Vers un contrôle mondial des hépatites virales - Transmission mère-enfant du VHB - Philippe Sogni Institus Pasteur – Mai 2015 1

Pr Philippe SOGNI, M.D., Ph.D. Affiliations Institut Cochin, CNRS (UMR 8104), INSERM U-1016; Université Paris-Descartes, Sorbonne Paris Cité; Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, Service d’Hépatologie, Hôpital Cochin Boards, workshops ou invitations à des congrès : Gilead, Bristol-Myers Squibb, Schering-Plough / MSD, Roche, Janssen, AbbVie, Mayoly-Spindler Liens d’intérêts

Contexte épidémiologique (1) Transmission mère-enfant : 25 – 50% des infections chroniques par le VHB ( pays de forte prévalence) Risque de transmission mère-enfant : lié à la charge virale chez la mère (et au statut HBe) Mères AgHBe – : 5 à 35% Mères AgHBe + : 70 à 90% Risque de passage à la chronicité élevé en cas de contamination dans la petite enfance : 60 – 90% si contamination avant l’âge de 5 ans

Contexte épidémiologique (2) Transmission mère-enfant Maintien d’une prévalence élevée (dans les pays à forte prévalence) Mortalité prématurée chez ¼ des patients contaminés (cirrhose et/ou carcinome hépatocellulaire) Kane M. Vaccine 1995 MacIntyre CR. J Paediatr Child Health 2001 Wkly Epidemiol Rec 2004

Prévalence de l’AgHBs chez l’enfant âgé de 5 à 9 ans (2005) Ott JJ et al. Vaccine 2012

Prévalence de l’AgHBs chez l’adulte âgé de 19 à 49 ans (2005) AgHBe ADN-VHB AgHBe ADN-VHB Ott JJ et al. Vaccine 2012

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe +

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Prise en charge du nourrisson Professionnel de santé

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Pas de dépistage de la mère Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Dépistage de la mère

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Recommandations OMS Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe +

Recommandations OMS Vaccination universelle dans les premières 24 heures de vie (vaccin monovalent) Puis 2 ou 3 doses (vaccin monovalent ou intégré au programme de vaccination) 183 / 192 pays ont introduit un programme national de vaccination (fin 2013) 95 % de protection durable OMS / Couverture vaccinale : Aide-mémoire N°378 (Avril 2015) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/en/hepatitis

Évolution de la couverture vaccinale chez l’enfant (3 doses) Hepatitis B. WHO http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/hepatitis/en/index.html

Couverture vaccinale mondiale Nourrisson (fin 2013) 81% 183 pays 1 dose vaccin hépatite B à la naissance 38 % 93 pays OMS / Couverture vaccinale : Aide-mémoire N°378 (Avril 2015)

Prévalence élevée/prise en charge limitée Afrique Howell J et al. J Viral Hepat 2014

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Thaïlande USA / France Taïwan

L’exemple de Taïwan Programme National à partir de 1984 Dépistage systématique des femmes enceintes (AgHBe) Vaccination systématique des nourrisson Séro-vaccination si AgHBe + (vaccin + Ig antiHBs) Suivi sérologique des enfants Couverture vaccinale Enfants AgHBs + 1984 – 10 % 1993 88,7 % 2,1 % 2009 96,5 % 0,9 % Chen HL et al. Gastroenterology 2012 Ni YH et al. J Hepatol 2013

L’exemple de Taïwan Prévalence (%) de l’AgHBs chez les enfants nés à Taïpei (Taïwan) entre 1984 et 2004 âge Chen DS. J Hepatol 2009

Efficacité de la vaccination systématique dans la petite enfance Chen DS. J Hepatol 2009

Prévention de la transmission mère-enfant du VHB 4 stratégies possibles Vaccination seule universelle Vaccination seule si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + Vaccination + Ig antiHBs si AgHBs + et AgHBe + Thaïlande USA / France Taïwan

L’exemple de la France / USA Situation non rare France métropolitaine : 6.000 naissances/an de mère AgHBs USA : 24.000 naissances/an de mère AgHBs + http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/seriesource_method31.pdf http://www.insee.fr/fr/bases-de-donnees/bsweb/serie.asp?idbank=000436391 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011

France : situation très hétérogène Hors métropole : zones de moyenne endémie En métropole Femmes enceintes AgHBs + (2004 – 2011) Paris Nord : 4% Lieu de naissance AgHBs + ADN-VHB > 5 log Europe 22 % 1 % Asie 25 % 37 % Afrique Sub-Saharienne 53 % 2 % Sellier P et al. Liver Int 2014

Recommandations françaises actuelles Obligatoire : Dépistage de l’AgHBs au 6ième mois de grossesse ou au 4ième examen prénatal Recommandation : Séro-vaccination des nouveau-nés de mère AgHBs + dans les 12 h qui suivent la naissance 100 UI d’Ig antiHBs à J0 Schéma vaccinal J0, M1, M6 avec vaccin à 10 μg Prématuré ou < 2 kg : Ig antiHBs 30 UI/kg et vaccin 4 doses Recommandation : Sérologie de contrôle des enfants ayant eu une séro-vaccination (AgHBs, antiHBs et antiHBc) Décret n°92-143 (14 Fev 1992) Circulaire DGS/SDSC/DHOS/E2 n°2004-532 (10 Nov. 2004) Note d’information DGS/SDSC/DHOS/E2 n°2006-138 (23 Nov. 2006)

La séro-vaccination n’est pas efficace à 100 % Ig antiHBs + vaccin Placebo ou rien 57 % 4 % Ig antiHBs + vaccin meilleur Pourquoi ? Comment améliorer son efficacité ? Lee et al. BMJ 2006 Lee et al. Cochrane Review 2006

Les échecs de la séro-vaccination Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero

Les échecs de la séro-vaccination Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero

Absence de dépistage de l’AgHBs Enquête en région Picardie (2006) Pourcentage de femmes enceintes de statut inconnu dans chacune des 20 maternités de la région (%) Absence de traçabilité dans les dossiers Statut inconnu après vérification auprès des laboratoires Braillon et al. Gynecol Obstet Fertil 2010

Les échecs de la séro-vaccination Pourquoi ? Virus mutant HBs Absence de dépistage et/ou séro-vaccination incomplète Transmission du VHB in utero

Transmission mère-enfant du VHB malgré la sérovaccination Taux de contamination Limites pour IC 95 % % enfants AgHBs + ADN du VHB chez la mère (log copies/ml) Wen WH et al. J Hepatol 2013

Lamivudine en fin de grossesse Méta-analyse AgHBs + chez les enfants à l’âge de 6 – 12 mois 6 études randomisées (23/303 vs. 71/270) RR 0,33 [0,21 – 0,50] Han L et al. World J Gastroenterol 2011

Transmission mère-enfant VHB Prévention optimale Dépistage systématique de l’AgHBs Si AgHBs +  ADN-VHB Ig antiHBs < 24h + Vaccin 10 μg – 3 doses (1ère dose < 24h) Si ADN-VHB > 7 log UI/ml  Analogue durant 3ème trimestre grossesse (Tenofovir) Sérologie VHB de l’enfant

Une stratégie à adapter à chaque pays Dépistage chez la mère Enfant Efficacité Coût Vaccin Ig antiHBs Oui (AgHBs puis AgHBe) Oui Si AgHBe+ +++ Oui (AgHBs) Tous ++++ Oui (AgHBe) ++ Non + Stratégies complémentaires ou alternatives Exemple : analogue en fin de grossesse si AgHBe+ ou si ADN-VHB élevé Exemple : vaccination universelle + analogue chez la mère si AgHBe + (Cambodge)

Une stratégie à adapter à chaque pays Prévalence (AgHBs et AgHBe) Situation économique Structures sanitaires Implication politique (choix médico-économique) …

Une stratégie à adapter à chaque pays GAVI (vaccine alliance) 68 pays soutenus pour vaccination contre le VHB chez l’enfant (Juin 2014)