BRÛLURES CAUSTIQUES DE L’ œSOPHAGE XIII Séminaire Atelier National de Formation en HGE Alger le 19-20 mai 2010 BRÛLURES CAUSTIQUES DE L’ œSOPHAGE Dr A. HASSAINE, Dr F. DIB, Pr M. ARBAOUI Service d’hépato-gastro-entérologie. CHU Tlemcen

INTERET : Le rôle du gastro-entérologue Le bilan lésionnel initial endoscopique conditionne le pronostic et la stratégie thérapeutique Court terme Long terme Pronostic vital Pronostic fonctionnel +++ Autant que GE notre role est capital dans l’appreciation du bilan lésionnel initial endoscopique qui va conditionner l’attitude thérapeutique et le pronostic. Le pronostic vital est mis en jeu a court terme et fonctioonel a long terme avec toute sa difficulté thérapeutique

Définition : Un produit est caustique, quand il détruit par son action chimique ou physico-chimique la structure des tissus organiques, avec lesquels, il entre en contact

Épidémiologie : EPIDEMIOLOGIE : Urgence médicochirurgicale potentiellement grave, mortalité 10% En France 15000 cas/an A Tlemcen 275 cas /an Volontaire 9 x/10 : l’adulte Accidentelle : enfants, âgés Plus grave chez l’homme : quantité importante Les journées EPU Paris VII janvier 2005 EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Produits caustiques et Physiopathologie : Bases 34% pH >12 Soude NaOH 15% : Déboucheurs de tuyaux, décapant, destop Potasse KOH 1% Ammoniac liquide 3% très hg : volatile  poumon Olivette Nécrose liquéfaction Diffusion pariétale/saponification (médiastin ++) Caract. visqueux œsophage>estomac Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

Produits caustiques et Physiopathologie : Acides faibles Acide acétique Rubigine : (ac. Oxalique/antirouille), puissant chélateur du calcium : hypo CA et troubles hémostase Acides forts 17% pH < 1 Acide chlorhydrique (esprit de sel) 5% Acide sulfurique (acide de batteries) 5% Acide nitrique, Acide phosphorique Acide fluorhydrique (antirouille) Nécrose coagulation Diffusion en profondeur limitée(escarre) Caract. liquide /spasme pylore antre > œsophage Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

Sels de sodium (lave vaisselle: ac. faible) Produits caustiques et Physiopathologie : Oxydants 38% Eau de javel [], qté 30% Eau oxygénée KMnO4 Cps Sels de sodium (lave vaisselle: ac. faible) Brulure thermique Lésion retardée Estomac +++ Formol concentré Phénol, époxyde, Paraquat Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar 2009 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990.

Physiopathologie : 4 phases J1 : œdème s/muqueux Risque : hémorragie, perforation, CIVD. J2-J8 : œdème toutes les couches Risque perforation +++ , surinfection pulmonaire. J8-J30 : - d’œdème +/- fibrose Risque : sténose dés J8, perforation  j14, hémorragie, fistule. >J30 : fibrose +++, si rétractile  sténose , parfois muqueuse hyperplasique  dysplasie.

Facteurs de gravité : La sévérité des lésions dépend de deux facteurs : Produit : Nature du produit Forme: liquide, solide, visqueuse, volatile. Quantité (150ml) et concentration Durée de contact entre le caustique et la muqueuse digestive (motilité)

Gestes à ne pas faire : Boire Vomir SNG Lavage gastrique Antidote peros Intubation O.T. sauf détresse vitale Il est important avant tout de connaître les gestes a proscrire Position ½ assise; Transférer vers un centre hospitalier avec une équipe multidisciplinaire (Réanimateur, Chirurgien, Endoscopiste) PRISE EN CHARGE EN REANIMATION DES BRULURES CAUSTIQUES DE L’ŒSOPHAGE Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005

Signes cliniques mineurs Signes de gravité 25% Signes de péritonite Signes médiastinaux Détresse respiratoire /hypoxie, acidose Hémorragie digestive Choc hypovolémique, hypoT° Agitation extrême Emphysème s/cutané Ingestion massive Signes cliniques mineurs Dysphagie, hyper sialorrhée, vomissement Brûlures : cutanées péribuccales, oropharyngées Douleurs oropharyngées, abdominales Pas de parallelisme entre l’intensité des signes et la gravité des lésions Des études ont montré que les signes mineurs s’ils sont associés sont corrélés statistiquement a la gravité endoscpique REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENC E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002 EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis

3.Bilan bio + radio (Tthx) 4.DVR , O2 5. VVC. Apport HE PEC initiale 3.Bilan bio + radio (Tthx) 6. IPP, CTC, ATB ? 2.Examen clinique 1.Interrogatoire Si DR 4 Si stable 1.2.3.5.6 Ipp doivent etre instauré mais leur efficacité na pas été prouvé Les CTC sont donné en cas d’oe laryngé,des études ont montré qu’il peuv diminué le risq de sténose L’utilisation des ATB reste controversé,sauf si ya une infection prouvé,mais on peut donner des peni A Les antalgique ne doive pa eter utilisé puisq’il peuv maské un abdomen chir Compléter par un ex ORL, Complications : Respiratoires Hémodynamique Neurologique CHIR ORL Signes de gravité PDT : heure, nature, quantité(150ml), [ ] Facteurs aggravants (volontaire, alcool, médicament, Atcd psy)

Examen ORL : Lésions ORL 40 % Dysphonie, dyspnée laryngée. Laryngoscopie indirecte +/- Nasofibroscopie Intubation en urgence parfois difficile  Trachéotomie si brûlures importantes E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

2 Situations : Forme non compliquée Forme compliquée URGENCE CHIR. Détresse respiratoire Perforation Hémorragie massive Choc même après réa. CIVD, acidose mét., IRA Trouble neuro-psychique URGENCE CHIR. SI : - DR  Bronchoscopie - OE laryngé  CTC IV Forme non compliquée ENDOSCOPIE PRUDENTE Conditions : Etat hémodyn., resp. stables Chirurgien, réanimateur 3-24h (CI>48h) S/control vue Aspiration max, sans insufflation, ni rétro-vision, Pas d’AG ni AL Apprécier les lésions Digestive ORL ± Broncho-pulmonaire Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005 Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

FOGD : Stade 0: Pas de lésions visibles Pc excellent Stade 1: Érythème œdème Pc bon. Stade 2a: Ulcération localisées et superficielle. Muqueuse friable. Phlyctène. Hémorragie. Membrane blanchâtre. Stade 2b: Idem mais ulcération circonférentielles. Pc réservé. Risque de sténose; perforation Stade 3: Localisée étendue Ulcérations multiples et profondes, sur zones de nécrose, très hémorragique Pc mauvais. Stade 4: Perforation Pc très mauvais Di Constanzo and al., Gut 1980. Zargar and al., GastroInt Endos, 1991

Stade 1 : érythème; œdème Stade 2a: Ulcérations Linéaires ou arrondies Stade 2b : Ulcérations Circulaires confluentes Stade 3a : Nécrose localisée Stade 3b : Nécrose diffuse Photo : JM Gornet

Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4 Jeune 21j NPT Jeune 8 j Alimentation autorisée FOGD FOGD Jeune15 j Guérison Guérison Fibroscopie trachéo- bronchique Guérison = 0 Hospitalisation 24H Séquelle digestive (–) Contrôle endoscopique (–) Prise en charge psychologique Lésion ulcéreuse évolutive Jéjunostomie d’alimentation Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Jéjunostomie d’alimentation Jéjunostomie d’alimentation à j21 Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 1 Stade 3b - 4 Jeune 21j NPT Jeune 8 j Alimentation autorisée FOGD FOGD Jéjunostomie d’alimentation à j10 dans les stades III Jeune15 j Lésion ulcéreuse évolutive Guérison Fibroscopie trachéo- bronchique Lésion évolutive Guérison Control à 1mois FOGD/TOGD EX ORL Pour les stades III il faut placer la jéjuno au 10ème j pour assurer un étét nutrionnel correct,mieu que pa NPT,et pour éviter d’opérer le malade a 2reprise puisq ya un risq de perforation ou d’hg par chute d’escar avan le 10emej Jéjunostomie d’alimentation à j21 Control 6-8 semaines (sténose 70%) Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

3b: Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes Stade 3 : Chirurgie d’urgence recommandée : 3a : 1/3 moyen et distal réévaluer après 24h : Si pas de progression  NPT 21j progression  exérèse préventive 1/3 sup. 3b: Oesophagectomie par stripping + jéjunostomie + oesophagostomie cervicale Fibroscopie bronchique avant Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

Jéjunostomie d’alimentation Attitude thérapeutique – Lésions oesophagiennes Stade 1 Stade 2a Stade 2b – 3a Stade 3b - 4 Jeune 21j NPT Jeune 8 j 3a 1/3 sup. ou évolutive après 24h Alimentation immédiate FOGD FOGD Jeun15 j Guérison Guérison Fibroscopie trachéo- bronchique Guérison = 0 Lésion ulcéreuse évolutive Control à 1mois Jéjunostomie d’alimentation Oesophagectomie en urgence Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, Rambaud 2005 Jean-Marc GORNET, Hôpital Saint-Louis, Les journées EPU Paris VII janvier 2005 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

ENDOSCOPIE BRONCHIQUE : Systématique  risque de médiastinite : principale cause de mortalité. Stade II b-III Présence de lésions sévères Thoracotomie droite Patch pulmonaire Absence de lésions sévères Thorax fermé stripping œsophage E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002 Dr A. DECLERCK, Hôpital Saint-Louis, 2005 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

Stripping : Précocement <12h Section latéro-cervicale gh de l'oesophage, une sonde est introduite dans celui-ci et fixée par un fil. La sonde est tirée vers le bas à travers un abord s/costale entraînant avec elle l'oesophage nécrosé. La reconstitution à 3 - 4 mois

Place de la chirurgie préventive : Ingestion massive>150ml Stade 3 diffus Stade 2-3 en mosaïque + signe de gravité DR, hématémèse avec Choc même après réa, CIVD acidose, IRA Agitation EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Anesthésie–Réanimation G; Décembre 2005 grenoble

Évolution initiale : Guérison spontanée I-IIa 65% Stade Guérison spontanée 20-25% IIb-IIIa Complications secondaires (< 3sem.) : Hémorragies  Perforations bouchées  Infections Fistules Séquelles : sténoses  IIIb-IV Complications immédiates : mortalité  25%, Complications pulmonaires +++ Perforation œsophagienne (spontanément mortelle) Hémorragie digestive EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Février 2004 Marseille Damien LIPP; Service de Réanimation Hôpital Bellevue; La revue marocaine des maladies digestives 2009

Évaluation des séquelles 3- 4 mois : Stade II  1-2 mois, III a  2-4 mois Clinique : nutritionnel, régurgitation, dysphagie TOGD +++ (longueur et importance) FOGD Examen ORL : recherche les sténoses du pharynx si oesophagoplastie indiquée EMC 2001 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis Encyclopédie médico-chirurgicale 2000 F.Grozier M.Célérier

Sténoses œsophagiennes : 70% lésions stade II et III mosaïque Base > acide Sténose étendue de l’œsophage Sténose courte de l’œsophage Sténose ulcérée de l’œsophage Acta Endoscopica.Surveillance endoscopique des lésions muqueuses digestives,après ingestion de caustiques,S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot,

Longue, rigide, sinueuse Traitement des Sténoses œsophagiennes: Dilatation précoce 4-5ème semaine Courte annulaire Oesophagoplastie Longue, rigide, sinueuse si échec Toujours, essayer une dilatation, avant d'envisager toute intervention chirurgicale et même si, la radiologie montre une impossibilité théorique, c.à.d une sténose longue et serrée : dilatation prudente. La seule limite à la tentative de dilatation sera l'impossibilité de passage du fil-guide. a chirurgie reste un acte majeur, peu accessible, de réalisation difficile et grevé de morbidité et de mortalité non négligeables. C'est pour ces raisons que pour de nombreux auteurs et depuis longtemps déjà, la dilatation instrumentale a supplanté la chirurgie dans le traitement des sténoses caustiques de l'oesophage. La chirurgie est réservée le plus souvent aux échecs de la dilatation REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE

Dilatation endoscopique : (1) Efficace 8O% S/AG S/contrôle scopique Rythme : 2-3/semaine  /2-3 semaines 2 à 20 séances, pendant 6-12 mois IPP après dilatation : prévention RGO 4-5ème semaines ? tard  cicatrisations des lésions tôt  fraîche Évaluation après 1 an : clinique + calibre de l’œsophage (> 9 mm); en fonction : - De l'état initial de la sténose - Du nombre de séances - Du résultat nutritionnel Récidive 20% : fibrose définitive, sténose trop étendue œsophagite peptique Échec  après un nombre +++ de séances. Complications 3%: Perforation (0,25-0,9%) Hémorragie Bactériémie Cancérisation B.Touchee, N.oumnia, M. Lahcebne,A.Toubaibia,A.Djenaoui,Hopital Kouba,avril 2004 REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE

Dilatation endoscopique : (2) Bougie de Savary +++ Pneumatique Prothèse endoscopique en cours d’évaluation (solution d’attente avant la chirurgie  sténose réfractaire) self dilatation  Bougie de Savary  sténoses semi-rigides Dilatation pneumatique  sténoses récentes REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999 SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE Update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Pietro Betalli et al. La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

Oesophagoplastie 30% (reconstruction œsophagienne) : Délai post-ingestion : 3 à 6 mois Bilan psychiatrique Examen ORL Coloscopie totale si âge > 60 ans Le bye pass colique +++ (iléo-coloplastie droite rétrosternale). La tubulisation gastrique (- utilisée, nécessite un estomac sain) Réalimentation normale 80 % INDICATIONS : Post-oesophagectomie en urgence +++ Sténose œsophagienne Emc 2001  Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003 J,M, Gornet,hopital st Louis, journées EPU Paris VII janvier 2005 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009

Complication tardive : Néoplasie œsophagienne Rare <5-7%  Risque 1000x > pop gle après 20-40ans FOGD régulière/an après 20ans Facteur favorisant: Dilatations +++ des sténoses. Meilleur pronostic : Se développe souvent sur une sténose  rapidement symptomatique  Diagnostic + précoce. Extension locorégionale limitée par la fibrose péri œsophagienne. La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002

L’expérience du service d’H.G.E. de Tlemcen Étude rétrospective portant sur 4 ans : 2006 – 2009 avec 126 cas 35% des suicides à Tlemcen sont dus aux caustiques la tranche d’âge la plus touchée est celle des 16-25 ans avec une prédominance féminine Répartition selon le produit acides bases oxydant Indéterminés 2006 17 05 16 00 2007 11 02 2008 19 07 01 2009 10 06 total 57 23 43 3 45.23% 18.25 % 34.12% 2.38 % PEC des caustiques au service de gastro-entérologie . CHU Tlemcen Dr Arbaoui, Dr Dib, Dr Touaoula, Dr Ainsbaa, Dr Hassaine

L’expérience du service d’H.G.E. de Tlemcen Tous les patients ont bénéficié d’une endoscopie initiale, ainsi que celle du control. ¼ des patients ont évolué vers la sténose. Mortalité 7.14 %, cicatrisation sans séquelles 66.6% Sténoses dans la série Evaluation endoscopique de gravité

Conclusion : Chirurgiens ORL Endoscopistes ParaMédical Radiologues PEC Multidisciplinaire Radiologues Les brulures caustqiue reste un probleme de santé publique, La difficulté réside cependant dans la juste appréciation des lésions digestives, et dans la décision opératoire qui en découle.mais le meilleur trt reste cependant préventif Réanimateurs Pneumo Psychiatres Psychologues

Prévention Respecter l’étiquetage Ne pas transvaser les produits la tête de mort peut « tenter » un adolescent suicidaire, ou le bouchon récalcitrant invite à laisser le flacon ouvert ou, à transvaser Prévention Respecter l’étiquetage Ne pas transvaser les produits Utilisation des bouchons spéciaux Éducation de la population Campagnes de prévention (TV, médias) Produits ménagers hors de la portée des enfants

MERCI

REFERENCES A. Azouaou- B. Boukhatem- F. Tahar Brûlures caustiques du tractus digestif supérieur: 2009 La revue marocaine des maladies de l’appareil digestif 2009 A. DECLERCK Hôpital Saint-Louis 2005 Myriam Casez Anesthésie–Réanimation Grenoble Décembre 2005 Les journées EPU Paris VII janvier 2005 Rambaud. Brûlures caustique du tractus digestif supérieur, 2005 Z. IMESSAOUDENE, S. Bouhlassa, M. MAAOUI et coll Service de chirurgie viscérale Damien LIPP Service de Réanimation Hôpital Bellevue Février 2004 B.Touchene, N. Oumnia, M. Lahcebne, A.Toubaibia, A. Djenaoui, Hopital Kouba Avril 2004, N Munoz-Bongrand, H Bothereau, P Cattan, E Sarfati, JM Gornet. Hôpital Saint-Louis,2003 M.célérier. Service de chirurgie digestive. Hôpital saint louis EMC 2001 E. Sarfati, Service de Chirurgie Générale, Hôpital Saint-Louis,2002 F.Grozier M.Célérier 2000. Encyclopédie médico-chirurgicale REUNION DE CONSENSUS SUR LES LESIONS CAUSTIQUES DU TUBE DIGESTIF, mai 1999. SOCIETE ALGERIENNE D'ANESTHESIE-REANIMATION DE SOINS INTENSIFS ET D'URGENCE. Conférence d’actualisation 1996 Sarfati E, Celerier M. Ingestion de produit caustique chez l'adulte. Conduites à tenir en urgence, 1990 S. CLAUDEL, B. MOULINIER, A. MARTIN, R. LAMBERT et R. DUCLUZEAU, Hôpital E.-Herriot, Surveillance endoscopique des lésions muqueuses digestives,après ingestion de caustiques, Acta Endoscopica. Pietro Betalli et al. update on Management of Caustic and Foreign Body Ingestion .2009 Wiliam Berrebi.hépato-gastro-entérologie.2009

MANSOURAH