Lecture critique d’une publication médicale: 6 questions à toujours se poser 1.Quelle est la question posée dans la situation envisagée? 2.Est-ce un article rapportant un travail original? 3.Quel est l’objet de l’étude(titre) et quelle est la question posée dans l’introduction? 4.La méthodologie est-elle valide? 5.Quels sont les résultats? 6. Les résultats s’appliquent-ils à la situation envisagée(validité externe)?

HISTOIRE DE CAS L’une de vos patientes, Madame Colombo, âgée de 69 ans, est traitée pour une hypercholestérolémie, caractérisée il y a 15 ans, par un cholestérol plasmatique total plusieurs fois supérieur à 6,8 mmol/l. Elle a pris régulièrement de la pravastatine, 20 mg le soir, puis 40 mg. Sa pression artérielle est de 140/90 mmHg et n’a jamais été plus élevée. Elle ne fume pas. Quand vous renouvelez son ordonnance, elle vous dit qu’elle a vu une émission terrible à la télévision, où Jean-Luc Delarue montrait des cas de Maladie d’Alzheimer tout à fait effrayants. Elle vous demande si son excès de cholestérol peut favoriser cette maladie, d’autant plus que son papa, se rappelle-t-elle, avait eu des troubles majeurs de la mémoire et des comportements, avant de mourir à 82 ans des suites d’une fracture du col du fémur . Après l’avoir rassurée sans trop réfléchir, comme on fait d’habitude, chez vous le soir, vous interrogez rapidement Pub Med par la rubrique «Vascular risk factors and Alzheimer and population-based and Br.Med.J., votre journal médical favori  ».

Questions individuelles – Après avoir lu cette étude, qu’allez-vous répondre à cette malade ? – La maladie de son père constitue-t-elle un risque supplémentaire pour elle, et faut-il en tenir compte ou le négliger ? – Quelles maladies sont prévenues par la prise régulière de pravastatine ? Cette prévention médicamenteuse influence-t-elle la survenue de la Maladie d’Alzheimer ? – Que peut faire de plus cette consultante ? Questions générales 1) Pensez-vous qu’il existe des différences de cholestérolémie et de pression artérielle au milieu de la vie selon l’apparition ultérieure ou non d’une maladie d’Alzheimer ? 2) Ces différences, si elles existent, sont-elles d’amplitude suffisante pour apporter une contribution à la compréhension des mécanismes de la maladie d’Alzheimer ? 3) Pensez-vous qu’un traitement plus intensif de l’hypertension artérielle et de l’hyper-cholestérolémie au milieu de la vie diminue l’incidence de la maladie d’Alzheimer dans un Pays ?

Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude

Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude Intervention Outcome Control Control = schéma de l’étude Outcome= critère de jugement Population

Question 1 Quelle est l’hypothèse de recherche (Objectif de l’étude)

Objectif de l’étude

Question 2 Le type d’étude (schéma, plan) est-il approprié ?

Différents types d’études Exposition Maladie temps Début Etude Cohorte prospectif 1°: Sélection 2°: Mesure Début Etude Cas-Témoin rétrospectif 2°: Mesure 1°: Sélection

Différents types de cohortes Exposition Maladie Cohorte 1°: Sélection 2°: Mesure prospectif Cohorte historique Début temps

« Nested Case-Control study » Exposition Maladie Cohorte 1°: Sélection 2°: Mesure prospectif Étude cas-témoin nichée dans une cohorte 2°: Recueil avant la survenue de la maladie 1°: Sélection dans la cohorte Début temps Étude cas-témoin, nichée dans une cohorte : étude cas-témoin, pour laquelle, les cas et les témoins sont sélectionnés à partir d’un cohorte qui a déjà été suivie sur une période de temps (événement connu)

COHORTE CAS-TEMOINS Avantages Avantages Inconvénients Inconvénients Risque de biais de sélection moindre que dans cas-témoins Adaptées aux expositions rares On peut estimer la fréquence de la maladie chez les exposés et les non-exposés => RR La chronologie Exposition-Maladie peut être étudiée précisément Étude possible de plusieurs maladies Avantages Rapidité Études possible de plusieurs expositions Adaptées aux maladie rares Adaptées aux maladies avec un long délai d’apparition depuis l’exposition Parfois les seules réalisables Inconvénients Biais de mémoire (souvent) Choix des témoins difficiles (Biais de sélection) Peu adapté pour les expositions rares On ne peut pas estimer la fréquence de la maladie (pas de RR) Inconvénients Sujets perdus de vue Nécessité souvent d’un échantillon de grande taille Durée de l’étude longue Souvent impossibilité d’étudier plusieurs expositions Peu adaptée aux maladies rares

Questions 3, 4, 5 Quelle population Questions 3, 4, 5 Quelle population? Quelle maladie: critères de jugement? Quels facteurs de risque: méthodes?

Population = Flow chart d’après l’article

Question 4 Quelle maladie Question 4 Quelle maladie ? Les étapes du diagnostic vous satisfont-elles? Les méthodes de diagnostic passent-elles à côté de cas ou incluent-elles trop de cas?

Question 5 Quels facteurs de risque Question 5 Quels facteurs de risque ? Les méthodes de mesure sont-elles satisfaisantes? Exactitude Précision Risque Coût

Question 6 Quels résultats ?

Mesures d’association : le risque relatif(rapport d’incidences) b d c n1 n2 a+b c+d N Incidence: Nombre de malades(M+) chez les exposés(a) / nombre d’exposés au facteur(F+) = a / (a+b) Incidence: Nombre de malades (M+) chez les non exposés(c) /nombre de non exposés (F-) = c / (c+d) Risque relatif = a / a+b / c / c+d Si a << b et c << d  ad / bc = odds ratio 1/d 1/c 1/b 1/a 1.96 c/c+d /a+b a ln ln RR IC95%: l' de Bornes + ± =

Mesures d’association : le rapport de cotes (odds ratio) F+ F- a b d c n1 n2 a+b c+d N Cote (odd): Proportion d’exposés (F+) chez les malades (M+) / proportion de non-exposés (F-) chez les malades (F-) = a/c Cote (odd): proportion d’exposés (F+) chez les non malades(M-) / proportion de non exposés chez les non malades (M-) = b/d Rapport des cotes (odds ratio) : a/c / b/d = ad / bc 1/d 1/c 1/b 1/a 1.96 c b d a ln ln OR IC95% l' de Bornes + ± =

Calcul d’un odds ratio (rapport des cotes) à partir du tableau de résultat OR = 37 X 630 / 11 X 722 = 2.9 Avez-vous besoin de l’intervalle de confiance à 95%? Pourquoi?

Les biais Biais de sélection ? au niveau de la population étudiée Biais de classification ? au niveau de la mesure de la maladie ou du facteur de risque Biais de confusion ? les méthodes statistiques d’ajustement

Analyse univariable (univariée) Analyse multivariable (multivariée) Facteurs de confusion : Âge, BMI Niveau d’éducation, ATCT d’IDM, tabagisme, alcoolisme Regression logistique Facteurs de risque : Pression artérielle, taux cholestérol Maladie Alzheimer Variable dépendante (ou à expliquer) Variables indépendantes (ou explicatives)

Les analyses de régression Ensemble de méthodes statistiques visant à prédire ou estimer la présence ou la valeur d’une variable étudiée(en général une maladie) à partir de la présence ou de la valeur d’une ou plusieurs variables explicatives (souvent dite facteur de risque ou indicateur de risque) ANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE SIMPLE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir d’ UNE seule variable explicative CONTINUE ANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE MULTIVARIEE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir de DEUX ou PLUS variables explicatives CONTINUES ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE SIMPLE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir d’UNE seule variable explicative CONTINUE ANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir de 2 ou PLUS variables explicatives CONTINUES MODELE DE COX: Prise en compte du temps de suivi (variable, censure)

Question 8 Quel niveau de preuve ?

Critères de Causalité d’après B. Hill Critères internes à l’étude: Existence d’une association statistique entre l’exposition et la maladie Forte intensité de l’association Existence d’une relation de type “dose-effet” entre l’exposition et la maladie Spécificité de relation exposition <-> maladie (+/-) Prise en compte correcte de l’ensemble des facteurs de confusion connus de manière à innocenter d’autres facteurs. Minimisation des biais de sélection et de classement Absence d’ambiguïté temporelle Critères externes à l’étude (bibliographie) Concordance entre les résultats d’études (Consistency) Plausibilité biologique Concordance avec les expérimentations menées in vitro ou chez l’animal Gradients géographiques parallèles de l’exposition et de la maladie Diminution de l’incidence de la maladie lorsque l’exposition est supprimée ou réduite

Lecture critique en une diapositive

Quelques références lire de manière critique pour avoir une opinion Quelques références lire de manière critique pour avoir une opinion ? A venir!