHINIQUES La MORPHINE Effets indésirables Constipation Nausées, vomissements Somnolence Troubles respiratoires Sédation et hypotension orthostatique Grande variabilité inter et intra individuelle

MORPHINIQUES La MORPHINE Précautions d'emploi Prévenir systématiquement la constipation (laxatif) Chez l'enfant et le sujet âgé Contre indications Insuffisance respiratoire Insuffisance hépatocellulaire sévère Hypertension intra cranienne Syndrome abdominal aigu d'étiologie non déterminée

MORPHINIQUES La MORPHINE Signes cliniques Somnolence croissante accompagnée d'une bradypnée (jusqu'à l'insuffisance respiratoire) Risque faible chez le patient atteint de douleurs cancéreuses Risque à prévenir par une diminution des posologies

MORPHINIQUES La MORPHINE- antidote NALOXONE si dépression respiratoire sévère (fréquence respiratoire< 8/mn) 1 A (0,4 mg) dans 10 ml NaCL 0,9% ou G5% Injection IV de 1 ml toutes les deux minutes jusqu'à récupération d'une fréquence respiratoire à 10/mn Perfusion de 2 A dans 250 ml sur 3 à 4 heures à renouveler si nécessaire

MORPHINIQUES La MORPHINE Modes d’administration Voie orale Sulfate de morphine Formes à libération immédiate ACTISKENAN gélule ou SEVREDOL cp (interdoses : 6 prises /j) Formes à libération prolongée SKENAN gel ou MOSCONTIN cp (2prises /j à 12 heures d’intervalle)

MORPHINIQUES La MORPHINE Modes d’administration Voie injectable SC, IM ou IV Chlorhydrate de morphine Ampoules 10 mg, 50 mg, 100 mg et 400 mg

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III Agonistes purs: efficacité antalgique augmente avec la posologie de façon linéaire Hydromorphone: SOPHIDONE Oxycodone : OXYNORM, OXYCONTIN Fentanyl : DUROGESIC, Actip

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III HYDROMORPHONE SOPHIDONE 4mg, 8 mg, 16 mg et 24 mg-forme orale Agoniste des récepteurs µ, puissance d’action 5 à 7,5 fois supérieure à celle de la morphine Forme à libération prolongée : administration toutes les 12 heures Traitement de 2ème intention de douleurs intenses d’origine cancéreuse Tolérance identique à celle de la morphine

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III OXYCODONE Agoniste des récepteurs µ, de puissance d’action environ 2 fois celle de la morphine Voie orale Oxycontin LP :administration toutes les 12 heures Oxynorm : libération immédiate (interdoses) Voie IV :Oxynorm 20 mg Tolérance potentiellement identique à celle de la morphine

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III Fentanyl transdermique 12, 25, 50, 75 et 100 µg/hr « douleurs chroniques cancéreuses intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables » Initiation 25 µg/hr Si voie orale impossible Risque occlusif Malabsorption digestive Polymédication orale gênante pour le patient

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III, fentanyl transdermique Plateau plasmatique obtenu en 24h à 48h Délivrance systémique sur 72h Prudence chez la personne âgée Administration sur une peau saine et sèche A éviter en cas d'hyperthermie Au retrait du patch attendre 8 à 12 heures avant d'introduire un traitement morphinique continu

AUTRES ATALGIQUES OPIOIDES PALIER III FENTANYL Dispositif transmuqueux Actip Cp matriciel saccharosidique fixé sur bâtonnet en plastique. 200,400,600 µg Effet antalgique en 5 à 10 mn Grande variabilité interindividuelle : adaptation posologique individuelle Traitement d’entretien :ne pas dépasser 4 unités /j de la dose considérée comme optimale.

DOULEUR E CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III Pour optimiser la balance entre effets analgésiques et effets indésirables au bénéfice des premiers Doit s’effectuer à doses équianalgésiques; peut se faire entre tous les agonistes purs: Morphine, fentanyl, hydromorphone, Oxycodone

DOULEUR EN CANCEROLOGIE Rotation des opioïdes de palier III EQUIANALGESIE MORPHINE/DUROGESIC Dose de Morphine par 24h (mg/jour) Voie orale DUROGESIC Dose (µg/h) 60 25 120 50 180 75 240 100 Tous les 60 mg supplémentaires Ajouter 25

Tableau équi-analgésie (suite) MORPHINE/SOPHIDONE 30 mg de morphine orale/24h = 4 mg D’Hydromorphone (Sophidone LP)/24h MORPHINE/OXYCODONE Pour un passage de la Morphine orale à l’OXYCONTIN® LP 20 mg de Morphine orale/24h = 10 mg d’Oxycodone/24h Pour un passage de l’OXYCONTIN® LP à la Morphine orale 10 mg d’oxycodone/24h = 15 mg de morphine/24h Les ratios d’équi-analgésie n’ont qu’une valeur indicative (variations interindividuelles). Dans tous les cas, une évaluation clinique rapprochée est indispensable après une rotation d’opioïdes pour ajuster rapidement la dose si nécessaire.

OPIOIDES PALIER II Agonistes purs Agonistes partiels Codeine (CODENFAN) Codeine /paracetamol Diydrocodeine (DICODIN) Tramadol (TOPALGIC) Agonistes partiels Nalbuphine (NUBAIN) Buprénorphine (TEMGESIC)

OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS CODEINE Agoniste pur Durée d’action : 4 à 6 heures Effets secondaires : ceux des opiacés Utilisation Propriétés antitussives Composition des sirops antitussifs Propriétés antalgiques :peu prescrit seul en association avec un antalgique péripérique/paracétamol (EFFERALGAN CODEINE;DAFALGAN CODEINE)

OPIOIDES PALIER II AGONISTES PURS DEXTROPROPOXYFENE Action antalgique 5 à 10 fois inférieure à celle de la morphine Effets secondaires : ceux de la morphine et rares : réactions cutanées allergiques hypoglycémies sévères Hépatites cholestatiques DIANTALVIC (paracétamol/dextropopoxyfène) PROPOFAN (dextropopoxyféne/paracétamol/caféine)

OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL (TOPALGIC, CONTRAMAL) Puissance antalgique inférieure à la morphine Durée d’action : 4 à 6 heures Indications : Douleurs modérées à intenses chez l’adulte Voie orale et parentérale (douleur per et post opératoire)

OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL Effets indésirables: Troubles neuropsychiatriques (confusions, hallucinations) Convulsions (si doses élevées) Le plus fréquemment : Nausées, vomissements Somnolence, céphalées Constipation en cas de prise prolongée Sécheresse buccale

OPIOIDES PALIER II AGONISTE PURS OPIOIDES TRAMADOL Précautions d’emploi Adaptation posologique chez Insuffisant hépatique ou rénal modéré Prudence chez les patients ayant une altération de la conscience, trauma crânien, risque de convulsions Contre indications Épilepsie non contrôlée Enfant<15 ans allaitement

OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS NALBUPHINE (NUBAIN) amp 20 mg Action antalgique comparable à celle de la morphine AMM chez enfant>18 mois Administration par voie IV, IM ou SC Indiquée surtout dans douleurs post opératoires Durée d’action : 4 à 6 heures Effet antalgique plafond

OPIOIDES PALIER II AGONISTES PARTIELS BUPRENORPHINE (TEMGESIC) Cp sublingual Solution injectable 0,3 mg Action 30 à 40 fois celle de la morphine Durée d’action : 5 à 6 heures Effets secondaires type morphinique difficiles à antagoniser