Infections sur cathéters DESC 13-1-04 S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHU Lille

Plan Généralités Diagnostic Traitement Prévention Epidémiologie Facteurs de risque Diagnostic Traitement Verrou Antibiothérapie systémique Arbre décisionnel Prévention

Pathogenèse de l’infection de KT Infection extraluminale Mécanisme dominant la première semaine Site d'insertion contaminé lors de la pose Contamination secondaire plus rare (pansement) Contamination endoluminale Colonisation d'un raccord KT - Ligne veineuse Manipulations septiques (injections, déconnexion...) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant Hématogène ( <10% ) secondaire à un foyer infectieux à distance Contamination de l'infusat

Pathogenèse de l’infection de KT

Biofilm Apparition d’un biofilm dès 24h Dépôt d'un film protéique et plaquettaire sur le cathéter Adhésion et accumulation de micro-organismes Production par certaines bactéries de substances polysaccharidiques favorisant l'adhésion (slime).

Plusieurs types de cathéters Cathétérisme de longue durée Broviac/hickman, tunnelisés, PAC Hématologie, unités de nutrition parentérale, … Cathétérisme de courte durée Réanimation Aux USA: 5 millions de CVC posés par an Incidence des infections locales et/ou générales 5 à 26 %

Infections de cathéter KT centraux : 18 à 25% des infections nosocomiales Responsable de 35% des bactériémies nosocomiales Surcoût de 7500 € par épisode bactériémique Niveau de surmortalité discuté Rello AJRCCM 2000 Pas de surmortalité Soufir ICHE 1999 Surmortalité Attribuable RR Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3

DI brute N=87: 29 services participant 3 ans 10 36 8 6 Nb de services_années 4 2 ]0-1[ [1-2[ [2-3[ [3-4[ [4-5[ [5-6[ [6-7[ [7-8[ [8-9[ [9-10[ [10-11[ [11-12[ [12-13[ [13-14[ [14-15[ [15-+[ Densité d'incidence (/1000 jrs-KT) Diapo: CCLIN Paris Nord

Taux d’infections et densité d’incidence Données REACAT 2002-03 Inf. locale Inf. locale Inf. générale Inf. générale Colonisation culture culture sans avec Total <10-3 ³ 10-3 bactériémie bactériémie Infections Nombre de cas 103 11 21 6 21 59 Durée de maintien 9 [3-79] 12 [6-28] 10 [4-54] 8 [5-11] 13 [4-24] 11 [4-54] (med [min-max]) Taux brut 1 (%) 4,96 0,53 1,01 0,29 1,01 2,84 Densité d’incidence 2 4,99 0,53 1,02 0,29 1,02 2,86 (/1000 jrs-CVC) 1 sur 2 075 CVC ; 2 sur 20 648 jours de suivi Diapo: CCLIN Paris Nord

Incidence Analyse: 29 études: 94595 jours KT: Densité d’incidence: Bactériémies sur cathéter: 2,7‰ MD Anderson Cancer Center - Houston Texas. 1988-1996 20041 KT sous claviers, 2148 PAC, 882 KT tunnelisés Rijnders CID 2002 Sous claviers PAC Bactériémies / 1000 j 0,073 0,0074 0,042 Infect. locales /1000 j 0,88 0,31 0,104 Durée d’utilisation (j) 149 450 300 Tunnelisés Raad ICAAC 2001

Microbiologie CCLIN CCLIN CCLIN NNIS Paris nord Paris nord Paris nord 2000 - 2003 2000 - 2003 2000 - 2003 1990 - 1999 n = 536 n = 209 n = 132 n=30701 Colonisation Infection Bactériémie Bactériémie SCN 51,8 32,5 33,3 37,3 S. aureus 9,1 19,1 27,3 12,6 Entérobactéries 26,7 34,9 18,9 10,6 P. aeruginosa 14,9 25,3 7,6 3,8 Candida spp. 3,2 4,3 3,8 5 Autre BGN 2,2 2,4 0,7 Autre Gram + 7,6 4,8 3,8 Autre, indéterminé 4,8 5,7 4,5 17,2 Entérocoque 13,5 Pathogènes rares: Corynebactéries (JK) - Bacillus spp - P. cepacia - S. maltophilia - Acinetobacter spp - Nocardia spp Malassezia furfur - Aspergillus spp

Facteurs de risques SRLF, Réanimation, 2003 Facteurs de risque liés aux patients : Le sexe masculin l’immunodépression la plus grande densité des soins Facteurs de risque liés à la pose : Les matériaux: polyuréthanes et silicone > PVC. Le site d'insertion : Fémorale et jugulaire interne< sous-clavière; (chez l’enfant (point non résolu)) jugulaire interne vs fémorale ??? . Condition d’asepsie chirurgicale. Facteurs de risque liés à l’utilisation Manipulations de la ligne veineuse . La prophylaxie par AB inefficace. AB pendant la durée d’insertion. La durée du cathétérisme. Risque instantané non constant. Pour les cathéters artériels pulmonaires, il existe une augmentation du risque au-delà du 4 ème jour de cathétérisation. SRLF, Réanimation, 2003

Tx d’incidence et durée de maintien Données Poolées REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 Tx incidence ILC selon la durée de maintien du KT 12 10 8 Tx Incidence ILC 6 4 2 3-7 jrs 8-10 jrs 11-30 jrs >30 jrs Durée de maintien du KT Diapo: CCLIN Paris Nord

Analyse multivariée Données Poolées REACAT 2000-01 / 2001-02 / 2002-03 Modèle initial* Modèle final** Variables OR IC95% P OR IC95% P Durée de maintien 1,04 [1,03-1,06] <10 -4 1,04 [1,0-1,1] <10 -4 Site d’insertion Jugulaire 1,53 [1,1-2,0] 0,009 1,59 [1,2-2,1] 0,001 Fémoral 0,82 [0,5-1,3] 0,41 Ordre du CVC 1,67 [1,2-2,2] 0,0005 1,67 [1,2-2,2] 0,0005 Infection à un autre site à 1,90 [1,4-2,6] <10 -4 1,89 [1,4-2,6] <10 -4 l’ablation Perfusion d’ATB 0,50 [0,3-0,7] 0,0002 0,51 [0,3-0,7] 0,0002 Au moins une défaillance 2,27 [1,5-3,3] <10 -4 2,23 [1,5-3,2] <10 -4 viscérale à l’ablation Age supérieur à 65 ans 0,86 [0,6-1,1] 0,27 Nombre de cathéters 4771 4774 Nombre d’infections 222 222 Adéquation 0,56 0,73 Score d’Akaike 1705,2 1703,4 Différence de déviance 1705,2-17035,4=1,8 (p>0,10) Diapo: CCLIN Paris Nord

Diagnostic des infections de cathéter Méthodes nécessitant l’ablation du cathéter Culture semi-quantitative sur gélose : Maki Seuil: 15 UFC Se:60-100% -Sp:20-50% VPN: 99% - VPP: 9% N’étudie que la partie ext du KT Maki NEJM 1977 Culture du flush Explore la contamination endoluminale 40 à 50 % sensibilité Culture quantitative en milieu liquide : Méthode Cléri modifiée par Brun-Buisson 5 cm vortéxés dans 1 ml SSI Seuil d’infection : 103 UFC/ml Se:88%, Sp:97% Cleri JID 1980 Brun-Buisson AIM 1987 Sonication Variant peu employé Sheretz J Clin Microbiol 1990

Diagnostic des infections sur cathéter: KT en place Ecouvillonnage du point de ponction ou du pavillon Examen direct VPN = 97-100% Utile en cas de suspicion d’infection mais pas en dépistage Permet d'affirmer l'absence d'ILC en cas de suspicion clinique Non rentable en systématique Guidet, Infection 1994 Raad, CID, 1995 Mahe, Rean Urg, 1998

Hémocultures quantitatives 2 HC simultanés KT et périph Si concentration bactérienne KT/Périph  5 Evoque infection Sur KT tunnelisé 1 Hc sur KT > 100 ufc/ml évoque une infection même isolée Mosca, Surgery, 1987 Douard, ICM, 1991 Quilici, CID, 1997 Capdevilla, EJCMID, 1992

Hémocultures différentielles Temps comparé de positivation des HC Automates d’hémocultures notent l’heure de positivation des flacons en lecture optique Si HC sur KT positive > 2 heures avant HC périph Infection sur KT Sensibilité = 91% Spécificité = 94% Selon le type de KT Courte durée: Se = 81% - Sp = 92% Longue durée: Se = 93% - Sp = 75% Blot, Lancet 1999 Raad, AIM 2004

Examen direct des hémocultures Gram sur HC-CVC avec AOLC (acridine-orange leucocyte cytospin) Puis lecture sous illumination UV Se:96%, Sp:92%, VPP:91%, VPN:97% Kite, Lancet 1999 Rushforth, Lancet, 1993

Définition d’une infection de cathéter CTIN 1999 Infection locale pus franc ou liquide puriforme au niveau de l’émergence ou de la tunnélisation du KT Infection avec bactériémie = HC + sur sang périphérique et un des 5 éléments suivants infection locale et isolement même germe dans pus et HC périphérique culture positive du KT au même germe que HC Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais disparaissant 48h après l’ablation du KT Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du KT HC quantitatives: HC KT/ HC périphérique > ou = 5

Révision consensus SRLF 2002 ILC non bactériémique: Culture CVC  10 3 ufc/ml Et Régression totale ou partielle dans les 48 h ou Orifice purulent ou tunnelite. Bactériémie liée au CVC: Bactériémie dans les 48 heures et Culture site d’insertion + au même germe Culture CVC  103 ufc/ml – même germe Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 ou différence temps de pousse  2 h  Infection non liée au CVC : CVC stérile La culture du CVC est positive (souche différente) et/ou autre foyer infectieux présent et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC

Possibilité thérapeutiques Abstention = Ablation seule Ablation + antibiothérapie IV Maintien + antibiothérapie IV Maintien + verrou local Maintien + verrou local + antibiothérapie IV

Abstention Peut se discuter: Hémocultures négatives Régression des signes cliniques à l’ablation Pas d’immunodepression ou de sepsis sévère Hémoculture positive Uniquement pour SCN Si plusieurs Hc réalisées et 1 seule positive En dehors d’une immunodepression

Ablation + antibiothérapie IV Gold standard Sepsis sévère Tunnelite Endocardite Certains micro-organismes: S. aureus, P. aeruginosa, fungi Durée Plus d’avis d’experts que d’études HC-: 7 j si SA, PA, ID HC +: 14 j SA, PA IDSA, CID, 2001 > 10 jours pour SA Raad, CID, 1992

Maintien + antibiothérapie IV Rubin, CID 1999 Etude retrospective, onco-hématologie pédiatrique Chambres implantables Bactériémies avec rapport Hc KT/periph ou même germe pus/Hc Succes: disparitions signes cliniques et Hc - 30 j apres tt 34 infections à staph dont 31 evaluables 10-14 j atb iv et conservation du CVC Succes: S. epidermidis: 92% (23/25) S. aureus: 66% (4/6) Mais, 8 (25%) récidives 46-408 j + tard Seul prédicteur de succes: S. epidermidis: (p=0.035)

Maintien + antibiothérapie IV Dugdale, AJM 1990, étude retrospective 37 bactériémies sur Hickman 18% guéris sans ablation du cathéter Raad, ICHE, 1992, étude retrospective 70 bactériémies sur KT à SCN Risque relatif de récurrence en multivarié: 2,9 (1,2-8,8) si KT non enlevé Thorne, AIDS, 1998, étude retrospective CVC pour rétinite à CMV 388 pts, 63 inf à Gram+ (majorité de staph) Taux de succes ATB + ablation: 90% ATB sans ablation: 95%

Maintien + verrou Messing, J Parent Ent Nutr 1988, étude ouverte 22 cas 11 verrou seul 11 verrou + 3 J ATB 1 échec par groupe (candida) Suivi de 27 autres cas sur 2 ans traités en verrou seul avec 25 succes Mais récurrences Johnson, PIDJ 1994 7 hickman, 1 KT dialyse, 2 PAC Succès sauf les 2 PAC Krzywda, ICHE 1995, ouverte 22 infections chez 11 patients: 92% de succes Benoit, CID 1995, étude prospective ouverte KT tunnelisés pour nutrition parentérale 7 bactériémies et 2 candidémies Verrou ATB 1-2 sem isolé chez 3 patients (+/- atb iv 1 sem) Bactériémies guéries mais rechute des candidémies

Maintien + verrou + antibiothérapie IV Longuet, CID, 2001 Etude retrospective 20 bactériémies sur PAC (VIH et oncologie) 16 verrou (+ ATB IV): 3 ml de SSI Vanco ou teico 5 mg/ml +/- amiklin Résultat Succès: 5 (31%) Réponse partielle: 2 Echec: 9

Exemple de verrous Cocci Gram + BGN Autres possibilités Vancomycine: 0,1 à 83 mg/ml [10 mg/ml] BGN Amiklin : 1,5 à 40 mg/ml [10 mg/ml] Autres possibilités Gentaline: 2 à 13 mg/ml Teicoplanine: 66 à 133 mg/ml Ampho B: 2,5 mg/ml Quantité: 2 à 5 ml [3-5 ml] Rythme: 8/24 h/j [24h] Durée: 5-27 j [15j] Brion, MMI, 1998 Berrington, JAC, 2001

Prise en charge des épisodes fébriles IDSA, CID, 2001 Patient fébrile avec KT "non définitif " Voir si Patient peu sévère Patient sévère Antibiothérapie empirique ATB nécessaire Terrain correct Terrain altéré impérative Bonne tolérance clinique Signes cliniques (Hypo TA, défaillance viscérale) Faire 2 HC couplées Oter le KT ? Cultiver le KT Changement sur guide ? HC négatives HC négatives HC négatives HC positives KT non cultivé Culture KT négatives Cultures KT positives Cultures KT positives Si fièvre persistante Chercher ailleurs Si valvulaires ou neutropéniques et Cf Traitement Oter le KT ! Cultures + S.aureus ou Candida Surveillance étroite Répéter HC

Bactériémies sur KT IDSA, CID, 2001 Infection Infection non compliquée Thrombophlébite Staph coag neg S.aureus BGN Candida Endocardite Ostéomyélite Oter le KT Enlever KT KT en place Enlever KT Enlever KT Enlever KT ATB prolongée ATB 5 à 7 jours ATB 10 à 14 jours ATB 14 jours ATB 10 à 14 jours ATB 14 jours 4 à 8 semaines +/- verrou après dernière HC + Voir pour ETO

Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé IDSA, CID, 2001 Compliquée Abcédation locale Thrombophlébite Endocardite Ostéomyélite Oter KT ATB 10 à 14 jours Oter KT ATB 4 à 6 semaines

Bactériémies sur PAC ou KT tunnélisé IDSA, CID, 2001 Non compliquée Staph Coag neg S.aureus BGN Candida KT maintenu Oter le KT Laisser KT Oter le KT Laisser KT Oter le KT ATB 14 jours ATB + verrou ATB 10 à 14 jours ATB + verrou ATB 14 jours si ETO - 14 jours 14 jours après dernière HC + ATB 7 jours Si échec Si échec + Verrou 10 à 14 jours (HC +, détérioration (HC +, détérioration clinique) clinique) OTER le KT OTER le KT Si échec (HC +, détérioration clinique) OTER le KT

Prévention de l’infection des CVC 3 sources de recommandations Révision consensus SRLF 2002 HICPAC/sociétés savantes USA 2002 EPIC UK 2001

Lors de la pose Limiter les indications Habillage chirurgical et champ opératoire large Démontré Raad, ICHE 94, recommandé par tous Opérateur entrainé Asepsie du site de pose Chlorexidine à 2%: USA02 Id ou polyvidone iodée: les autres Pas de pommades antibiotiques: Tous Pansement stérile standard ou transparent semi perméable

Entretien et manipulations Ne pas utiliser de filtres tous Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse tous Surveillance tous Contrôle visuel ou palpation Changement du pansement Min /72h SRLF02 1/sem ou si souillé: USA02 Si souillé UK01 Changement des tubulures tous / 72h Si sang ou lipides / 24 h Protocoles écrits dans l’unité: observance régulierement évaluée tous

Matériau du KT Etudes contradictoires sur le risque infectieux Variation du risque thrombogène Recommandations divergentes Polyuréthane ou silicone (sauf KT < 24h): SRLF02, USA02 Pas de recommandations: UK01 Héparinisation et/ou KT imprégnés d’héparine Relation thrombose-adhérence microbienne-infection Pas de démonstration de l'utilité sauf chez l’enfant SRLF02 Efficacité probable Randolph Chest 98 Recommandé sauf CI fabriquant: UK01

Nombre de lumières du KT Multilumière: Patients plus graves Plus de manipulations Pas plus d’infection proportionellement aux manipulation Choix libre SRLF02

KT tunnellisé Effet sur le risque infectieux variable Pas d'effet en sous clavier: Andrivet CID 94; Randolph CCM 98 Effet en Jug: Timsit JAMA 96 et fémoral Timsit AIM 99 Confort des patients en cas de longue durée Recos SRLF 02: pas en sous clav UK01: Non sauf durée prévisible > 30 j

KT imprégnés Antiseptiques Antibiotiques Manchons sous cutanés Chlorexidine/sulfadiazine Semble efficace Non recommandés sauf situation particulière SRLF02 Oui si taux d’infection > 3,3/1000 J KT USA02 En Réa si pose > 10j Guidelines UK 01 (sauf durée prévisible > 30 j) Antibiotiques Minocycline/rifampicine Peu de données publiées (2 articles par la même équipe) Risque sélection BMR A discuter si échec d’une stratégie de réduction des infections (pb de cout et de résistance) USA02 Non SRLF02 Manchons sous cutanés Non recommandés par les 2 groupes

Site d’insertion Balance entre risque Infectieux et mécanique Différences de taux d'infection selon le site Sous clav: 3-15% Jugulaire: 12-28% Fémoral: 14-34% Int Care Med 1995; Crit Care Med 2000; NEJM 99; ICHE 99, Recommandations Sous clavier SRLF02 (si > 5-7j) USA02 UK01 Jugulaire si Swan Ganz SRLF02

Changement de KT Changement sur guide Mêmes conditions d'aseptie que pose initiale Pas en cas d'infection (indication "mécanique") Possible si faible présomption d'infection (temporaire) pour tous Changement systématique Timsit. ICHE 2001 Pas d’augmentation du risque d’infection avec le temps Le risque d’infection est plus bas avec le 1er KT Le changement de KT est dangereux Proscrit par tous

Prophylaxie antibiotique Voie systémique Risque sélection BMR Non recommandé Tous "Verrou" antibiotique préventif Etudes randomisées Carratala AAC 1999 Hendrickson JCO 2000 Limité à période de neutropénie post chimio Efficaces

Le plus Personnel suffisant et formé tous Surveillance et retour d’information Personnel spécialisé KT USA02 Choix et préparation des liquides perfusés Sous hotte à flux laminaire USA02