Clinique D’allure obèse, Apyrétique, TA 100/30mmhg, Pouls 90 Auscultation cardiorespiratoire normale Aires ganglionnaire libres Pas OMI Volumineuse masse abdominale palpable au niveau de HCD de consistance ferme

Hépatomégalie hétérogène et surcharge martiale: hypothèses et orientation diagnostiques. A propos d’un cas présenté par Dr Mohamed Ahmed OULD TAGHI 31/01/2013 HCZ NKTT-RIM

Madame M. M. A. Âgée de 80 ans Originaire et vivant sur le plateau de l'Adrar En bonne santé habituelle ATCD personnels chirurgicaux: Cholécystectomie en 2009. Les autres ATCD personnels pathologiques ne sont pas connus. Ainsi que les ATCD hérédo-colateraux

Anamnèse Depuis deux semaines, se plaint de douleurs et/ou gênes épigastriques avec fatigue et sensation de fièvre. Altération de l'état général motivant son évacuation sur NKTT À l'admission, patiente confuse mais orientée TP L'interrogatoire de la famille est très peu contributif

Biologie 1 NFS: Hb 12,6 g/dl, VGM 88, Leucocytose 13 810/mm3, Polynucléose neutrophile 82%, Lymphopénie 1204 Plaquettes 150 000/mm3 CRP 124 mg/l

Biologie 2 Glycémie à jeun 1,19g/l Urée 0,45g/l Créatininémie 13 mg/l

Biologie 3 Cholestérol total 1,40 g/l (N = 1,4-2 ) HDL 0,40 g/l (N = 0,4-0,7) LDL 0,56 g/l (N = <1,5) Triglycérides 2,55 g/l (N = 0,45-1,7) Bilirubines: Bilirubine totale 38 umol/l (N <17 ) Bilirubine conjuguée 20 umol/l (N =0-4 ) Bilirubine libre 18 umol/l (N <13 )

Biologie 4 Transaminases: GGT 564 U/I (14xN) ASAT 213 U/I (5xN) ALAT 65 U/I (1,5xN) GGT 564 U/I (14xN) Phosphatase alcalines 2105 U/I (9xN) TP 39%

Échographie abdpelvienne Le foie de taille très augmentée, de contours irréguliers et hétérogène, siège de plusieurs nodules de taille variables dont les plus importants sont à gauches, responsables d'une légère dilatation des voies biliaires intra-hépatique. La veine porte est laminé mais perméable. Les veines hépatique sont de calibre normal et perméable. À noter un épanchement intra-péritonéal de faible abondance

Échographie abdpélvienne

Au total Hépatomégalie hétérogène multinodulaire avec insuffisance hépatocellulaire et syndrome de cholestase. Cytolyse modérée avec ASAT/ALAT > 3 Dyslipidémie et hyperglycémie. Hyperleucocytose neutrophile et lymphopénie modérée Syndrome inflammatoire

Hypothèses Syndrome métabolique Cirrhose hépatique Surinfection Métastases CHC Cholangiocarcinome Tumeurs infectieuses ou parasitaires Stéatose pseudo tumorale associés isolés

Examens complémentaires Scanner abd. en 3 temps (artériel, portal et tardif) Alpha fœtoprotéine Sérologie des hépatites virales C et B Sérologie des parasitoses: hydatitoses et amibiases Bilan martial Ionogramme

TDM abdominopelvienne Énorme hépatomégalie hétérogène de contours bosselés. Multiples nodules hépatiques hypodenses, de tailles variables, sans intervalles sains, évoquant une effervescence métastatique. Ascite de grande abondance

Biologie 5 Bilan martial: Ionogramme: Ferritine 5231 ug/l (N= 13-150) Fer sérique 106,77 ug/l (N= 70-140) Coefficient de saturation 83% (N= 23-43) Transferrine 0,92 g/l ( N= 2-3,8) Ionogramme: Na+ 128mEq/l K+ 7,7mEq/l Cl- 99 mEq/l

Biologie 6 Alpha foeto protéine 5,02 (N<10) AgHBs négatif Ac anti-HCV IgG négatif Ac anti-amibiase négatif Ac anti-E granulosis (sérologie des échinococcoses) négatif

Discussion Syndrome métabolique: Pour TT > 88 Triglycéride = 2,55 Glycémie à jeun = 1,19

Discussion Cirrhose hépatique: Pour Foie bosselé et dysmorphique à l'imagerie TP bas Signes d'hypertension portale: splénomégalie, ascite. Confusion Surcharge martiale Score Child Pugh B 8 (sans albumin) Contre PBH ou autres tests non invasives non réalisés

Discussion Cirrhose hépatique: CALCUL DU SCORE DE CHILD PUGH 1 point 2 points 3 points Encéphalopathie (grade) Absente Grade I et II Grade III et IV Ascite Minime Modérée Bilirib. Tot. < 35 35 à 50 > 50 Albumine > 35 28 à 35 < 28 TP 40 à 50 < 40 5 à 7 = A 7 à 9 = B 10 et+ = C

Discussion Tumeurs infectieuses ou parasitaires: Pour Syndrome inflamm. Biol. (non spécifique.) Hyperleucocytose neutrophile (non spécifique.) Contre Sérologies négatives

Discussion Cholangiocarcinome périphérique: Pour ATCD cholécystitectomie 2009 ? Aspect échographique Aspect TDM avant injection Contre Les nodules ne prennent pas le contraste au temps artériel (périphérie) ni portal (abs rehaussement concentrique centripète épargnant le centre)

Discussion CHC: Pour Âge > 80 ans Hépatomégalie hétérogène + nodule > 2 cm Syndrome inflam. Biol. Hyperleucocytose neutrophile Cirrhose Surcharge martiale Contre TDM tri phasique: pas de rehaussement au temps artériel Alphafetoproteine normale Diagnostic 1 PBH dirigée Diagnostic 2 Cirrhose/fibrose avancée: + nodule > 2 cm diamètre avec reh. artériel net et "Wash out" au t portal + nodule > 2 cm diamètre avec alphafetoproteine > 500ng / ml

Discussion Carcinome hépatocellulaire. TDM sans injection Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps artériel Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps portal. Carcinome hépatocellulaire. TDM au temps tardif.

Discussion Métastases: Pour Âge > 80 ans Aspect multinodulaire Aspect hypodense sans rehaussement après inject. prod. contraste au temps artériel Syndrome inflam. Biol. Hyperleucocytose neutrophile Contre Absence de lésion primaire incriminée Métastases sur foie cirrhotique sont exceptionnelle, la fibrose gêne leur développement

Discussion Métastases d’adénocarcinome (flèches noires). TDM au temps portal Métastases d’adénocarcinome (flèches blanches). TDM au temps tardif.

Discussion Stéatose pseudo tumorale : Pour Syndrome métabolique Écho : les lésions hypoéchogènes n'entraînent pas d'effet de masse sur le parenchyme et les vaisseaux hépatiques TDM : lésions hypodenses après injection

Exemple de la littérature Exemple de la littérature Discussion Exemple de la littérature Exemple de la littérature Notre patiente Notre patiente Deux critères morphologiques permettent d'affirmer la stéatose : - l’absence d'effet de masse sur les structures vasculaires et les contours hépatiques - les structures vasculaires traversent ces zones sans modifications de leur calibre ou de leur trajet.

Discussion Surcharge martiale: Hyper ferritinémie + CS transferrine élevé Cytolyse hépatique majeure ou musculaire? ASAT = 5N; ALAT = 1,5N ASAT/ALAT > 3 ASAT/ALAT=POSITIF CPK? - Rabdomyolyse? - Infarctus myocarde? > 2 - 70% alcool - 4% hep virale - 8% autres hépatite > 1 - susp. cirrhose

Discussion Surcharge martiale: Hémochromatoses Hyperferritinemie + CS transferrine élevé Hémochromatose type 1: HFE Fréq. Mutation C282Y Homozygote 4 phases: 1- Latent 2-Asympt. + CST puis ferritine 3- Sympt: fatigue, arthralgies 4- Lésions viscérales Hémochromatose type 2 (a et b) Rare <100 cas 2 gènes impliqués: a. HJV mutation G320V b. HAMP mutation G71D Âge ~ 20 dominée par atteinte Cardiaque… Hémochromatose type 4: ferroportine Rare <200 cas Mutation du gêne de la ferroportine SLC40A1 A. Dominant. A insuf ferroportine B résist. hepcidine Hémochromatose type 3:TFR 2 Rare <50cas Mutation du gêne TFR2 Chr7 TC superposable au Type 1

Homéostasie du fer

Homéostasie du fer

Mutation de la ferroportine S Type A: Perte de la fonction S Type B: Perte de la régulation x x HEPCIDINE Surcharge hépatique CS élevé Surcharge macrophagique CS bas/normal

Discussion Surcharge martiales: autres causes acquises: Apport excessif en fer: polytransfusion, hémodialyse Porphyrie cutanée tardive Maladies hématologiques acquises: dysérytropoiese, anémie hémolytiques héréditaires.

maladies alcoolique hep Discussion Surcharge martiales: autres causes acquises: Surcharge en fer IRM/PBH Syndrome métabolique NASH HSD Cirrhose qqs cause maladies alcoolique hep

Discussion Surcharge martiales : nous retenons: HH type1 ? Caucasienne HH type2 ? Distribution géographique large mais précoce HH type 3 ? Caucasienne, mais rapportée aussi en Asie HH type 4 ? distribution mondiale S type A CST=Normal/bas S type B CST = élevé NASH, HSD ? Très fréquentes et sévères car à l’origine de fibrose, de cirrhose voir CHC. Peut expliquer le tableau clinique et biologique de notre patiente Syndrome métabolique ? CST normal Cytolyse musculaire cardiaque ou périphérique ? pas arguments clinique Cirrhose ? la cirrhose évoluée, quelle qu'en soit la cause, peut se compliquer d'une surcharge en fer massive. Le CST est en règle nettement augmenté du fait de l'hypotransferrinemie due à l'insuffisance hépatocellulaire

Conclusion Décompensation (infection) d'une probable Cirrhose du foie Child B ou C, compliquant une HSD voir une NASH chez une femme de 80 ans. Le diagnostic différentiel reste, cependant ouvert: aux autres causes de surcharges martiales héréditaires à défaut de réaliser le teste génétique surtout HH type 4B Certaines tumeurs primaires ou secondaires, à défaut d'une PBH

Nous ne pouvons mettre un terme à cette étude de cas sans mettre l’accent sur l’obésité comme principale inducteur de surcharge martiale loin devant les causes génétiques qui pourtant ont tendance à prendre le devant de la scène. Son rôle est Aussi à souligner dans les hépatopathies, cirrhoses et CHC. On estime à 300 millions le nombre d’obeses dans le monde. Une étude menée par des chercheurs Néerlandais révèle que l’obésité réduirait autant l’espérance de vie que la cigarette. Les chercheurs ont examinés les dossiers médicaux de près de 3500 adultes du Massachusetts, qui étaient conservés depuis 1950. ils ont constatés que les femmes qui souffraient d’obésité à 40 ans mouraient sept ans plus tôt que les femmes de poids normal tandis que les hommes de la même tranche d’âge mouraient en moyenne six ans plus tôt que la normale. Les personnes obeses qui fument meurent 13 ans plus tôt que les obeses non fumeurs. Ce fléau mondial induit par le sédentarisme et les nouvelles habitudes alimentaires est aussi d’actualité chez nous, de surcroit lorsque nous tenons compte de nos particularités culturelles qui fond de l’obésité la pierre angulaire de la beauté féminine.

Je leur ai pourtant dit que le foie et la graisse ne font pas bon ménage !