Les Infections Cécitantes Tropicales Pr D Malvy

Cécité en Santé Internationale 90% (40 millions) des non-voyants vivent dans les pays en voie de développement (PVD) 75% en Asie et Afrique sub-saharienne 5% sujets de moins de 15 ans Dans certaines régions rurales tropicales: prévalence de 4% Pr D Malvy

Faciès épidémiologiques de la cécité sous les tropiques (1) Variabilité dans le temps et l’espace onchocercose/zones de répartition du vecteur xérophtalmie/périodes de sécheresse, famine, conflits armés, déplacements de population Causes les plus fréquentes principales: (cataracte liée à l’âge) trachome onchocercose fièvres éruptives (glaucome) complémentaires: kérato-conjonctivites infectieuses lèpre infection par le VIH-Sida (zona, rétinite à CMV) 80% de ces cécités sont évitables (ou curables) Pr D Malvy

Faciès épidémiologiques de la cécité sous les tropiques (2) Strates de pays (OMS) Une ou plusieurs infections cécitantes endémiques absence de contrôle de l’infection soins oculaires non adaptés aux besoins, à la demande pays de la ceinture tropicale (prévalence > 1%) Infections cécitantes sporadiques ou contrôlées accès aux soins oculaires limités, mal répartis marginalisation de populations rurales, péri-urbaines, migrants pays en transition sanitaire et économique (prévalence ~ O,5%) Pr D Malvy

Infections Oculaires 2ème cause de cécité dans les PVD Tuniques superficielles du globe oculaire Lésions irréversibles de la cornée Déterminants: conditions climatiques traumatismes cornéens (enfants et agriculteurs) recours aux soins tardif ou absent tradi-praticiens Prévention et traitement: services de soins soins de santé oculaire primaires Pr D Malvy

Pr D Malvy

Pr D Malvy

Onchocercose (cécité des rivières) La seule véritable cécité tropicale 25 millions d’individus Désastre humain et socio-économique Filariose due à un nématode: Onchocerca volvulus Vecteur: un petit moucheron noir, la simulie Piqûre nuisante +++ Répartition du vecteur: Afrique (bassin des Voltas), Amérique centrale et du sud (Colombie, Équateur, Venezuela), Yémen Cours d’eau rapides, aérés et tumultueux Pr D Malvy

Onchocercose – Pathogénie (1) Parasitose d’accumulation nombre de piqûres infectantes/durée d’exposition au vecteur/âge du patient Réservoir: homme Durée de vie filaire adulte: 15-20 ans Maladie autochtone complications séquellaires (oculaires) à l’âge adulte hypersensibilité/mort microfilaires Maladie d’importation densité parasitaire basse expression fruste et atypique (inflammation) Pr D Malvy

vivent en couple pelotonnés dans des nodules (15-20ans) Les vers adultes (3-45) vivent en couple pelotonnés dans des nodules (15-20ans) Évolution filaires adultes Homme Hôte définitif réservoir Piqûre infectante Production de microfilaires (300μm) Tissus sous-cutanés, oeil Simulie (hôte intermédiaire) Ingestion de microfilaires (pool feeding) Larves infectantes Pr D Malvy

Onchocercose – Pathogénie (2) Endo-symbiose filaire/bactérie (Wolbachia sp) Stades embryonnaires microfilaires Réaction inflammatoire sévère associée aux manifestations cliniques Pr D Malvy

Onchocercose – Clinique (1) Syndrome cutané prurit féroce gale filarienne lésions de grattage (lombes, fesses et cuisses) lésions pseudo-ichtyosiques/atrophie hypopigmentation des zones pré-tibiales (peau de léopard) adénomégalies (lymphangite) lymphoedème avec hyperplasie fibreuse (elephantiasis scrotal) forme du voyageur et de l’expatrié rash papuleux, oedème fixé et prurigineux Pr D Malvy

Onchocercose – Clinique (2) Syndrome nodulaire nodules sous-cutanés fibreux taille: pois-noix indolores, durs, mobiles, sans adhérence plans osseux superficiels céphaliques en Amérique articulations des os longs en Afrique Syndrome oculaire (cécité des rivières) conséquence des infections massives et répétées kératite ponctuée et sclérosante (opacités cécitantes - axe visuel) iridocyclites (microfilaires chambre antérieure - glaucome) choriorétinites (pigmentées cécitantes-macula) cataracte secondaire Pr D Malvy

Onchocercose – Diagnostic positif Pathologie d’importation Orientation notion de séjour en zone d’endémie prurit œdème sous-cutané (nodule) hyperéosinophilie sanguine réactions immunologiques/diagnostic de genre, non d’espèce Confirmation microfilarémie tissulaire (microfilaires chambre antérieure de l’œil) (vers pelotonnés – nodule) Pr D Malvy

Onchocercose - Traitement Microfilaracide ► Ivermectine (Mectizan®) ► Diminution de la charge microfilarienne ► Administration en monoprise unique (200μg/kg) ► Efficacité d’environ 6 mois ► Association avec la doxycycline 200mg/jour, 14 jours diminution de la sévérité des symptômes interruption du cycle Autres: nodulectomies? Pr D Malvy

Onchocercose Prévention/Contrôle (1) populations rurales des pays d’endémie 1970 Onchocerciasis control programme (OCP) Pays du bassin des Voltas 30 millions d’individus. 100.000 aveugles Lutte anti-vectorielle (épandage d’insecticides ≠ larves aquatiques) repeuplement des zones fertiles Coût prohibitif Pas d’extension aux zones méso-endémiques Pr D Malvy

Onchocercose Prévention/Contrôle (2) populations rurales des pays d’endémie 1988. African Onchocerciasis Control Programme Agent: ivermectine Distribution annuelle Le plus tôt possible (âge, 2 ans; poids > 15kgs) Ensemble de la population vulnérable Déterminant de la couverture du programme: distribution (maladie du bout de la piste) Modalités: collaboration inter-sectorielle (25% financement) participation communautaire excellent vecteur de santé oculaire Pr D Malvy

Trachome cécitant (1) Kérato-conjonctivite chronique, ubiquitaire et transmissible infections répétées par Chlamydia trachomatis sérotype A, B, Ba et C 1ère cause de cécité évitable 2ème cause de cécité globale (15% cécités) cécité de la pauvreté et de la misère 600 millions d’individus exposés (10% habitants planète) 150 millions de malades 7 millions d’aveugles Afrique du nord et sub-saharienne, Moyen-orient, Inde, Chine, Asie, faubourgs pauvres des grandes mégapoles (Amérique latine) Pr D Malvy

Pr D Malvy

Pr D Malvy

Trachome cécitant (2) Transmission enfant/enfant; mère/enfant directe: mains sales indirecte: ▪ objets souillés, larmes, sécrétions purulentes ▪ mouche domestique (vecteur passif) Facteurs rareté de l’eau visage sale mouche (accumulation d’ordures, animaux) Pr D Malvy

Trachome cécitant (3) Histoire naturelle Phase active contagieuse (petite enfance) hyperplasie granulomateuse inflammatoire conjonctive tarsale voile vasculaire (pannus) Cicatrisation guérison spontanée: trachome cicatriciel bénin fibrose rétractile paupière supérieure: trachome cicatriciel grave ▪ déformation du tarse/déviation des cils vers la cornée: entropion-trichiasis ▪ frottement des cils à chaque clignement ▪ érosion cornéenne douloureuse/surinfections/réinfections ▪ opacification cécitante Pr D Malvy

Trachome cécitant (4) Diagnostic Signes fonctionnels: discrets, baisse acuité visuelle tardive Examen clinique (codification simplifiée OMS 1987) ▪ trachome actif de début: T. folliculaire (TF) au moins 5 follicules porcelaine tarse supérieur; potentiel de transmission ▪ T. intense (TI): TF + oedéme conjonctive masquant vaisseaux; gravité et risque évolution vers trichiasis ▪ Retournement de la paupière vers l’intérieur - entropion avec pousse anarchique des cils – trichiasis (TT); indication de chirurgie palpébrale ▪ Lésion cornéenne (CO); impact perte visuelle PCR? Pr D Malvy

Trachome cécitant (5) Stratégie de prise en charge. CHANCE 1997-2010 CH traitement chirurgical A traitement antibiotique (groupes cibles) local: pommade tétracycline 1%, 2 fois/jour, 6 semaines général: azithromycine (20mg/kg), monoprise tous les semestres N nettoyage visage CE changer l’environnement éloigner les ordures des concessions parquer le bétail construire des latrines Pr D Malvy

Fièvres éruptives Rougeole (1) Cause importante de mortalité infantile en PVD Gravité - promiscuité - taille inoculum - atteinte précoce - niveau de couverture du PEV Atteinte cornéenne 0,75-3,5% 40-80% des cécités dans les écoles d’aveugles Pr D Malvy

Fièvres éruptives Rougeole (2) Phase d’état (1er jour-10ème jour après éruption) éruption papulo-maculeuse généralisée fièvre supérieure à 38°C conjonctivite/coryza – jetage nasal/toux signe de Köplik Phase post-rougeole (11ème jour-4ème mois) complications viscérales virales directes surinfections respiratoires et digestives formes sévères +++, mortalité 25% Pr D Malvy

Fièvres éruptives Rougeole – Kératite cécitante (3) Kératite morbilleuse: kératite ponctuée superficielle atteinte virale directe Kératomalacie – xérophtalmie (cécité nutritionnelle): augmentation brutale des besoins tissulaires en vitamine A en situation de réserves limitées Pr D Malvy

Fièvres éruptives - Rougeole (4) Xérophtalmie/Carence en Vitamine A Désastre humain évitable Première cause de cécité chez l’enfant 7 millions d’enfants par an, 500 000 deviennent aveugles 2/3 décès dans l’année après installation cécité rejet social, accidents, morbidités infectieuses Pr D Malvy

Pr D Malvy

Pr D Malvy

Fièvres éruptives - Rougeole (5) Xérophtalmie/Carence en Vitamine A Déterminants âge (sevrage), aggravation par déficit d’apport, tabous alimentaires niveau de couverture par le PEV facteurs sociaux Mécanismes ▪ déperdition brutale de réserves hépatiques marginales: nécrose cornéenne aigue, pas de signes inauguraux (héméralopie, tache de Bitot) ▪ immuno-dépression: altération structurale des muqueuses respiratoires et digestives infections respiratoires aigues maladies diarrhéiques sur-mortalité Pr D Malvy

Fièvres éruptives - Rougeole (6) Xérophtalmie/Carence en Vitamine A Prévention Mesures radicales et durables diversification alimentaire dés 6 mois (feuilles vertes, fruits colorés) PEV lutte contre les maladies diarrhéiques et infections respiratoires Mesures substitutives et palliatives distribution capsules vitamine A enfants 6 mois-6 ans: 100.000-200.000UI tous les 6 mois situations d’urgence – distribution ciblée Surveillance enquête nutritionnelle, état sanitaire, couverture vaccinale méthodes et marqueurs (IOT, Dried Blood Spots) Pr D Malvy

Ophtalmies néonatales (1) Conjonctivite aigue (enfant de moins de 30 jours Contamination par la mère infectée lors du franchissement de la filière génitale Agents responsables: Neisseria gonorrheae (la plus grave, cécité) Chlamydia trachomatis (sérotypes D, E, G agents des chlamydioses génitales) Pr D Malvy

Ophtalmies néonatales (2) Clinique Hyperhémie et oedème des conjonctives bulbaires et tarsales Conjonctivite à gonocoque précoce (1er-13ème jour), sévère infiltration blanche du limbe, ulcération, perforation Conjonctivite à Chlamydiae tardive (5ème-20ème jour) nodules et follicules lymphoïdes du tarse Pr D Malvy

Ophtalmies néonatales (3) Diagnostic frottis conjonctival (culture, PCR?) Prophylaxie méthode de Crédé (nitrate d’argent 1%), tétracycline locale détection et traitement des IST chez la femme enceinte Traitement local: tétracycline 1% toutes les heures à J1; 8 fois à J2; 4 fois /jour, 10 jours général: céfotaxime 100mg/kg dose unique IM Pr D Malvy

Kératites mycosiques Affections traînantes Agents: champignons filamenteux ou levures Facteurs de risque: climat chaud et humide travaux agricoles (riziculture, moissonage, battage) Possibilités thérapeutiques limitées (AmphoB, Kétoconazole) Pr D Malvy

La Lèpre Cécité fréquente: 2% des lépreux Atteinte cornéenne (membrane non vascularisée mais très innervée) Mécanismes: inocclusion palpébrale + anesthésie cornéenne dessiccation secondaire à lagophtalmie de paralysie faciale réaction de type I chez le pauci-bacillaire (iridocyclite, uvéite) Pr D Malvy

Conclusion/Perspectives et Enjeux Déplacement des causes de cécité et de déficience visuelle ▪ maladies transmissibles vs affections dégénératives ▪ transition sanitaire et démographique des pays de la zone tropicale ▪ inadéquation des efforts consentis face aux défis (16 millions de cataractes en attente de chirurgie, infections opacifiant la cornée) ▪ dynamique de la poussée explosive de la démographie 2 x plus d’aveugles en 2025 Succès lutte contre onchocercose cécités évitables cibles Aspects culturels et linguistiques: outils de médiation sanitaire – enjeu éducatif Pr D Malvy