Contraception hormonale et risques thrombo-emboliques Tempête sur la pilule contraceptive Faut-il craindre la pilule ???? Dr S. Eloy Gynécologue-obstétricienne Centre médical Gynome Rue W. Jamar 279b 4430 Ans

Contraception hormonale 1. Combinaison oestro-progestative : - forme orale : EE-E2 - patch - anneau 2. Progestatifs seuls : - oraux - implant - IM - DIU Dr S. Eloy Gynome

Impacts métaboliques des combinaisons OP. Répercussion sur le bilan lipidique, glucidique et sur la coagulation 1. Augmentation du risque artériel : AVC - Infarctus très rare et uniquement si facteurs de risques ajoutés (HTA-tabac-diabète-dyslipidémie-obésité) 2. Augmentation du risque de M.T.E.V. dépendant de l'âge, de la nature du progestatif, des antécédents personnels et familiaux thrombo-emboliques. Dr S. Eloy Gynome

Action de la contraception OP sur la coagulation Variable selon : - les facteurs personnels héréditaires ou acquis : - le type de contraception OP : - EE ou E2 - progestatif de 2ème, 3ème ou de 4ème génération Dr S. Eloy Gynome

Qu'est-ce qui augmente le risque de M.T.E.V. ? A. Les facteurs héréditaires ou primaires B. Les facteurs acquis ou secondaires. Dr S. Eloy Gynome

A. Les facteurs héréditaires ou primaires Déficits inhibiteurs de coagulation (AT, protéine C, protéine S). Gain de fonction prothrombique : RPCA (résistance protéine C activée) avec mutation R506Q du gène facteur V (dit de Leiden) Mutation 20210A gène prothrombine : augmentation du facteur II Hyperhomocystéinémie : carence acide folique ou polymorphisme gène du métabolisme de l’homocystéine Dr S. Eloy Gynome

Prévalence du type de thrombophilie Facteur V de Leiden : 2 à 7% des européens, 5% des américains Facteur II 20210A : 1 à 3% population générale (6% des patients avec antécédents Déficit protéine C : 0,2% population générale (2,7% population avec Déficit AT : 0,2% population générale (1,1% des patients avec Dr S. Eloy Gynome

B. Facteurs acquis ou secondaires On retrouve principalement la présence d’anticorps antiphospholipides (anticorps circulant), de type lupus associés ou non aux anticorps anti- cardiolipine - Immobilisation - Chirurgie de + de 30 minutes, abdom, pelvienne - Cancer - Obésité - Antécédents de M.T.E.V. - Contraception - Grossesse et post-partum.... Dr S. Eloy Gynome

B. Facteurs acquis ou secondaires (suite) Modification de l’hémostase sous contraception - Sous OP (oral, patch, anneau), activité procoagulante (augmentation fibrinogène, facteur II, VII, VIII, X) et hypofibrinolytique (diminution facteurs inhibiteurs physiologiques (AT et Protéine S). - Forme acquise de RPCA peut survenir sous OP (sans mutation du facteur V de Leiden) Nb : SHBG=bon reflet de l'augmentation de la résistance à la prot. C ( et donc du risque de M.T.E.V.) Dr S. Eloy Gynome

RR de M.T.E.V. et FR génétiques - Déficit en ATIII : RR=25 à 50 - Déficit en prot.C hétéroz.: RR=10 à 15 - Déficit en prot.S hétéroz.: RR=10 - Mutation F.V. Leiden hétéroz.: RR=7 - Mutation F.V. homoz.: RR=50 à 80 - Mutation prothrombine hétéroz.( G20210A): RR=3 Dr S. Eloy Gynome

Cumul des risques : OP/F.R génétiques de M.T.E.V. - OP seul : RR=4 - F.V hétéroz seul : RR=7 - OP seul : RR=4 - Mutation hétéroz G20210A : RR=3 OP + mutation hétér G20210A : RR=16 OP + F.V hétéro : RR=35 Dr S. Eloy Gynome

Risques de TVP en fonction de la durée d'utilisation de la pilule Principaux risques de M.T.V.E. ont lieu durant la première année d'utilisation de la pilule ( thrombophilie héréditaire démasquée) Dr S. Eloy Gynome

TVP et âge - Avant 30 ans : sans OP : 1,2 TVP/10.000 avec OP : RRX3 - Entre 30 et 40 ans : sans OP : 2/10.000 avec OP : RRX5 - Entre 40 et 50 ans : sans OP : 2,3/10.000 avec OP : RRX5,8 Dr S. Eloy Gynome

TVP et B.M.I. - Rappel : BMI normal : entre 18,5 - 25 - Surpoids : entre 25 - 30 : RR : 1,5 - 2,5 - Obésité modérée : entre 30 - 35 : RR : 2,5 - 3,5 - Obésité sévère : sup à 40 : RRX3,5 Dr S. Eloy Gynome

TVP et dose d'EE Dose 30-40ug d’ EE = référence = 1 50 ug : RRX1,6 Dr S. Eloy Gynome

Nature du progestatif - 1ère génération : noréthynodrel ( pilule à 50 ug) - 2ème génération : LNG - NETA – Norgestimate (Microgynon, Eléonor, Lowette, Nora, Stédiril, Trygynon, Trinordiol) - 3ème génération : DSG - GSD - NGST - 4ème génération : DRSP (Yasmine, Yaz, Yasminelle) Dr S. Eloy Gynome

Progestatifs seuls - Orgamétril : Lynestrénol - Primolut : Neta - Microlut : Lng - Cérazette : Dsg - Lutény/Nogest : AC.nomégestrol - Provéra : MPA - Ni les microP, ni la contraception d'urgence par LNG ne modifient les paramètres de coagulation - Stérilets et implants sont neutres Dr S. Eloy Gynome

M.T.E.V. et nature du progestatif - Sans CO  : sans FR. Génét : 0,5 - 1/10.000 - Progest 2ème génération : sans FR : 2/10.000 avec FR:20 à 30 - Progest 3ème génération : sans FR : 4/10.000 avec FR:30 à 50 - CPA/DRSP : sans FR : 4/10.00 !!grossesse : 6/10.000 et encore augmenté les 6 premières semaines du PP. Dr S. Eloy Gynome

Dépistage biologique : pour qui et à quel coût ? - Pour éviter 1 M.T.E.V., il faudrait tester 10.000 femmes - On interdirait alors à 400 d'entre-elles la prise d'OP car porteuses d'une mutation facteur V de Leiden, asymptomatique! Que rechercher à la prise de sang? - résistance à la protéine C activée - mutation facteur V de Leiden - AT III - protéine S - Ac anticardiolipine - mutation MTHFR (homocystéine) Dr S. Eloy Gynome

Coût : 18 euros/patiente + 160 euros/mutuelle Sinon : 140 euros/patiente + 160 euros/mutuelle Quand explorer? - si antécédents thrombotiques veineux personnels ou familiaux du premier degré (< 45 ans) - si récidives thromboses superficielles sur veine saine Rem : Bio à faire - en dehors de toute grossesse ou de prise de CO vu la diminution des inhibiteurs de coagulation (30%) - toute anomalie doit être confirmée par un second prélèvement et couplée si possible à une recherche de mutation

A qui, comment, et que prescrire? ? 1. Importance +++ de l'anamnèse : poids, âge, antécédents personnels, migraine avec aura, diabète, antécédents familiaux de tvp, infar, avc. 2. Recherche de thrombophilie : cfr dia précédente 3. Prescription : - si anomalie biologique : OP contre-indiqué - si histoire familiale, personnelle ou anomalie biologique documentée : conseils de prévention comme les bas de contention si immobilisation prolongée (chirurgie, voyages) et hydratation correcte (héparine de bas poids moléculaire dans certains cas) - si ATCD de M.T.V.E. : OP interdit Dr S. Eloy Gynome

- si TVP sous anticoagulant : OP interdit - si histoire fam de TVP 1° degré : avant 45 ans : OP déconseillé 1° degré : plus de 45 ans : OP autorisé - si chirurgie majeure (>30 min, abdom, pelv – neurochirurgie) - avec immobilisation prolongée : OP interdit et arrêt 1 mois avant chirurgie - sans immobilisation : OP autorisé - si chirurgie mineure : sans immobilisation prolongée : OP autorisé - si immobilisation sans chirurgie : OP déconseillé - si mutations thrombogènes documentées : OP interdit - si varices : OP autorisé - si thrombophlébite superf : OP autorisé - si plus de 35 ans et plus de 15 cigarettes/jour : OP interdit - si obésité, HTA, diabète : OP déconseillé à interdit selon la gravité

Que prescrire? !!Toujours évaluer la balance risques/bénéfices 2ème génération : - +androgénique (acné, hirsutisme,trouble de l'humeur, prise de poids) - +d'effets secondaires métaboliques : surveillance glucidique, lipidique - M.T.E.V. : X2 3ème et 4ème générations : - non androgénique - moins d'effets secondaires artériels - M.T.E.V. : X4 Dr S. Eloy Gynome

Que dire aux patientes? - Lutter contre l'obésité, le tabagisme et la sédentarité! - La pilule n'est pas un bonbon : les risques sont connus depuis des années : rien de neuf !!! Risques de TVE - Les OP, quelle que soit leur composition, augmentent le risque de TVE et ce risque est nettement inférieur à celui associé à la grossesse, à l'accouchement et au PP immédiat OP contenant du LNG : risque multiplié par un facteur 2 ou 3 par rapport à la population générale OP contenant désogestrel, gestodène, acétate de cyprotérone, drospirénone : patch, anneau : risque multiplié par 6 ou 7 par rapport à la population générale. Nb : risque lié à la grossesse : risque multiplié par 12 - L'agence européenne des médicaments confirme que la balance R/B reste positive quelle que soit la composition et qu'il n'y a pas de raison de conseiller l'arrêt de la pilule Dr S. Eloy Gynome

Que dire aux patientes? (suite) - Pas d'augmentation du risque si contraception progestative (oral, implant, injectable) - Risques liés à la dose d'oestrogènes - Risque plus important les 6 premiers mois d'utilisation - L'agence européenne des médicaments confirme que la balance R/B reste positive quelle que soit la composition et qu'il n'y a pas de raison de conseiller l'arrêt de la pilule Dr S. Eloy Gynome

Que dire aux patientes? (suite) - Pilule : beaucoup d'autres avantages !! (diminution règles, dysméno, spm, endométriose, acné, cancer ovaire et endomètre : effet persistant 15 à 20 ans après l'arrêt). Dr S. Eloy Gynome