Trouble bipolaire à l’adolescence Dr Angèle Consoli Service de Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent CHU Pitié-Salpêtrière, Paris Site web: http://speapsl.aphp.fr DU Adolescents difficiles mars 2015

Introduction Enjeux chez le sujet jeune Diagnostiques et thérapeutiques Prévention du risque de passage à l’acte suicidaire 2

Définition Trouble bipolaire Trouble bipolaire de type I: au moins un épisode maniaque avec épisodes dépressifs récurrents Trouble bipolaire de type II: au moins un épisode hypomaniaque avec épisodes dépressifs récurrents Trouble bipolaire de type III: au moins un virage de l’humeur sous antidépresseur ou dépressions récurrentes et ATCD familiaux de TB 3

Signes cliniques principaux Manie Humeur élevée, expansive ou irritable Avec ou sans caractéristiques psychotiques Altération marquée du fonctionnement Hypomanie Pas de symptôme psychotique Moins de rententissement fonctionnel Episode dépressif Léger, modéré ou sévère Episode mixte Signes cliniques de manie et de dépression présents pendant la même période NICE Guidelines, 2006 4 4 4

Données historiques Kraepelin 1920 Psychose maniaco dépressive: pic de fréquence de début de la maladie à l’adolescence / rarissime chez l’enfant Années 1970 Intérêt pour le sujet jeune via études chez le sujet adulte rapportant les premiers symptômes avant 20 ans Début de la maladie par épisodes dépressifs à 11 ans Difficultés diagnostiques pour les premiers épisodes entre manie avec caractéristiques psychotiques et schizophrénie débutante Carlson Strober 1978 Années 1990-2000 Trouble bipolaire pédiatrique ou manie juvénile: controverse Carlson 2005 5

Données épidémiologiques Méta analyse: 12 études, 16 222 jeunes âgés de 7 à 21 ans Van Meter et al, 2011 Majoritairement adolescents (seulement 2 études < 12 ans), plusieurs pays New Zealand, Netherlands, Spain, Ireland, Mexico, UK, USA Période= de 1985 à 2007 Prévalence (TB I + II) similaire aux USA et autres pays Trouble bipolaire de type I + II 1.8% Trouble bipolaire de type I seulement 1.2% Prévalence n’augmente pas au cours du temps: pas de lien entre année de recueil des données et taux de prévalance 6

Symptomatologie clinique (1) Episode maniaque État d’excitation psychique avec agitation motrice et exaltation de l’humeur Excitation psychomotrice: Présentation extravagante, tenue débraillée Déambulation, activité désordonnée et stérile, visage mobile, hyperexpressif Logorrhée, pensée accélérée avec fuite des idées ou tachypsychie, jeux de mots, coq-à-l’âne / Perturbations de l’attention Humeur expansive ou euphorique: Familiarité, avidité pour le monde extérieur, désinhibition sexuelle Estime de soi exagérée ou mégalomanie, sentiment de toute-puissance ou sentiment d’élation Labilité thymique importante: de la jovialité à la causticité et à l’agressivité, caractère « grinçant » de l’euphorie Hypersyntonie (réactivité excessive à l’ambiance) 7

Symptomatologie clinique (2) Conduites instinctuelles Diminution massive du temps de sommeil jusqu’à insomnie totale Absence de sensation de fatigue Exaltation de la libido, deshinibition sexuelle Perturbations de l’appétit, plutôt accru mais amaigrissement possible du fait de l’activité motrice Syndrome confusionnel possible mais éliminer organicité ++ou toxiques Formes cliniques Si symptomatologie psychotique associée: manie délirante Mécanismes interpétatifs, hallucinatoires,…/ Thématiques: persécutive, filiation, mission prophétique Selon intensité Hypomanie Manie furieuse 8

Critères diagnostiques de manie DSM V Période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de manière anormale et persistante, pendant au moins 1 semaine (ou hospitalisation nécessaire), avec au moins 3 des symptômes suivants (ou 4 si humeur irritable): Augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur Réduction du besoin de sommeil Plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment Fuite des idées ou sensation subjective de défilement des idées Distractibilité Augmentation de l’activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice Engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables Perturbation de l’humeur suffisamment sévère avec altération marquée du fonctionnement (…) ou hospitalisation

Particularités cliniques à l’adolescence (1) Fréquence des épisodes mixtes Irritabilité, agressivité voire violence au 1er plan Symptômes psychotiques dans 30 à 60 % des cas → diagnostic différentiel avec schizophrénie: erreurs diagnostiques dans 50% des cas Carlson 1994 Cycles rapides (> 4 /an) Risque de conduites d’addiction, de conduites sexuelles à risque, de problèmes judiciaires, de passages à l’acte,… 10

Particularités cliniques à l’adolescence (2) Désinhibition sexuelle Peut favoriser des comportements à risque / viol vient révéler un état maniaque à l’adolescence Être à l’origine d’idées délirantes à thématique sexuelle et/ou de fausses allégations d’abus sexuel → Conséquences médico légales +++ Garder un certain recul en cas d’épisode psychotique aigu Garder en perspective les propos délirants afin d’aider le patient à les remettre en lien avec son histoire PEC médicale en cas de viol avéré Risque de grossesse, MST Test de grossesse / Recherche MST 11 11

Facteurs étiopathogéniques Facteurs de vulnérabilité génétique Etudes familiales: risque de présenter un trouble bipolaire chez les apparentés de 1er degré: 15 à 42 % Facteurs environnementaux Traumatismes affectifs précoces, incidence élevée de perte précoce Antécédents de maltraitance ou d’abus sexuel : facteur pronostique péjoratif (passages à l’acte suicidaires, abus de substance, cycles rapides) Facteurs précipitant des épisodes aigus: facteurs de stress à l’âge adulte, événements de vie négatifs mais aussi changements de rythme de vie, succès 12

Morbidité, mortalité Retentissement important sur adaptation scolaire, familiale et sociale Risque élevé de passages à l’acte suicidaires chez jeunes avec TB Brent et al 1988, Lewinsohn et al 1995 Risque élevé d’abus de substances Risque élevé de décès par suicide risque de mort prématurée chez adultes avec TB: × 2 décès par suicide: × 12 Harris and Barraclough 1998 15% des adultes bipolaires non traités décèdent par suicide 13

Risque suicidaire chez l’adolescent Risque évolutif majeur Risque plus élevé quand début précoce des troubles 18 à 22% des adolescents décédés par suicide présentaient un trouble bipolaire Adolescents avec trouble bipolaire= TS x 2 versus adolescents avec épisode dépressif majeur (44% vs 22%) 20% des adolescents avec TB-I: au moins une TS au devenir à 5 ans 14

Suicide – facteurs protecteurs revue de la littérature sur les facteurs de risque et les facteurs protecteurs Halfon, 2013 seul facteur protecteur retrouvé = traitement par sels de lithium 15

Suicide – facteurs de risque âge: adolescents avec début précoce type de TB= BD type I > type II, nos présence de symptômes psychotiques épisode mixte et épisodes dépressifs comorbidités = troubles anxieux, abus de substance ATCD familiaux de troubles psychiatriques, TS EDV négatifs histoire de maltraitance physique ou d’abus sexuel caractéristiques tempérament/psychologiques 16

Etudes de devenir Etudes Nb sujets, âge TB type Durée suivi (années) Hospitalisation Stabilité diagnostique Rechutes (au moins une) Facteurs associés aux rechutes Phénotype étroit Carlson, 2000 23, 15-21 TB- I 2 oui (manie) 81.8% 64.7% (manie), 17.6% (dep) NA Strober, 1995 54, 13-17 5 oui 100% 44% Sexe, psychose, ATCD familiaux et personnels, polarité à l’entrée =0 Jairam, 2004 25, 9-16 TB-I 4 non 64% Dépression, durée longue de l’épisode index, C-GAS score au devenir Sexe, âge début, ATCD, polarité 1er épisode, symptômes psychotiques, comorbidités, hospitalisations, ATCD familiaux, CGAS, YMRS=0 Delbello, 2007 71, 12-18 1 oui (manie ou mixte) 52% Récurrences syndromiques prédites/: abus d’alcool, antidépresseurs, absence de pec psychothérapeutiques Rémission symptomatique = plus de garçons Stringaris, 2010 93, TB- I,II 62.4% ((hypo)-manie ou épisode mixte) Pitié 2014 80, 8 63% 91% En cours

Etudes de devenir Large phenotype (BD-nos, SMD) Birmaher,2009 (COBY) Studies Nb subjects, age BD type Duration FU (years) Hospitalization Diagnosis stability Relapses (at least one) Predictors factors of relapses Large phenotype (BD-nos, SMD) Birmaher,2009 (COBY) 413, 7-17 BD- I, II, nos 4 no 100% 62.5% (syndromal recurrence) Poorer outcome (less likelihood of full recovery)= early onset, bipolar nos, long duration, low socio-economic status, family history of mood disorders Recurrence= BD- I, II (versus BD-nos), lower socio-economic status, family history of BD Geller, 2008 115, 7-16 BD I (II, nos) 8 73.3% (manic) Low maternal warmth (more manic relapses and more weeks ill with manic symptoms) Stringaris, 2010 84, < 12 SMD 2 98.8% 1.2% ((hypo)-manic or mixed episode) NA

Conduite à tenir thérapeutique 2 axes thérapeutiques essentiels Traitement de l’épisode aigu maniaque /mixte ou dépressif Traitement prophylactique ou préventif des récidives thymiques 19

Stratégie de prise en charge d’un épisode maniaque / mixte HOSPITALISER? Confirmer l’épisode maniaque - Evaluer symptomatologie / sévérité - Evaluer la nature épisodique avec l’entourage - Evaluer le fonctionnement prémorbide Diagnostic différentiel colère / tr. externalisés ou personnalité borderline dysrégulation émotionnelle sévère tr. humeur induit par toxiques / iatrogène (antidepresseur et/ou stimulant) schizophrénie / tr. schizo-aff. troubles neurologiques (syndrome frontal, confusionnel) Traitement pharmacologique Thymorégulateur (lithium,valproate) et/ou antipsychotique atypique et/ou antipsychotique classique ECT en cas de non réponse thérapeutique Clés de la prise en charge = compliance (monothérapie+++), psychothérapie et éducation thérapeutique du patient et de sa famille 20 20 20

Traitement de l’épisode maniaque avec caractéristiques mixtes Idem traitement de l’épisode maniaque Arrêt des anti dépresseurs +++ Surveillance risque suicidaire +++ 21

Traitement pharmacologique Au moins 3 psychotropes chez adolescents avec TB Bhangoo 2003 Recommandations groupe expert Kowatch and al, 2005 mais controverses McClellan 2005 Etudes récentes respectant critères méthodologiques rigoureux – depuis 2007 Données s’étoffent dans traitement de la manie en phase aigue mais peu d’études dans dépression bipolaire/ prévention des rechutes

Traitement pharmacologique Gramond et al, 2011 Etudes d’efficacité en phase aigue: études randomisées contrôlées en double aveugle vs placebo Geller (1998) 25, 12–18 years (6 weeks) Lithium vs. PBO BD I, BD II + addiction 46% vs. 8% (p<.05) Delbello (2002) 30, 12–18 years Divalproate + quetiapine vs. divalproate + placebo BD I 87% vs. 53%(p=.05) Findling (2009) 296, 10–17 years (4 weeks) Aripiprazole vs. PBO 51% vs. 26.1%(p<.05) Tramontina 43, child-ado BD I + ADHD 89% vs 52% (p<.05); NS ADHD Tohen (2007) 161, 12–17 years (3 weeks) Olanzapine vs. PBO 48.6% vs. 22.2%(p<.05) Hass 169, 10–17 years Risperidone 0.5-2.5 mg vs 3-6 mg vs PBO 59.2% vs 63.3% vs 26.3% (p<.05) A1281132 237, child-ado Ziprasidone vs. PBO 62% vs 35% (p<.05) FDA 149 277, child-ado Quetiapine 400 mg vs. 600 mg vs. PBO 55% vs 56% vs 28% (p<.05) Kowatch (unpublished) 116, 7–17 years (8 weeks) Valproate vs. Lithium vs. PBO 56% vs 41% vs 30% (p<.05 for Val vs PBO) 23

Traitement pharmacologique Gramond et al, 2011 Etudes d’efficacité dans la prévention rechute thymique Strober et al. (1990, 1995) 37, 13–17 years (18 months) Lithium Open prospective BD I Relapse More relapse if treatment ending (92% vs. 37%, p=.05) Henry et al. (2003) 15, 4–18 years 1.4 ± 1.5 years Divalproate Retrospective BD I, BD II, depression, disruptive disorders CGI 53% respond to treatment after 1.5 years Findling et al. (2005,2013) 60, 5–17 years Lithium vs. divalproate Double-blind controlled BD I, BD II ADHD comorbidity Excluded: substance abuse YMRS, CGAS, CDRS-R No difference for relapse or treatment ending 6 months (open):68% respond (YMRS) Dailey et al. (2005) 31, 14–18 years (12 months) Lithium or carbamazepine or divalproate BD I + severe delinquent behaviour Number of delinquent acts Fewer delinquent acts in compliant subjects (p<.001) Nécessité d’études supplémentaires dans la prévention des rechutes thymiques 24

Traitement pharmacologique USA Aripiprazole Olanzapine Risperidone Quetiapine autorisations FDA pour manie de 10 à 17 ans (excepté olanzapine âge 13-17) Lithium (âge > 12), valproate Grande-Bretagne, France Lithium (France: âge > 16 / GB: âge > 12 ), Aripiprazole traitement de l’épisode maniaque (Fr: âge > 13) 25

Efficacité des ECT selon le diagnostic meta analyse 1993-2003: 10 études Diagnostic Nb de sujets % d’amélioration selon les études Nb total de sujets améliorés (%) EDM sans signes psychotiques 36 64%–100% 26 (72%) EDM avec signes psychotiques 65 50%–100% 57 (89%) Episode maniaque 25 75%–100% 23 (92%) Schizophrénie/ tr scz 44 24%–60% 20 (40%) Trouble schizo-affectif 19 24%–100% 7 (37%) Episode catatonique 11 80%–100% 9 (82%) Autres diagnostics 0%–100% 6 (54%) TOTAL 211 142 (71%) Consoli et al, 2007

Cas clinique Léo, d’origine zaïroise hospitalisé à 3 reprises dans le service Parents séparés. Il vit avec sa mère. Le 2ème d’une fratrie de 3. Mère auxiliaire de vie. Depuis la rentrée scolaire: symptômes dépressifs avec tristesse, perte d’intérêt (arrêt du foot), pleurs fréquents, idéations suicidaires Dans un contexte de difficultés scolaires 1ère hospitalisation à l’âge de 15 ans pour dépression avec caractéristiques psychotiques Bilan psychologique: DI légère / orientation adaptée Demande AED Mise en place d’un suivi ambulatoire sur son secteur 27

TTT médicamenteux par antipsychotiques atypiques et thymorégulateur 6 mois après: rupture de soins, de suivi et de traitement médicamenteux A son retour de vacances: gai, confus, anxieux, agité et frappe son frère. A l’examen clinique: euphorique, sthénique, familier et désinhibé, hypersyntone. Insomnie. Délire interprétatif persécutif 2ème hospitalisation pour épisode maniaque avec caractéristiques psychotiques TTT médicamenteux par antipsychotiques atypiques et thymorégulateur Amélioration de l’humeur. Euthymique. Sortie et reprise du suivi ambulatoire A l’âge de 17 ans : épisode maniaque franc sans signe psychotique. Se présente de lui-même dans le service 3ème hospitalisation

Conclusion TB de type I chez l’adolescent: Fréquence des signes psychotiques Risque évolutif majeur: passage à l’acte suicidaire Nécessité de soins en hospitalisation Enjeux thérapeutiques: traitement à la fois de l’épisode aigu et traitement prophylactique Traitement associant chimiothérapie, psychothérapie, éducation thérapeutique 29