Traitement Insuffisance Cardiaque (2) Rappel des principes du traitement C Tribouilloy

Insuffisance Cardiaque En France Première cause d'hospitalisation après 60 ans 500 000 IC > 120 000 hospitalisations / an 30 000 à 50 000 décès / an Coût en France : environ 1 Milliard €/an SESI enquête du ministère des Affaires Sociales et de la Santé 1992 / PMSI 1999

Framingham 1991

Etiologie de l’insuffisance cardiaque ETICS 5 10 15 20 25 30 35 40 C. Isch. C.HTA CMD Valv. Autres 40% 39% 11% 10% 2,7% Etiologie de l’insuffisance cardiaque

Insuffisance Cardiaque Dysfonction systolique Dysfonction diastolique (50 % des cas)

56% 44 % FE < 50% FE > 50%

ETICS : Répartition des FE selon l’âge <40 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans >=80 ans <50% >=50% 72% 59% 78% 53% 40% 38% 28% 60% 41% 22% 47% 62%

E A

A E

Pronostic de l’Insuffisance Cardiaque Stewart S et al EJCHF

Décès Insuffisance Cardiaque IC réfractaire : 55% Mort subite : 45% FV - TV - Torsade de pointe - BAV Embolie pulmonaire

ETICS : Survie à 1 et à 3 ans (n=799) 51% 70,5% 1an 3 ans

Insuffisance cardiaque Examens complémentaires BNP (>300) ECG Thorax Echocardiographie

Insuffisance Cardiaque Chronique Traitement des dysfonctions systoliques classique : digitalo-diurétique actuel (essais thérapeutiques) - IEC + -bloquants + Diurétiques - ARA 2, spironolactone, digoxine … IC = Maladie Neuro-hormonale

IEC +++ Incontournables réduction taux mortalité et hosp. de 20-30% Indications: classes NYHA 1, 2, 3 et 4 +++ débuter petites doses puis fortes doses (réduire dose diurétique si possible) surveillance kaliémie et fonction rénale 4 à 7J après début du ttt et après majoration posologie surveiller pts avec PA syst. basse (<100mmHg), Ins rénale (créat>150µmol), HypoNa (<135 mmol/l) Toux

Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study I CONSENSUS I 80 70 Placebo 60 Enalapril 50 Mortality (%) 40 30 20 Risk reduction 40% p=0.002 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Follow-up (months) CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429-1435

-bloquants +++ Incontournable Métoprolol - Carvédilol – Bisoprolol - Nébivolol Réduction taux mortalité et hosp. de 30-40 % Indications: classes NYHA II, III, et IV stable (sans signe de congestion) En association IEC et diurétique: initiation 4 semaines après poussée d ’IC petite dose puis majoration progressive (x2/15J) contre indications : asthme et BPCO sévères, bradycardie et hypotension symptomatiques

blockers in heart failure - All-cause mortality US Carvedilol Study Survival 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Risk reduction = 65% p<0.001 50 100 150 200 250 300 350 400 Days Packer et al (1996) Survival Mortality % CIBIS-II 1.0 0.8 0.6 20 MERIT-HF Placebo Bisoprolol 15 Evidence supporting the mandate for  blockade in the treatment of chronic heart failure. Mortality results from the US Carvedilol Programme, the Second Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS-II) and the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF) have all shown the benefits of  blockade in class II-III heart failure. Risk reductions for mortality were highly significant in all three trials: 65% in the US Carvedilol Programme and 34% in both CIBIS-II and MERIT-HF. Metoprolol CR/XL 10 Placebo Risk reduction = 34% Risk reduction = 34% 5 p=0.0062 p<0.0001 0 200 400 600 800 3 6 9 12 15 18 21 Time after inclusion (days) Lancet (1999) Months of follow-up The MERIT-HF Study Group (1999)

Insuffisance Cardiaque Chronique Spironolactone ++ réduction mortalité globale 30% à 2 ans classe 3-4 NYHA (classe NYHA II ?) Aldactone 25 mg/j +++ (débuter à 12.5mg) association aux IEC + diurétique de l'anse vérifier kaliémie (<5mmol/l) et créat (<200 µmol) avant et aprés 4-6 jours de Ttt si kaliémie 5 à 5,5 mmol/l, reduire dose 50% si kaliémie > 5,5 mmol/l, arrêter

RALES - Résultats Mortalité globale - 30% Mortalité cardiovasculaire -31% Décès par IC - 36 % Décès par mort subite - 29 % Hospitalisations pour IC -35 % Probabilité de survie 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 P=0.001 30 % Spironolactone Placebo 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Suivi (mois) Pitt. N Engl J Med 1999;341

Antagoniste des Récepteurs de l’Angiotensine 2 Candesartan, Valsartan Non supérieurs aux IEC +++ Indications intolérance aux IEC +++: réduction mortalité et hospitalisations pour IC (Val HeFT, CHARM alternative) en association aux IEC-β bloquant-diurétique si patient demeure symptomatique: réduction mortalité et hospitalisations pour IC (Val HeFT, CHARM added) Posologies élevées (32 mg de candesartan, 320 mg de valsartan) Surveillance rénale +++ si association à IEC Pas d’intéraction négative avec les β bloquants

Digoxine Indications restreintes Fibrillation auriculaire (β bloquants) Classe III NYHA Réduction des hospitalisations Posologie modérée (étude DIG, surdosage) Prudence si coronaropathie ou trouble du rythme, chez la femme (?, DIG) éviter de l’interrompre (majore morbi-mortalité)

Diurétiques Incontournables chez patients symptomatiques Posologie minimale (réduire stimulation neurohormonale) Privilégier l’association IEC + -bloquants si pb de tolérance rénale ou tensionnelle Diurétique de l’anse Association thiazidique si échappement (synergique) sous surveillance rénale attentive

Dérivés Nitrés Inhibiteur Calcique Œdème aigu du poumon Aucun effet favorable démontré sur la morbimortalité dans l’IC Pathologies associées (HTA, angor)

Réadaptation fonctionnelle Activité physique Resynchronisation Réadaptation fonctionnelle Activité physique

Traitement Insuffisance Cardiaque chronique par dysfonction systolique Stade 1 : IEC ± Diurétiques Stade 2 : IEC - Diurétiques -  Bloquants Stade 3 : IEC - Diurétiques -  Bloquants ± Spironolactone - ± ARA 2 ± Digitaliques Stade 4 : IEC - Diurétiques – ±  Bloquants ± Spironolactone - ± ARA 2 ± Digitaliques

IEC + Diurétiques + Bêta-bloquants Amélioration Intolérance aux IEC Non amélioration intolérance aux BB Diurétiques ARAII + ARAII ou spironolactone ARAII + spironolactone + Digitaliques + Resynchronisation Vérifier les doses Vérifier la compliance + Inotropes

Insuffisance Cardiaque Diastolique 50 % des IC Femme - HTA - AC/FA Pronostic ? Traitement ?

Traitement IC Diastolique Améliorer le remplissage VG Ne pas trop réduire la précharge Maintenir le rythme sinusal+++

Traitement IC Diastolique ???? - Bêta-bloquant - Vérapamil - IEC – ARA 2 - aldactone - Diurétiques à posologie minimale - Digitaliques : non sauf AC/FA