Adeline LE GUENNEC Service de Rhumatologie Pr Euller-Ziegler L’ostéoporose Adeline LE GUENNEC Service de Rhumatologie Pr Euller-Ziegler

Ostéoporose : définition Pré-requis

L’os est un tissu vivant en perpétuel renouvellement

Fonctions de l’os 1. Soutien 2. Protection 3. Mouvement 4. Stockage des minéraux 5. Formation des cellules sanguines

Les différents acteurs cellulaires de la physiologie de l’os Cellules : Ostéoclastes : destruction osseuse Ostéoblastes : formation osseuse Ostéocytes : régulateurs du remodelage

Remodelage osseux Pré-ostéoclastes Cellules bordantes Quiescence Activation Pré-ostéoclastes Cellules bordantes Quiescence Ostéoclastes Nouvel Osteon Os ancien Minéralisation Secondaire Résorption Ostéoblastes Cellules mononuclées Formation, Minéralisation primaire Phase d’inversion

Evolution du capital osseux au cours de la vie Croissance : balance positive Age adulte : stabilité Ménopause : perte osseuse En phase de stabilité : renouvellement de 10% par an de l’os Adaptation aux contraintes : remplace os « vieux » par os « jeune »

Pourquoi a-t-on de l’ostéoporose ? Déséquilibre de la balance formation – résorption Diminution de la résistance mécanique de l’os

Définition de l’Ostéoporose “Maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la micro-architecture osseuse qui augmentent la fragilité osseuse et le risque de fractures”1 Normal Ostéoporose 1WHO, 1994

Problème de Santé Publique Maladie silencieuse jusqu’à la 1ère fracture 1/3 des femmes et 1/6 hommes de plus de 50 ans aura une fracture ostéoporotique 200 millions de femmes ostéoporotiques dans le monde Augmentation croissante due au vieillissement de la population Fréquence Gravité Coût humain et économique Sous-diagnostiquée et sous-traitée Loi de Santé Publique 2004

Qui est à risque d’ostéoporose ?

Facteurs de risque d’OP Liés à la DMO Acquisition du pic de masse osseuse Ménopause précoce Aménorrhée Immobilisation prolongée Carence vitamino-calcique Indépendants de la DMO Âge Sexe féminin ATCD personnel de fracture Corticothérapie Toxiques Maladies inflammatoires IMC<19 kg/m² Risques de chutes ATCD familial de FESF au 1er degré

Facteurs déterminant le capital osseux Facteurs génétiques Facteurs nutritionnels Pic de masse osseuse 25 – 30 ans Facteurs hormonaux Facteurs liés à l’environnement et l’exercice physique

Facteurs conduisant à la survenue d‘une fracture Pic de masse osseuse bas Perte osseuse post-ménopausique Perte osseuse liée à l’âge Autres facteurs de risque Masse osseuse basse Facteurs non liés au squelette (chutes) Mauvaise qualité de l’os (architecture) Fracture

Les Ostéoporoses Ostéoporose primitive: femme ménopausée Age et carence oestrogénique Ostéoporoses secondaires: homme Endocriniennes: hypercorticisme, hypogonadismes, hyperthyroïdie Toxiques: tabac, OH Génétiques: ostéogénèses imparfaites Iatrogènes: corticothérapie, anti-aromatases, anti-androgènes (analogues de la LHRH et GnRH), hormones thyroïdiennes, IPP, antidépresseurs, NRL, antidiabétiques, antiépileptiques, antirétroviraux, anticoagulants, diurétiques

Conséquences de l’ostéoporose

Fractures = complication de l’ostéoporose Facteur de gravité Sièges les plus fréquents : le poignet la colonne vertébrale la hanche l’humérus Circonstances de survenue : traumatisme minime : chute d’une hauteur n’excédant pas la hauteur de son corps ou absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant

Fracture Vertébrale

Signes et symptomes chroniques liés aux fractures vertébrales Source: Review: Symptomes Douleurs mécaniques chroniques du rachis Troubles du sommeil Anxieté/ Dépression Perte de l’estime de soi Peur d’une nouvelle fracture ou d’une chute Altérations des activités quotidiennes Signes Diminution de taille Cyphose Diminution de la fonction respiratoire Troubles digestifs, perte de poids Reviewer Memo: Chronic Signs and Symptoms of Vertebral Fractures Slide Modified: Memo: 19

Fractures OP: morbidité, mortalité 80% Incapable de réaliser seul au moins une activité de la vie quotidienne Patients (%) Un an après une fracture du col: Incapacité à marcher seul 30% Handicap Permanent 40% 20% Meurt dans l’année Augmentation morbidité démontrée aussi pour FV Cooper, 1997

Comparaison avec d’autres pathologies 500 1000 1500 2000 Fractures Osteoporotiques IDM AVC Cancer du sein Incidence annuelle x 1000 1 500 000 incidence annuelle tous âges 750 000 vertèbres 250 000 autres sites 250 000 avant-bras 250 000 col 513 000 Estimation annuelle femmes 29+ 228 000 Estimation annuelle femmes 30+ 1996 nouveaux cas tous âges 184 300 Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995 - Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart Association Cancer Facts & Figures, 1996, American Cancer Society

Ostéoporose diagnostic

DG d’OP avant la complication: « OP densitométrique » Présence de facteur de risque d’ostéoporose ou de fracture indications de mesure de la densité minérale osseuse par DEXA: ostéodensitométrie seule technique reconnue critères de qualité interprétation à mettre en perspective des autres facteurs de risque de fracture, indépendants de la DMO

DG d’OP devant une complication: « OP fracturaire » Fracture par fragilité osseuse : Horaire mécanique Intensité variable Perte de taille, cyphose Attention, FV souvent méconnues Circonstances de survenue : Traumatisme minime : chute d’une hauteur n’excédant pas la hauteur de son corps Absence de traumatisme : fracture vertébrale en se penchant en avant Siège : tous les os sauf rachis cervical, crâne, os de la face, 3ères vertèbres thoraciques, orteils et doigts

Ostéodensitométrie Absorptiométrie biphotonique à rayons X Atténuation de deux faisceaux de rayons X Densité surfacique Compare la mesure à des courbes de références de sujets normaux du même sexe Pourquoi même sexe ? Taille des os des hommes > femmes Innocuité, peu coûteux, indolore 2 sites : rachis et col fémoral

L ’examen d’ostéodensitométrie L’OSTEODENSITOMETRIE (absorptiométrie aux rayons x) Simple Indolore Fiable Rapide

Evaluation du risque fracturaire et seuil d’intervention thérapeutique OMS 1994 Définition densitométrique de l’ostéoporose Normal : T score > -1 DS Ostéopénie : -2,5 DS < T score < -1 DS Ostéoporose : T score < -2,5 DS Ostéoporose avérée : T score < -2,5 DS avec une ou plusieurs fractures par fragilité osseuse Seuil diagnostique # Seuil thérapeutique 29

Moyens Diagnostiques Radiographies : Densitométrie : S’assurer à la radio qu’il n’existe pas de signes de pathologie maligne Densitométrie : Rachis, col fémoral, hanche totale Bilan biologique : Eliminer les causes secondaires de déminéralisation osseuse

PRISE EN CHARGE

Traitement de l’épisode fracturaire Traiter la douleur Éviter les complications de décubitus Chirurgie Rachis : corset, kiné Traiter la cause de la chute si nécessaire

Le traitement doit être global Non médicamenteux Hygiène de vie (tabac, alcool …) Nutrition (calcium, mais aussi protéines) Exercice physique Correction de FDR de chute (yeux, TA, neuro …) Les protecteurs de hanche Médicamenteux Calcium (1000 – 1200 mg/j total) Vitamine D (> 30 ng/ml) Education du patient

Eviter les chutes à la maison

Les classes thérapeutiques Inhibiteurs de la résorption osseuse Oestrogènes SERMs Bisphosphonates Agents ostéoformateurs PTH 1-34 (tériparatide) Toujours avec normalisation des apports vitamino-calciques

Durée des traitements Efficacité anti-fracturaire démontrée sur 3 à 5 ans Bonne tolérance des traitements La décision repose sur : l’âge l’efficacité à long terme la permanence d’efficacité à l’arrêt du traitement la tolérance des traitements prolongés les contre indications

Conclusion Grave, parfois mortelle Fracture = complication Connaître les FDR d’ostéoporose pour réaliser un diagnostic et une prise en charge précoce grâce à la DMO

Conclusion Problème majeur de Santé Publique L’idéal = la prévention Hygiène de vie, de l’enfant au senior Nutrition, exercice physique Information et éducation +++

Processus de rupture des travées Visuellement voici un exemple de perforation de travee Cliquer Sur la premiere photo, la travee est saine Cliquer Sur la seconde, un front d’osteoclastes a deja creuse Cliquer Enfin, la travee finit par se perforer et on imagine bien la fragilite osseuse que cela peut entrainer 40

Un ATCD de fracture est un facteur de risque de nouvelle fracture Augmentation du risque de nouvelles fractures en fonction du nombre de fractures vertébrales pré-existantes Risque de Nombre de fractures pré-existantes Nouvelle fract. 1 2 > 3 Vertèbre x 3,2 x 5,4 x 10,6 Périphérique x 1,6 x 1,9 x 2,2 Hanche x 2,0 x 2,8 41

Fractures de l’ESF : morbidité, mortalité Complications : Opératoires : assez rares Post-opératoires : plus fréquentes Phlébites, embolie pulmonaires, complication infectieuses, respiratoires, … Perte d’autonomie : Activités quotidiennes réduites chez près de 50% des patientes 2 ans après la fracture 14% des patientes restent institutionnalisées Mortalité : Diminution de 12 à 20 % de l’espérance de vie Mortalité essentiellement due aux pathologies co-existantes – 3 à 14% de la mortalité à 6 ans est due à la fracture

Fractures vertébrales : morbidité Immédiates : Douleurs aigües Alitement Hospitalisation A long terme : Douleurs chroniques Déformations du rachis (respiration, estomac) Préjudice esthétique

Conditions de remboursement (Journal officiel 30 juin 2006) (39,96 ) Pour un premier examen Quels que soient l’âge et le sexe Signes d’ostéoporose Fracture vertébrale ou périphérique sans contexte traumatique ni tumoral évident sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts, du rachis cervical Pathologie ou traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose Corticothérapie ( 3 mois – 7.5 mg d’équivalents prednisone) Hypercorticisme Hypogonadisme chirurgicale ou médicamenteuse Hyperthyroïdie évolutive non traitée Hyperparathyroïdie primitive Ostéogénèse imparfaite

Pour un premier examen Chez la femme ménopausée – Indications supplémentaires Y compris pour les femmes sous THM à doses < aux doses recommandées pour la protection osseuse ATCD de fracture col sans trauma majeur chez un parent du 1er degré Indice de masse corporel < 19 kg/m2 Ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose > 7.5 mg/jour équivalent prednisone.

Pour un second examen Chez la femme ménopausée A l’arrêt du traitement anti-OP, en dehors de l’arrêt précoce pour effet indésirable En l’absence de fracture, lorsqu’un traitement n’a pas été mis en route après une 1ère ODM normale / ostéopénie : 2ème ODM proposée 3 à 5 ans après en fonction de l’apparition de nouveaux facteurs de risque..

Evaluer le risque osseux chez les sujets à risque de chutes La recherche d’un antécédent de chute dans l’année précédente En l’absence de chute - Rechercher des facteurs de risque - Tests simples lors de consultation: « Get up and go » test, test de l’appui unipodal,test de la poussée sternale http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prevention_des_chutesargumentaire.pdf

Principes de prise en charge Réduction du risque de fracture à 5-10 ans Elimination des autres causes d’ostéopathies fragilisantes Traitement de 1ère ligne Echec ou difficultés : avis d’un spécialiste Prévention du risque de chutes Assurance d’une bonne adhésion

Traitement hormonal substitutif (THS) Avantages Efficace sur bouffées de chaleur et autres signes de la ménopause Remboursé Préserve masse osseuse Prévient fractures vertébrales et de hanche Inconvénients Risque de cancer du sein Risque thrombo-embolique veineux Risque cardio-vasculaire étude HERS - étude WHI Pas toujours bien supporté et donc suivi (douleurs des seins et saignements vaginaux) Cible : femmes à risque d ’ostéoporose avec signes climatériques

Les SERMs modulateurs sélectifs des récepteurs des estrogènes Effet agoniste comme les estrogènes Effet antagoniste différent des estrogènes Le raloxifène 50

Le Raloxifène Inconvénients Avantages - utilisation simple, bien toléré - efficace dans prévention des fractures vertébrales - pas d’augmentation du risque de cancer du sein et utérus - pas de mastodynie, saignement vaginal Inconvénients - contre-indication si ATCD thrombo-emboliques (et K génitaux évolutifs) - peut  bouffées de chaleur - efficacité non prouvée sur fractures périphériques (étude CORE = OP très sévère) - non remboursé en l’absence de fracture Cible : femmes à risque de fracture vertébrale surtout si pb digestifs hauts

l’ostéoclaste perd son activité de résorption Mécanisme d’action des bisphosphonates Ostéoclaste bisphosphonate l’ostéoclaste mange le bisphosphonate l’ostéoclaste perd son activité de résorption Mort de l’ostéoclaste

Les bisphosphonates Alendronate + vit D (Fosavance*) Alendronate (Fosamax*) Risédronate (Actonel*) Ibandronate (Bonviva*) Zoledronate (Aclasta*) Intraveineux Per os

Les bisphosphonates Inconvénients Avantages - Efficacité prouvée sur les fractures vertébrales et périphériques - Pas de contre-indication si K génitaux - Prise hebdomadaire/mensuelle/annuelle Inconvénients - mode de prise contraignant Cible : femmes à risque de fracture périphérique surtout si polymédicamentée (prise hebdomadaire)

Teriparatide 1er agent ostéoformateur capable de reconstruire la micro-architecture osseuse Le poids des mots – le choc des photos APRES AVANT Cible : femme ostéoporotique sévère avec 2 fractures vertébrales 55

En pratique… Interruption du traitement dans les conditions suivantes: pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de diminution significative de la DMO et en cas de fracture sévère initiale T score en fin de séquence >-2,5 au site fémoral Réévaluation recommandée 1 à 2 ans après l’interruption du traitement