L’ALIMENTATION ENTERALE Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Il existe 2 méthodes d'assistance nutritionnelle - Alimentation parentérale - Alimentation entérale Ne pas confondre : Alimentation parentérale = circuit veineux Alimentation entérale = tube digestif Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Définition : Technique d'assistance nutritionnelle qui consiste à administrer un liquide nutritif , adapté aux besoins du patient, par l'intermédiaire d'une sonde placée dans le tube digestif. Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Objectif : Maintenir ou Restaurer l’état nutritionnel du patient, quand l’alimentation orale est insuffisante ou inadaptée Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière L’alimentation entérale peut être : soit provisoire - soit définitive - soit exclusive soit en complément d'une alimentation orale ou parentérale Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

I Comment évaluer la dénutrition 1 Critères cliniques Poids du patient Le plus simple est l’évaluation du rapport poids actuel (PA) / poids habituel (PH) % Amaigrissement = x 100 PH - PA PH Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière La dénutrition est définie par un amaigrissement de : 2 kg ou 5 % en 1 mois ou : 4 kg ou 10 % en 6 mois Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Indice de masse corporelle (IMC) IMC = poids / taille2 (adulte) normale 18,5  IMC  25 dénutrition moyenne IMC  18,5 dénutrition sévère IMC  17 (sujet  70 ans) dénutrition sévère IMC  20 (sujet  70 ans) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 2 Critères biologiques Protéines nutritionnelles Albumine Préalbumine (transthyrétine) Transferrine Retinol binding Protein Valeurs plasmatiques normales (g/l) 40-44 0,28-0,34 2,5-3,1 0,05-0,07 Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Marqueur pronostic global de dénutrition 1- Pas de dénutrition : - Albuminémie  32 g/l - Préalbuminémie  140 mg/l 2- Dénutrition modérée : - Albuminémie  30 g/l - Préalbuminémie  110 mg/l 3- Dénutrition sévère : - Albuminémie  20 g/l chez sujet  70ans  25 g/l chez sujet  70ans - Préalbuminémie  50 mg/l Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

II Comment évaluer en pratique les besoins nutritionnels 1 Besoins énergétiques (BE) BE = DEB x facteur pathologie DEB = Dépense énergétique de base calculée selon l’équation Harris et Benedict estimée à : Homme : 30 kcal/kg/j Femme : 25 kcal/kg/j Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Facteurs de correction : Facteurs dépendant de l’activité physique et de la pathologie du patient Activité Alité Non alité Pathologie Fièvre (par°c  37°) Chirurgie mineure Traumatisme Sepsis SIDA Brûlure Facteurs de correction 1,0 1,2 1,1 1,35 1,6 2 Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

2 Besoins azotés = Acides Aminés Besoins azotés Pré-opératoire 0,15 à 0,2 g d’N/kg/j Chez Non dénutri 0,25 g d’N/kg/j Post-opératoire 0,25 à 0,3 g d’N/kg/j l’agressé Dénutri Max 0,35 g d’N/kg/j Besoin protidique = N x 6,25 Agression = toute pathologie associant un hypercatabolisme Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 3 Besoins Hydriques 25 à 35 ml/kg/j chez adulte 4 Besoins en oligo-éléments et vitamines Une supplémentation adaptée permettra de : - prévenir les carences - optimiser de nombreuses fonctions physiologiques Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

III Modalités pratiques de la mise en route de la nutrition entérale 1 Voies d’abord : soit naso ou oro-gastrique soit naso ou oro-duodénale soit naso ou oro-jéjunale => pose en hospitalisation, acte infirmier Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

soit sonde de gastrostomie soit sonde de jéjunostomie percutanée ou chirurgicale si durée prévisible > 30 jours => pose au bloc opératoire, acte chirurgical Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

2 Modalité d’administration des substrats : 1/ Les substrats peuvent être administrés: Par gravité simple : système simple et économique , débit approximatif réglé par une molette => 25 gouttes / 15 secondes = 200ml/h Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Par gravité associée à un régulateur de débit ou nutripompe Débit régulier certaines pompes sont portables et permettent au patient une autonomie plus importante Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 2/ Le rythme de passage du mélange peut être : Continu sur le nycthémère essentiellement à la mise en route de l’alimentation Discontinu améliore le confort du patient ambulatoire mais attention au débit (risque de régurgitation ou de diarrhées) Efficacité nutrionnelle identique Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 3/ La progression calorique : Règle :  progressive des apports Plus la dénutrition est sévère et ancienne Plus il faut être vigilant et progressif dans les apports énergétiques Par paliers de 500 kcalories Pour obtenir un apport global de 2000 kcalories on peut  jusqu'à 3000 voire 4000 kcalories en cas de fort catabolisme Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 4/ le débit du mélange sera : En début de réalimentation - Débit de 50 à 60 ml/h Puis ensuite :  progressive par paliers de 50 ml/h pour atteindre un débit moyen de 120 à 150 ml/h jusqu’à 200 ml/h (avec un débit maximal de 250 voire 300 ml/h) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Ces chiffres restent à adapter en fonction de chaque patient Le temps de passage d'un flacon de 500 ml est de 2 à 4 h Le besoin minimum en vitamines et minéraux est couvert à partir d’un apport énergétique de 1500 kcalories Tous les mélanges sont dépourvus de lactose et gluten Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 5/ Surveillance au quotidien : Vérifier la fixation de la sonde 1/j Rincer la sonde du patient plusieurs fois /j avec de l’eau - Changer la tubulure toutes les 24 h Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 6/ La conservation : A température ambiante dans un endroit propre et sec , à l’abri de la lumière jusqu'à emploi du produit - Utilisation du produit dès la mis en place de la tubulure - Une fois ouvert, utilisation dans les 24 h Date de péremption de ces mélanges stériles très longue (6 à 12 mois) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

IV Indications et contre indications L’alimentation entérale est débutée sur prescription médicale 1 Indications: - Il existe une dénutrition Le tube digestif est fonctionnel Il n’existe pas de contre indication Quand l’alimentation orale est impossible Coma, troubles de la déglutition, affections de la sphère ORL, stomatologie, maladies neurologiques Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Quand l’alimentation orale est insuffisante dénutrition, anorexie mentale hyper-catabolisme, grand brûlé déficit d’absorption (grêle court) maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de crohn) SIDA, fin de vie Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 2 Contre indications: Existence d’une sténose ou d’une occlusion en aval du segment où sera apportée la nutrition Refus du patient Hémorragie digestive évolutive Diarrhée sévère préexistante à la mise en route de l’alimentation entérale Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

V Composition des mélanges nutritifs Les mélanges sont liquides, stériles et présentés en poche de 500ml et 1 litre Composition des mélanges : Protides : 15 à 20% Lipides : 30 à 35% (avec acides gras essentiels) avec TCM en cas de malabsorption Glucides : 50 à 55% Parfois ajout de fibres => régularisation du transit Osmolarité : 330mosm/l maximum Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

I LES MELANGES POLYMERIQUES intrégralité de la fonction digestive avec des concentrations caloriques différentes 1 ) Les mélanges classiques A) ISOCALORIQUE (1 cal/ml) et protides 15 à 20 % Sondalis iso, Sondalis fibres Isosource standart, Isosource fibres Nutrison standart, Nutrison multifibres Realdiet standart, Realdiet fibres, Fresubin original, Fresubin original fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière B-1) Les mélanges concentrés : 1,33 à 1,5 kcal/ml et hyperprotidiques à 20% Rénutyl, Sondalis HP, Sondalis HP fibres Mégaréal, Mégaréal fibres Nutrison protein plus, Nutrison protein plus multi fibres Réaldiet HP/HC, Réaldiet HP fibres Fresubin HP energy, Fresubin HP fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière B-2) Les mélanges concentrés : 1,33 à 1,5 kcal/ml et hyperénergétiques SONDALIS 1,5, SONDALIS 1,5 FIBRES NUTRISON ENERGY,NUTRISON ENERGY MULTIFIBRES FRESUBIN ENERGY, FRESUBIN ENERGY FIBRES REALDIET HC Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière C ) Les mélanges peu concentrés : (0,75 cal/ml) SONDALIS 0,75 PLUS NUTRISON LOW ENERGY NUTRISON LOW ENERGYMULTIFIBRE FRESUBIN 1200 COMPLETE Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

D ) Les mélanges très peu concentrés (0,5 cal/ml) ISOSOURCE LIGHT NUTRISON PRE Intérêt en début de réalimentation pour hydrater les patients Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière E ) Les mélanges riches en fibres Sondalis fibres,Sondalis HP fibres Isosource fibres Mégareal fibres, Réal diet HP fibres Nutrison multifibres, Nutrison protein plus multifibres Fresubin original fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Les mélanges nutritifs spécifiques pour insuffisant respiratoire : Respalis boite métal de 375 ml Caractéristiques : - hyperprotidique 18 % - hyperlipidique 55 % Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière Les mélanges pour trouble de la glycorégulation : Sondalis G Novasource diabet Caractéristiques : - mélange enrichi en fibres solubles - composition particulière en glucides Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 3) Les mélanges d’immuno-nutrition : Stresson, Stresson fibres Crucial Impact BUT : limiter la réaction inflammatoire et relancer la fonction immunitaire enrichi en anti oxydants (vit C, E, provit A) enrichi en w 3 et w 6 enrichi en acides aminés spécifiques (arginine, taurine, glutamine) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière UTILISATION : en cas d'agressions sévères Chirurgie lourde Polytraumatisés Traumatismes crâniens - Grands brûlés Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

II Les mélanges semi-élémentaires : Protides : partiellement hydrolysés Di ou Tri peptides Acides Aminés Lipides : Acides gras essentiels Triglycérides à chaîne moyenne Glucides : Dextrine maltose Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière INDICATIONS : Fonction digestive altérée Résection intestinale (grêle court) Maladie inflammatoire (Crohn, grêle radique) Déficit pancréatique Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière PRINCIPAUX MELANGES Peptamen, Peptamen HN Novasource peptide Peptisorb Survimed OPD Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Conclusion : La nutrition entérale peut se poursuivre à domicile, facilement et permettre : la réinsertion du patient dans son environnement habituel la diminution des coûts d’hospitalisation Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière LES FIBRES Résidus fibreux des aliments végétaux, non digérés par les enzymes digestives chez l’Homme : lignine, cellulose, hémicellulose, pectine rétention de l’eau  poids des selles  transit intestinal séquestration des acides biliaires et du cholestérol  absorption du cholestérol ralentissement de l’absorption des glucides Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière BESOINS de l ’ORGANISME ENERGETIQUES PLASTIQUES et FONCTIONNELS APPORTS ALIMENTAIRES GLUCIDES LIPIDES PROTIDES SELS MINERAUX et oligoéléments FIBRES VITAMINES EAU SUCRE AMIDON Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière

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