Insuffisance rénale chronique Dr Fanny Buron 19 03 2010

Définitions

Définitions Débit de filtration glomérulaire (DFG) : indicateur de la fonction rénale Insuffisance rénale chronique : diminution permanente du DFG. Elle est secondaire à une maladie rénale chronique Maladie rénale chronique (K/DOQI, AJKD, 2002) : Anomalies du structure ou de fonction du rein depuis plus de 3 mois : anomalies histologiques et/ou marqueurs d’atteinte rénale : anomalies sanguines, urinaires ou anomalies à l’imagerie et/ou DFG < 60 mL/min/1,73m2 depuis plus de 3 mois

Définitions Marqueurs d’atteinte rénale ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002 + anomalies ioniques sanguines (tubulopathies)

Evaluation du débit de filtration glomérulaire Mesure du DFG Estimation du DFG

Evaluation du débit de filtration glomérulaire 1. Mesure du DFG Clairance (C) d’une substance : volume virtuel de plasma totalement épuré de cette substance par unité de temps. C = U x V / P (V, débit urinaire) Pour une substance librement filtrée par le glomérule, ni sécrétée, ni réabsorbée par le tubule, sans élimination extra-rénale, la clairance rénale = le DFG Mesure du DFG Clairance urinaire ou plasmatique d’un marqueur : inuline, iohexol ou radio-isotopes (99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate) Limites : complexité, disponibilité, coût

Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Créatinine : mauvais marqueur catabolisme de la créatine du muscle squelettique dépend de la masse musculaire (âge, sexe, IMC) et des apports alimentaires sécrétion tubulaire (10 à 20 %) inhibée par cimétidine et triméthoprine élimination extra rénale minime relation non linéaire créatinine / DFG techniques de dosage non standardisées

Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Relation entre créatininémie et DFG mesuré chez 171 patients ayant une néphropathie. La ligne horizontale en pointillé représente la limite supérieure de la créatininémie normale (14 mg/l) d’après les normes du laboratoire. Le DFG peut être estimé pour un sujet de 40 ans à 120 ± 15 ml/min/1,73 m2. ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Clairance de la créatinine recueil des urines de 24h surestimation du DFG (sécrétion tubulaire de créatinine) Cystatine C polypeptide endogène dont la production est constante librement filtré par le glomérule ne dépend pas de la masse musculaire varie avec les dysthyroïdies et les fortes doses de corticoïdes techniques de dosage couteuses et non standardisées

Evaluation du débit de filtration glomérulaire 2. Estimation du DFG Formule de Cockcroft and Gault (140 – âge (années) x poids (kg) x k )/ créatinine (μmol/L) k (sexe) = 1,23 chez l’homme; 1,04 chez la femme estimation de la clairance de la créatinine limites : âges extrêmes, obésité, dénutrition performance améliorée par la normalisation à la surface corporelle Equation MDRD 186 x (créatinine (μmol/L) x 0,0113)-1,154 x âge (années)-0,203 x 0,742 si femme x 1,212 si sujet noir 175 à la place de 186 si créatininémie standardisée IDMS indexée sur la surface corporelle (mL/min/1,73m2) formule recommandée

Epidémiologie

Epidémiologie Incidence de l’IRT en 2008 en France 147 par million d’habitants 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) Relative stabilité de l’incidence globale depuis 2003

Epidémiologie Evolution de l’incidence standardisée de l’IRT traitée par tranche d’âge dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008

Epidémiologie Incidence de l’IRT traitée en 2008 en France 147 par million d’habitants 9300 patients ont débuté la dialyse (dont 12 % en DP) 300 patients ont eu une greffe préemptive (3 %) Relative stabilité de l’incidence globale depuis 2003 Prévalence de l’IRT traitée en 2008 en France 1057 par million d’habitants 577 pmh en dialyse : 37 000 patients (7,5 % en DP) 483 pmh transplantés : 31 000 patients (7% d. vivant) + 4 % par an depuis 2003

Epidémiologie parallèle pour la dialyse et la greffe jusqu’en 2007, +4% par an, augmentation de la greffe en 2008, +5 à 6 % Evolution de la prévalence globale standardisée de l’IRT traitée par dialyse ou greffe dans les 9 régions ayant contribué au registre. REIN, rapport annuel 2008

Epidémiologie Répartition selon l’âge 1 patient sur 2 a plus de 70 ans au démarrage du traitement par dialyse ou greffe préemptive 60 % des patients dialysés ont plus de 65 ans l’âge médian des sujets greffés est de 54 ans Répartition selon le sexe 62 % des patients qui arrivent en IRT sont des hommes 1,6 fois plus d’homme parmi les patients dialysés et greffés Âge médian des patients dialysés : 70 ans (+16 ans par rapport à l’âge médian des patients greffés)

Epidémiologie Même courbe pour la prévalence Incidence standardisée de l’insuffisance rénale terminale par âge et par sexe pour l’ensemble des 20 régions. REIN, rapport annuel 2008

Epidémiologie Maladie rénale initiale Néphropathie hypertensive et vasculaire : 26%, diabète 23%; glomérulonéphrite 12% PBR 17% Distribution des cas incidents selon la maladie rénale initiale et le sexe. REIN, rapport annuel 2008

Diagnostic

Diagnostic Diagnostic de maladie rénale chronique Diagnostic de chronicité Diagnostic étiologique Classification en 5 stades

Diagnostic 1.Diagnostic de maladie rénale chronique Cf définition Bilan minimum : Contrôle de la créatinine Recherche de protéinurie Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie) Morphologie : échographie rénale et voies urinaires

Diagnostic 2. Diagnostic de chronicité Maladie rénale chronique : > 3 mois Arguments anamnestiques : créatinine, protéinurie, hématurie antérieures atcd diabète, HTA, IU récidivantes, uropathie malformative, maladie athéromateuse prise chronique de médicaments néphrotoxiques Arguments biologiques : anémie hypocalcémie (sf myelome, métastase osseuse) Arguments morphologiques : diminution de la taille des reins < 10 cm à l’échographie (sf diabète, amylose, polykystose)

Diagnostic 3. Diagnostic étiologique D’autant plus difficile que la maladie rénale est évoluée Même démarche que pour l’IRA : obstacle glomérulaire tubulo-interstitielle vasculaire héréditaire PBR

Diagnostic 3. Diagnostic étiologique Bilan étiologique de l’IRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

Diagnostic 3. Diagnostic étiologique Orientation diagnostique devant une IRC ANAES / Service des recommandations et références professionnelles / Septembre 2002

Diagnostic 4. Classification en cinq stades Classification en cinq stades de la maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002

Diagnostic 4. Classification en cinq stades * Includes actions from preceding stages Conduite à tenir en fonction du stade de maladie rénale chronique K/DOQI, AJKD, 2002

Prise en charge des MRC

Prise en charge des MRC Traitement étiologique Facteurs de progression Substances néphrotoxiques 3. Facteurs de risque cardiovasculaires 4. Complications de l’IRC Préparation au traitement de suppléance Préservation du capital veineux Vaccination contre l’hépatite B

2. PEC des facteurs de progression : Tension artérielle et protéinurie Cibles : TA < 130/80 (avec TAS ≥ 110) Protéinurie < 500 mg/24h (ou 500 mg/g de créatininurie) Diététique : Restriction sodée : 6 g NaCl par 24h suivi sur la natriurèse des 24h en période stable NaU / 17  consommation de sel en g par 24h ± Restriction protidique : 0,8 à 1 g/kg/j si DFG < 60 ml/min/1,73m2 avec un apport calorique suffisant 30 à 35 kcal/kg/j UréeU / 5  consommation de protéines en g par 24h

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Baisse de la TA et de la protéinurie Indication en l’absence d’HTA si protéinurie > 0,5g/j ARA2 si diabétique de type 2 ou intolérance aux IEC

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 glomérule PIG artériole efférente artériole afférente protéinurie

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 glomérule - AT2 vasodilatation PIG artériole efférente artériole afférente protéinurie

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 AINS IEC ARA2 glomérule - - PGE2 AT2 vasodilatation vasoconstriction PIG artériole efférente artériole afférente hypovolémie protéinurie Insuffisance rénale fonctionnelle

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Règles de prescription : Débuter à petite dose et augmenter par paliers de 4 semaines jusqu’à atteinte des cibles Contrôle créatinine et kaliémie 1 à 2 semaines après chaque changement de posologie Si augmentation de la créatinine > 30 % : Arrêt des temporaire IEC/ARA2 Réintroduction progressive en l’absence de sténose d’artère rénale Si hyperkaliémie > 6 mmol/L :

2. PEC des facteurs de progression : Prescription des IEC et ARA2 Recommandations pour éviter les épisodes d’IRA Education du patient à l’arrêt des IEC, ARA2 et diurétiques en cas d’hypoperfusion rénale (déshydratation, chirurgie) Attention aux autres médicaments modifiant l’hémodynamique rénale (AINS, anticalcineurines)

2. PEC des facteurs de progression : Stratégie thérapeutique Anaes/Service des recommandations professionnelles/Septembre 2004

2. PEC des facteurs de progression : Prévention des épisodes d’IRA Deshydratation extracellulaire Obstacle Médicaments à effets hémodynamiques : AINS, IEC, ARA2, anticalcineurines Produits toxiques : Produits de contraste iodés Médicaments néphrotoxiques

2. PEC des facteurs de progression : IRC et médicaments Adaptation des doses des médicaments à élimination rénale Eviction des médicaments néphrotoxiques

2. PEC des facteurs de progression : IRC et médicaments Effets indésirables rénaux des médicaments

3. PEC des facteurs de risque cardiovasculaires Très haut risque cardiovasculaire des patients IRC Prise en charge des FDR CV +++ : HTA dyslipidémies diabète tabac obésité sédentarité

4. Conséquences de l’IRC Altération de la filtration glomérulaire Accumulation des déchets azotés et de toxines urémiques Altération des fonctions tubulaires Altération de l’équilibre hydroélectrolytique et acide base Altération des fonctions endocrines rénales Diminution de la production d’EPO Diminution de la production de vitamine D active

4. PEC des complications de l’IRC Les complications cliniques et biologiques de l’IRC apparaissent progressivement en fonction du stade de l’IRC : DFG complications < 60 ml/min/1,73m2 HTA Métabolisme phosphocalcique Anémie Hyperuricémie < 30 ml/min/1,73m2 Nycturie < 15 ml/min/1,73m2 Troubles hydroélectrolytiques et acide base Dénutrition AEG, nausées, crampes nocturnes < 10 ml/min/1,73m2 Encéphalopathie, polynévrite Péricardite

4. PEC des complications de l’IRC Cardiovasculaires Métabolisme phosphocalcique et osseux Hématologiques Nutritionnelles Métaboliques et endocriniennes Hydroélectrolytiques Autres Neurologiques Cutanés Digestifs Psychologiques

4. PEC des complications de l’IRC 1. Cardiovasculaires Athérosclérose Première cause de mortalité chez l’IRC (>50% des décès) PEC des fdr CV classiques PEC des fdr CV associés chez le patient IRC : troubles de métabolisme P/Ca (médiacalcose) hyperhomocystéinémie anémie insulinorésistance toxines urémiques

4. PEC des complications de l’IRC 1. Cardiovasculaires HTA Précoce Néphropathies glomérulaires, vasculaires et PK Volodépendante : régime pauvre en sel et diurétiques Atteinte cardiaque HVG +++ (HTA, anémie et hypervolémie) Cardiopathie multifactorielle (calcifications, ischémie, toxines urémiques) Péricardite urémique (rare et tardive)

4. PEC des complications de l’IRC 2 4. PEC des complications de l’IRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Physiologie PTH : ↗ Ca (os, rein, intestin) ↘ P (rein) principalement régulée par la calcémie 1,25OHvitD : ↗ Ca (intestin, os, rein) ↗ P (intestin) IRC : premier signe : ↗ PTH IRC ↘ 1,25OHvitD ↗ P ↘ Ca ↗ PTH

4. PEC des complications de l’IRC 2 4. PEC des complications de l’IRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Ostéodystrophie rénale Os adynamique / ostéomalacie vitD basse, PTH freinée Déminéralisation, stries de Looser-Milkman Ostéite fibreuse PTH élevée Résorption des extrémités osseuses Objectifs Calcémie normale Phosphorémie < 1,5 mmol/L PTH < 3N

4. PEC des complications de l’IRC 2 4. PEC des complications de l’IRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Ostéite fibreuse : résorption des houppes phalangiennes

4. PEC des complications de l’IRC 2 4. PEC des complications de l’IRC 2. Métabolisme phosphocalcique et osseux Prise en charge Correction carence en vitamine D Alimentation restreinte en phosphore (hypoprotidique) Carbonate de calcium (max 1,5g /jour) au cours du repas : chélate le phosphore en dehors de repas : augmente la calcémie Chélateurs non calcique du phosphore (dialyse) Vitamine D active (en l’absence d’hyperphosphorémie) Calcimimétiques (dialyse) Parathyroïdectomie

4. PEC des complications de l’IRC 3. Hématologiques Anémie normochrome normocytaire arégénérative Défaut de synthèse rénale d’EPO Asthénie, angor fonctionnel, dyspnée, HVG Objectif Hb entre 11 et 12 g/dL Correction d’une carence martiale (ferritinémie > 200µg/L) EPO recombinante SC (ou IV en dialyse) : 3 injections par semaine à 1 injection par 15 jours Eviter +++ les transfusions si transplantation envisagée (dosage des anticorps anti-HLA)

4. PEC des complications de l’IRC 3. Hématologiques Troubles de l’hémostase primaire : Tendance hémorragique (digestif, règles, ecchymoses) TS allongé (défaut d’aggrégation plaquettaire et baisse de l’hématocrite) Bilan de coagulation normal Déficit immunitaire Mixte, humoral et cellulaire Moindre réponse aux vaccinations (VHB précoce++) Susceptibilité aux infections

4. PEC des complications de l’IRC 4. Nutritionnelles Dénutrition protéino-énergétique Anorexie, acidose (catabolisme protéique), insulino-résistance Suivi des paramètres nutritionnels biologiques : albumine, préalbumine  prédicteurs de mortalité Prise en charge diététique +++ apports caloriques 35 kcal/kg/j correction de l’acidose indication à débuter l’EER en cas d’échec

4. PEC des complications de l’IRC 5. Métaboliques et endocriniennes Hyperuricémie Très fréquente, asymptomatique dans 75% des cas Crises de goutte : traitement par colchimax 1 cp et 5 jours max, prévention secondaire par allopurinol Hyperlipidémie Triglycérides et cholestérol Régime hypolipémiant et statines

4. PEC des complications de l’IRC 5. Métaboliques et endocriniennes Hormones sexuelles Homme : fertilité diminuée, impuissance (50%) corriger l’anémie, sildafénil Femme : fertilité diminuée, troubles du cycle Contraception : progestatifs, DIU Désir de grossesse : risque maternel et fœtal : planification et suivi multidisciplinaire

4. PEC des complications de l’IRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Eau et sodium Diminution de la capacité d’adaptation des reins au bilan hydrosodé (déplétion ou surcharge) Polyurie : mécanisme osmotique (urée) et insipide (baisse sensibilité à l’ADH), nycturie Sel : 6 g/j Eau : libre sauf IRC terminale

4. PEC des complications de l’IRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Potassium Hyperkaliémie tardive Limiter les aliments riches en potassium Éviter les médicaments hyperkaliémiants (AINS, diurétiques épargneurs de potassium, sauf IEC/ARA2) Corriger l’acidose métabolique Résine échangeuse d’ion (Kayexalate)

4. PEC des complications de l’IRC 6. Troubles hydroélectrolytiques Acidose métabolique Défaut d’élimination de la charge acide : TA modérément augmenté Conséquences : aggravation des lésions osseuse augmentation du catabolisme protéique (dénutrition) hyperkaliémie Prise en charge : objectif bicarbonates > 22mmol/L bicarbonate de sodium (gélules de 1 g) ou eau de Vichy Célestins (500 ml = 2 g)

4. PEC des complications de l’IRC 7. Autres Digestives : nausées, vomissements en cas d’intoxication urémique importante Neurologiques : Crampes : corriger l’état d’hydratation, la dyskaliémie, l’hypocalcémie, l’hypomagnésémie Polynévrite, encéphalopathie urémiques Cutanées : prurit fréquent : émollients Psychologiques

Prise en charge diététique A adapter au patient et au stade d’IRC Apports protidiques Apports caloriques Boissons Sel Potassium Calcium Phosphore Acide urique

Préparation au traitement de suppléance

Préparation au traitement de suppléance Information du patient +++ Prise en charge 100% Eventuel reclassement professionnel Préservation du réseau veineux (bras non dominant) Vaccination contre l’hépatite B (IRC stade 3) Suivi clinique et biologique régulier pour anticiper le traitement du suppléance et éviter le début de l’EER en urgence

Suivi biologique de l’IRC Ionogramme sanguin, urée, créatinine, bicarbonates, acide urique Ca, P, PTH, vit D NFS, férritine Glycémie, EAL Albumine, préalbumine Ac anti HBs Ionogramme urinaire et protéinurie des 24h

Traitement de suppléance

Traitement de suppléance Transplantation rénale Hémodialyse Dialyse péritonéale

Traitement de suppléance : 1. Transplantation rénale Meilleure espérance de vie et qualité de vie Moindre coût après la première année A envisager au stade 4 de l’IRC Cf cours transplantation

Traitement de suppléance : 2. Hémodialyse Généralités > 90 % des patients dialysés Coût : 25 à 50 000 euros par an par patient Principes Abord vasculaire : FAV, cathéter Circulation extracorporelle, anticoagulation Dialyseur : membrane Générateur d’hémodialyse Traitement de l’eau : eau ultrapure

Hémodialyse : cathéters Non tunnellisé type Shaldon Tunnellisé type Ash-plit ou Canaud

Hémodialyse : cathéters

Hémodialyse : FAV

Hémodialyse : FAV

Hémodialyse : CEC

Traitement de suppléance : 2. Hémodialyse Echanges Diffusifs : gradient de concentration, petites molécules Convectifs : gradient de pression, ultrafiltration et moyennes molécules dissoutes En pratique 3 séances hebdomadaires de 4 à 5 heures Contrôle des volumes liquidiens (poids sec) Equilibre hydroélectrolytique Molécules à élimination urinaire

Hémodialyse : les échanges

Traitement de suppléance : 3. Dialyse péritonéale Généralités Traitement à domicile Mieux tolérée sur le plan hémodynamique Principes Cathéter de dialyse péritonéale Poches de dialysat DP continue ambulatoire DP automatisée

Dialyse péritonéale : les échanges DIFFUSION petites et moyennes molécules (urée, créat, Na, P, K, Ca....) EPURER OSMOSE pour les échanges liquidiens + CONVECTION ULTRAFILTRATION

Dialyse péritonéale : DPCA Les échanges sont réalisés manuellement par le patient sur la base de 4 échanges par jour

Dialyse péritonéale : DPCA 8h 12h 16h 20h 8h Cycles de jour Cycle de nuit 4 à 5 échanges par jour Volume 1,5 à 2 L 3 échanges de 4h : épuration petites et moyennes molécules 1 échange de stase longue : ultrafiltration et épuration des moyennes et grosses molécules

Dialyse péritonéale : DPA Les échanges sont réalisés automatiquement par la machine la nuit

Dialyse péritonéale : DPA DPIN DP Intermittente Nocturne DPCC DP Continue Cyclique DPF DP Fluctuante ventre vide le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants

Dialyse péritonéale : DPA DPCO DP Continue Optimisée DPFO DP Fluctuante ventre plein le jour Cycles de nuit ventre plein le jour Cycles de nuit fluctuants