Damien LIPP DESC Réa 2ème année Session St-Etienne 2005 Endocardites infectieuses sur valve Prise en charge diagnostique et thérapeutique Damien LIPP DESC Réa 2ème année Session St-Etienne 2005

Rappels Prothèses Valvulaires Mécaniques Bioprothèses 55000 Porteurs de PV=1p.1000 de la population Française EPV=12 à 35% des EI 0.2 à 0.8 pour 100 années-patient Spécificités liées: A la bactériologie/ Caractère nosocomial ( EPV tardive) Au pronostic A la présence de matériel (recours chirurgie)

Tableaux cliniques Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour EVP tardive Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite) Autres complications (accidents emboliques) Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques) Rénales, spléniques Défaillance hémodynamique (EVP précoce++) Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM

Diagnostic microbiologique HEMOCULTURES+++ Avant antibiothérapie 3 paires (aérobie/anaérobie) Gardées 4 semaines en cas de négativité Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients, bactéries HACEK) Antibiogramme et détermination des CMI Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…) Cultures et examen histologique +/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie

Echocardiographie ETO >>ETT (abord postérieur du cœur) Sensibilité végétations 80% contre 20% Sensibilité abcès 80% contre 36% Lésions élémentaires Végétations (localisation, taille, mobilité, densité Abcès (racine aortique, trigone…) Désinsertion partielle de prothèse Fistules Fuites paravalvulaires Etude de la fonction cardiaque globale FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde

Critères modifiés de Duke Critères majeurs Microbiologique microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées: streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif OU microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante 1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800 Preuve de l’atteinte endocardique ETT ou ETO + Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue EI certaine = 2 CM 1 CM+3Cm 5 Cm EI possible = 1 CM+ 1 Cm 3 Cm Critères mineurs Cardiopathie prédisposante ou toxicomanie IV Fièvre Phénomènes vasculaires Phénomènes immunologiques Microbiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC isolée + à S coag-)

PEC initiale PEC éventuelle du choc septique PEC de l’ I.Cardiaque Remplissage prudent , amines vasopressives, fonction VG Monitorage hémodynamique (PICCO, Swan-Ganz) Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope ANTIBIOTHERAPIE CHIRURGIE PEC de l’ I.Cardiaque O2 Diurétiques de l’anse Dobutamine CPBIA CHIRURGIE PEC des défaillances Rénales, hépatique, sanguine, Respiratoire PEC initiale Recherche et PEC des complications emboliques Cérébrales +++(TDM) Rénales, hépatiques, spléniques (TDM) Cutanées Coronariennes Arrêt de certaines thérapeutiques AVK (remplacés par HNF), IEC, anti-HTA

ANTIBIOTHERAPIE: Principes Généraux Association d’antibiotiques initialement (inoculum élevé, risque accru de sélection de mutants résistants) Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire) Prolongée (6 semaines voire au-delà si chirurgie), intraveineuse A hautes doses Diffusant dans les végétations, le biofilm Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R) Adaptation secondaire

ANTIBIOTHERAPIE: Bactériologie Avant 2 mois

ANTIBIOTHERAPIE: Bactériologie Après 2 mois

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE Prend en compte le staphylocoque méti-R dans les EVP précoces (jusqu’à 1 an) Avant résultats HC EVP précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside EVP tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution

En cas de Staphylocoque méti-R EPV précoces+++ Durée >6 semaines Souche Genta-S Souche Genta-R Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) Rifampicine 600 mg x 2/j + Rifampicine 600 mg x 2/j +Autre selon antibiogramme

En cas de Staphylocoque méti-S EPV tardives « communautaires » Durée >6 semaines S meti-S Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses + Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses +/ Rifampicine 450-600 mg x 2/j Durée >6 semaines

En cas de Streptocoque CMI péni<0.1mg/l 0.1<CMI< 0.5mg/l Durée >6 semaines CMI péni<0.1mg/l 0.1<CMI< 0.5mg/l Péni G 200-300 000 UI/kg/j en 4-6 doses (alternatives amox 100 mg/kg/j en 6 inj, ceftriaxone 2 g/j, vanco 30 mg/kg/j) + Genta 3 mg/kg/j (2 sem) Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses (alternatives amox 200 mg/kg/j) Genta 3 mg/kg/j (4 sem)

Autres Streptocoques Streptocoques CMI péni>0.5 mg/l Entérocoque, Strepto déficients Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j + Genta 3 mg/kg/j (6 semaines) (alternative Streptomycine) Si haut niveau de résistance aux aminosides Péni G 300-400 000 UI/kg/j en 4-6 doses Ou Amox 200 mg/kg/j Ou Vanco 30 mg/kg/j Durée >6 semaines Durée >8 semaines

Autres Cultures négatives Durée >6 semaines Cultures négatives EVP précoce: Vanco+Rifampicine+Aminoside EVP tardive: Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemconcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae) Ceftriaxone 2 g/j Ou [Amox 200 mg/kg/j] +Genta 3 mg/kg/j]

Autres Candida albicans Amphotéricine B + Flucytosine Imidazolés? C. Burnetti (fièvre Q) Doxycycline Rifampicine FQ Jusqu’à IgG phase I<200, IgA phase I indosables avec chirurgie Car rechutes +++

Suivi CLINIQUE BIOLOGIQUE ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du sepsis Signes d’insuffisance cardiaque Complications emboliques BIOLOGIQUE HC Paramètres inflammatoires ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO) Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès) Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement TRAITEMENT PORTE D’ENTREE

Traitement chirurgical Risque opératoire 13 à 20% (déterminé essentiellement par l’état hémodynamique pré-op) Excision de la valve et des tissus infectés+++, reconstruction (patch de Péricarde, Dacron) Intérêt des homogreffes (disponibilité-) Indications: Insuffisance cardiaque+++ Sd infectieux non maitrisé S. aureus, EVP précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa Abcès de l’anneau Accidents emboliques PRECOCE +++ si indication retenue Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999) Hémodynamiquement stables EVP non-staphylococcique

Traitement chirurgical PVE à S.aureus + + + PVE à S.aureus (d’après John et al; Cl.Inf.Dis 1997) Ins cardiaque = mortalité majorée Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée PVE à S.aureus en réanimation (d’après Wolff et al. Chest 1995) Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (p<0.01)

Traitement chirurgical Chirurgie d’EPV et CEC après embole cérébral Risque d’aggravation du déficit qui diminue progressivement Chirurgie envisageable après 2-3 semaines 4 semaines en cas d’ hémorragie cérébrale Risques inhérents à la chirurgie (nouvelle sternotomie)

En conclusion Affection grave Mortalité 40 % (EPV précoce > tardive) Caractère nosocomial des EVP précoces Prise en charge multidisciplinaire + + + Bactériologiste Echocardiographiste Chirurgien

Bibliographie Castillo JC, Anguita MP, Ramirez A, Siles JR, Torres F, Mesa D, Franco M, Munoz I, Concha M, Valles F. Long term utcome of infective endocarditis in patients who were not drug addicts: a 10 year study. Heart 2000; 83: 525-530 Chan KL. Early clinical course and long-terme outcome of patients with infective endocarditis complicated by perivalvular abscess. CMAJ 2002; 167 (1): 19-24 Chirouze C, Cabelle CH, Fowler VG, Khayat N, Olaison L, Miro JM, Habib G, Abrutyn E, Eykin S, Corey GR, Selton-Suty C, Hoen B, and the International Collaboration on Endocarditis Study Group. Prognostic factors of 61 cases of Staphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration of Endocarditis Merged Database. CID 2004; 38; 1323-27 Hoen B, CHU de Besançon. Endocardite infectieuse: évolution épidémiologique et conséquences cliniques. Netzer OM, Zollinger E, Seiler C, Cerny A. Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome. An analysis of 212 cases 1980-1995. Heart 2000; 84: 25-30

Bibliographie John MDV, Hibberd PL, Karchmer AW, Sleeper LA, Calderwood SB. Staphylococus aureus prosthetic valve endocarditis : optimal management and risk factors for death. CID 1998; 26; 1302-9 Rabih OD. Treatment of infections assocaited with surgical implants. NEJM 2004; 350; 1422-9 The Task Force on Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2004; 25: 267-276 Truninger K, Attenhofer Jost CH, Seifert B, Vogt PR, Follath F, Schaffner A, Jenni R. Long term follow up of prosthetic valve endocarditis: what characteristics identify patients who were treated succesfully with antibiotics alone? Heart 1999; 82 : 714-720 Wolff M, Witchitz S, Chastang C, Régnier B, Vachon F. Prosthetic valve endocarditis in the ICU. Prognostic factors of overall survival in a series of 122 cases and consequences for treatment decision. CHEST 1995; 108 : 688-94