PROGRAMME D’ACCRÉDITATION MEDICALE D’UNE ÉQUIPE DE MATERNITÉ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin PROGRAMME ÉLABORÉ A PARTIR DE L’expérience de GYNERISQ dans l’accréditation individuelle Des données de la littérature Des résultats des 1eres démarches d’accréditation d’équipes dans d’autres spécialités GROUPE DE REFLEXION Membres de GYNERISQ Dr S.Favrin Dr V.Lejeune-Saada Mme B.Le Nir Dr J.Marty Autres Membres Dr R Amalberti Mme S.Bizes-Arriot Dr P.Cabarrot Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin TROIS PRINCIPES Simplification Pragmatisme Continuité CINQ MODULES Protocoles de soins Communication Déclaration EIAS Partage des connaissances Indicateurs TROIS TEMPS DE REALISATION PRATIQUE Engagement Actions Suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

1er PRINCIPE : SIMPLIFICATION TROIS PRINCIPES 1er PRINCIPE : SIMPLIFICATION L’accréditation d’équipe intègre l’accréditation individuelle des médecins et valide les droits qui s’y rattachent (aide à la prime RCP et DPC) (1, 2, 3) Le médecin réalise des actions personnelles validantes et en fait bénéficier toute l’équipe Chaque soignant participe à ces actions dont la somme fait l’accréditation de l’équipe avec un fil conducteur : mieux travailler ensemble pour s’améliorer individuellement Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 2eme PRINCIPE : PRAGMATISME , avec l’aide de Gynerisq et de la HAS, dans son contexte loco - régional : Tenir compte de l’existant, le connaître, l’améliorer, le compléter – Réalisation progressive en fonction de ses priorités : sécurisation professionnelle individuelle et collective (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10); amélioration assurantielle (11) (aide financière à RCP, contrats d’Etablissement); réponse aux obligations - DPC, articulation future avec PACTE (programme d’amélioration continue du travail en équipe) (12), certification d’Etablissement. : Intégrer le processus dans le travail déjà fait pour éviter les astreintes supplémentaires, bien formater les temps de travail communs pour éviter la ‘’réunionite’’ inutile, reconnaître et analyser les incidents pour s’améliorer collectivement en évitant les personnalisations conflictuelles C’est l’Equipe qui fait Définir les intérêts à faire Anticiper les difficultés Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 3eme PRINCIPE : CONTINUITÉ Engagement Accréditation REFLEXION INCORPORATION A LA VIE DE L’EQUIPE Réalisation ACTIONS Bilan SUIVI Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

CINQ MODULES 1er MODULE : LES PROTOCOLES DE SOINS (13) Ils Doivent : dont ils homogénéisent les pratiques augmentent la réactivité limitent les risques d’erreur Etre validés par l’équipe (6, 7, 9, 10, 14, 15) Traiter en priorité les situations à risques identifiées Evénements redoutés Hémorragies PP Asphyxie pernatale Pré-éclampsies Dystocie des épaules Thrombo-embolies Sepsis Circonstances redoutables Déclenchement artificiel du travail Utilisation de l’ocytocine pendant le travail Extraction instrumentale Utérus cicatriciel Grossesse gémellaire Pathologie maternelle complexe Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin LES PROTOCOLES DE SOINS Doivent définir la prise en charge médicale en s’appuyant, lorsqu’elles existent, sur les (16) les de réalisation par l’équipe, dans son contexte loco- régional, en les intégrant le plus possible dans l’activité quotidienne (intérêt de l’informatique qui en facilite l’accessibilité) les mises en place pour anticiper les EIAS (‘’check-lists’’ en particulier) (10,17) - Intérêt de l’informatique qui permet d’intégrer ses barrières dans les processus quotidiens du soin (alertes) : audits – simulations - indicateurs RPC modalités concrètes barrières les outils de suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin : Choix du Sujet LES PROTOCOLES DE SOINS Une fois par an : tableau récapitulatif des protocoles existants, en précisant la date de l’élaboration et de la dernière révision éventuelle les données existantes sur le suivi d’application (audits, séances de simulation, analyse des EIAS où le protocole est impliqué) L’Equipe choisit les protocoles nouveaux à faire ou anciens à revoir dans l’année, en fonction de ce bilan et de ses priorités il existe une ‘’Gynerisq Attitude’’ : Evaluation obligatoire de la fiche par l’Equipe sur le site de Gynerisq (18) il existe une RPC du CNGOF : Retour souhaitable via Gynerisq ni l’un, ni l’autre, mais l’Equipe considère le sujet important pour elle et, Gynerisq en tire les enseignements éventuels pour l’ensemble des adhérents Trois types de sujets Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants L’Equipe définit un langage connu et utilisé par tous dans les domaines clés de sa communication opérationnelle (7) Sujets obligatoires anomalies du RCF (19) dystocies : ‘’faux travail’’, ‘’dystocie de démarrage’’, ‘’stagnation de la dilatation’’, ‘’anomalies de la CU’’ ….. (20) grandes pathologies : Pré éclampsies, diabètes, RCIU, … (16) modalités de la surveillance des patientes en phase aiguë : lieux, critères en s’appropriant des systèmes d’alarme simples et codifiés qui on fait leur preuve comme ‘’the Early Obstetric Warning Score’’ (21, 22, 23) Autres sujets choisis par l’Equipe Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Appel Téléphonique : 3 règles 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants (24, 25) Appel Téléphonique : 3 règles 1 - La 1ere phrase doit être : ‘’je vous appelle parce que je veux que vous vous déplaciez ….’’ ou ‘’je vous appelle pour un avis sur … ‘’ 2 – Utilisation du Langage Commun 3 – Suivi L’appel doit être tracé L’appel jugé inutile ou mal fait, peut être ‘’débriefé’’ mais ne doit pas donner lieu à une réprimande Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Communication Technique : 5 éléments 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants Communication Technique : 5 éléments 1 - La ‘’1ere page du dossier’’ 2 - L’analyse en amont des dossiers complexes 3 - Le changement de garde 4 - Les soignants non permanents 5 - Les transferts inter établissements Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants La 1ere page du dossier L’équipe utilise un dossier commun, connu de tous et facilement accessible où se trouvent les éléments du suivi (clinique, biologie, échographies … ) L’équipe définit dans ce dossier un endroit précis (‘’1ere page’’) où un soignant qui ne connaît pas la patiente trouvera rapidement une synthèse opérationnelle mise à jour, lui permettant de la prendre en charge dans un contexte d’urgence Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants L’analyse en amont des dossiers complexes L’équipe organise, une fois par semaine, une réunion commune où sont obligatoirement discutés les ‘’dossiers complexes’’. Elle définit sa liste de cas correspondant à ces ‘’dossiers complexes’’ (ex : HTA, suspicion de RCIU, diabète, utérus cicatriciel, difficultés de communication ….. ). Chaque soignant a la possibilité de présenter des dossiers ‘’hors liste’’. Un CR opérationnel de ces réunions est disponible dans le dossier à un endroit défini par l’Equipe La non présentation d’un ‘’dossier complexe’’ peut être un sujet de ‘’débriefing’’ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants Le changement de garde L’équipe définit un processus, connu de tous, actant et traçant le changement de garde entre soignants Le non respect de ce processus peut être un sujet de ‘’débriefing’’ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants Les soignants non permanents L’équipe définit un processus, connu de tous, actant et traçant l’information donnée à tout soignant non permanent travaillant pour la 1ere fois en son sein L’équipe évite qu’une garde ne soit assurée que par des soignants non permanents Le non respect de ces modalités peut être un sujet de ‘’débriefing’’ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Les transferts inter établissements 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants Les transferts inter établissements L’équipe définit le processus d’un transfert inter établissements, en se basant sur les modalités élaborées par le réseau de soins périnatals auquel elle est rattachée : indications modalités concrètes (‘’qui fait quoi’’, nos d’appel … ) Le non respect de ce processus peut être un sujet de ‘’débriefing’’ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Règlement des conflits (26) 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants Règlement des conflits (26) L’Equipe définit un processus connu de tous permettant la prise en charge de situations conflictuelles entre soignants Ce processus décrit les référents, les modalités de signalement et de résolution Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants et patientes (27) En amont : information tracée des patientes L’Equipe organise une information systématique à toutes les patientes qu’elle prend en charge. Elle en définit : le contenu - Exemples : présentation des locaux et des membres, modalités de fonctionnement (nos d’appel), aspects physiologiques de la grossesse et grandes pathologies ….. le support : Documents écrits, réunion d’information …. L’Equipe définit les processus permettant de tracer l’information donnée aux patientes aux différentes étapes de leur prise en charge : Documents de consentement En urgence : trace écrite dans le dossier d’une information donnée en présence de témoin(s) Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

En aval : communication en cas d’EIAS 2eme MODULE : COMMUNICATION entre soignants et patientes (27) En aval : communication en cas d’EIAS L’Equipe organise un processus de communication avec les patientes en cas d’événements indésirables en traitant en priorité les événements graves L’Equipe définit un processus de prise en charge (intervenants, lieu, méthode … ) en cas de situation conflictuelle avec les patientes Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 3eme MODULE : DÉCLARATION ET ANALYSE DES EVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS (EIAS) (28, 29, 30) DEFINITION « Un évènement indésirable est un évènement ou une circonstance associé aux soins qui aurait pu entraîner ou a entraîné une atteinte pour un patient et dont on souhaite qu’il ne se produise pas de nouveau ». (31) NOTIONS IMPORTANTES Un EIAS n’entraîne pas toujours une complication médicale visible Le plus intéressant est une situation qui aboutit ou aurait pu aboutir à un dommage pour le patient et où la prise en charge n’a pas été optimale c.a.d où ‘’l’on referait les choses différemment’’ : Evénement informatif Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Evénement débriefé par l’Equipe 3eme MODULE : DÉCLARATION ET ANALYSE DES EVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ASSOCIÉS AUX SOINS (EIAS) (28, 29, 30) CHOIX DE L’EIAS Domaine déjà ciblé par GYNERISQ en raison d’une criticité (fréquence et gravité) importante (liste sur le site de Gynerisq) (32) Domaine non encore ciblé mais considéré comme important par l’Equipe METHODE avec analyse factuelle, recherche de barrières améliorant la prise en charge, proposition de mesures correctrices et définition du suivi (30) Déclaration faite sur le site de Gynerisq et de la HAS (33) Evénement débriefé par l’Equipe Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 4eme MODULE : PARTAGE DES CONNAISSANCES PRINCIPE : Les Médecins partagent avec l’Equipe leur propre formation continue ACTIONS Retour de participation à un congrès national ou international Retour d’un stage effectué dans un autre service Analyse des ‘’Gynerisq Attitudes’’ : Audit d’application dans le service et critiques de la fiche sur le site de Gynerisq (18) Sujets choisis par l’Equipe en fonction de ses besoins avec étude la littérature voire appel à des intervenants extérieurs, participation groupée à un DPC organisé Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Indicateurs cliniques permanents Indicateurs de suivi spécifique 5eme MODULE : INDICATEURS ET ÉVALUATION (34, 35, 36, 37) PRINCIPE : l’Equipe met en place une politique de suivi d’indicateurs. Elle le fait progressivement, en se centrant sur son contexte local et en s’intégrant aussi dans celle du réseau périnatal régional auquel elle est rattachée ACTIONS (‘’tableau de bord’’) (38) généraux, tel ‘’l’Adverse Outcome Index’’ (AOI) qui regroupe le taux d’accouchements ayant un ou plusieurs événements indésirables prédéfinis ou à l’inverse ‘’l’Ideal Delivery’’ qui regroupe le pourcentage de patientes quittant l’Etablissement sans aucune compli- cation maternelle ou néonatale ou portant sur des populations ciblées ( ex : taux d’acc. provoqués entre 37 et 39SA, de césariennes chez une population définie, d’antibioprohylaxie, de thromboprophylaxie …) définis par exemple pour suivre les mesures correctrices décidées après analyse d’un EIAS Indicateurs cliniques permanents Indicateurs de suivi spécifique Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

5eme MODULE : INDICATEURS ET ÉVALUATION (34, 35, 36, 37) PROPOSITION DE REGISTRE D’INCIDENTS L’ équipe met en place un ‘’Registre d’Incidents’’ qui sera connu de tous. Sur ce Registre devront être déclarés des incidents ciblés dont l’équipe aura jugé la déclaration obligatoire. Chaque membre de l’équipe aura également la possibilité de déclarer des événements qui lui semblent informatifs en termes de sécurité des patientes. Ce registre sera lu quotidiennement par un membre du groupe de référents qui décidera ponctuellement de la suite à donner et devra organiser un compte rendu périodique à l’équipe, sur ce Registre Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

1er Temps : L’ENGAGEMENT LA REALISATION PRATIQUE : TROIS TEMPS 1er Temps : L’ENGAGEMENT S’adresse à des médecins volontaires, déjà accrédités ou engagés individuellement dans le processus dépendant du décret de 2006 (2). Les 2 accréditations sont alors synchronisées (1). Les médecins, les sages femmes et les autres soignants ne relevant pas de ce processus d’accré- ditation peuvent participer aux actions et le faire valoir dans d’autres domaines (DPC, assurance professionnelle, certification d’établissement …) Se concrétise par La présentation de la démarche à l’ensemble de l’Equipe soignante La désignation d’au moins un GO référent qui travaillera avec un ‘’référent qualité’’ de l’Etablissement et un ou plusieurs membres de l’équipe (si possible au moins une sage femme). Ce ‘’groupe de référents’’ a pour rôle : de tracer les réflexions, les décisions et réalisations de faire le lien opérationnel avec Gynerisq et la HAS d’assurer l’interface au sein de l’établissement (Direction, CME) et en dehors de lui (Réseau de soins périnatals et ARS) L’inscription auprès de Gynerisq et de la HAS Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Elles débutent par une mise en place qui comprend 2eme Temps = LES ACTIONS Elles débutent par une mise en place qui comprend Le bilan de l’existant (39) sur les 5 modules : Protocoles – Communication - Déclaration d’EIAS (débriefing) – Partage des connaissances - Indicateurs et évaluation sur les moyens à disposition : Management – Diffusion d’information - Informatisation La définition des priorités de l’Equipe dans chaque module L’organisation du travail commun : quand, comment, où, à quel rythme – Aide de l’Etablissement à la participation du personnel soignant La connexion avec GYNERISQ : Désignation d’un expert de l’OA n’exerçant pas dans le même établissement. Il sera désigné avec l’accord de l’Equipe qui garde par ailleurs la possibilité de le remettre en question durant le déroulement du processus Son rôle est : d’aider l’Equipe dans ses choix et ses réalisations – de valider les EIAS déclarés – de faire avec le(s) référent(s) le bilan annuel qui sera transmis à la HAS après validation par GYNERISQ. Cela nécessite une réunion physique au début du processus puis au moins une fois par an et des contacts réguliers (mails, téléphone, visio-conférence …) entre référent(s) et expert. Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Temps = LES ACTIONS Chaque année, chaque GO de l’Equipe doit mener à bien, avec l’aide de L’expert de Gynerisq et du référent qualité de l’Etablissement : La déclaration d’au moins un EIAS auquel il a participé : choix de l’événement, organisation du debriefing, définition et suivi des mesures correctrices La réalisation d’au moins une action s’intégrant dans un des 4 autres modules. Chaque année Gynerisq adapte la liste des items de chaque module, en fonction de l’actualité médicale et du retour d’expérience (analyse des EIAS déclarés et des actions menées par les équipes engagées) La rédaction de son bilan individuel et celle du bilan de l’Equipe Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 3eme Temps : LE SUIVI Il est assuré dans un premier temps par l’expert de Gynerisq avec le(s) référent(s) de l’Equipe Le bilan annuel comprend le bilan individuel de chaque médecin et le bilan collectif de l’Equipe Le tout est soumis à la HAS accompagné de l’avis de Gynerisq sur chaque bilan Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

1er Module : LES PROTOCOLES 3eme Temps : LE SUIVI L’analyse des bilans peut s’inspirer des éléments ci-dessous 1er Module : LES PROTOCOLES Pour chaque Protocole Sujet : GO référent : Type : 1er  renouvellement  Gyn Att  RPC/CNGOF  RPC/étrangère  Documents à fournir : le protocole décrit la prise en charge médicale adaptée à l’Etablissement  contient les barrières d’anticipation et/ou de gestion d’un EIAS  est validé par l’Equipe  (CR de réunion) modalités de diffusion  (support, information) modalités de suivi  (audit, simulation, indicateurs, motifs de débriefing) Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Module : COMMUNICATION entre soignants Langage Commun Anomalies du RCF - GO référent : classification retenue  (CR de réunion(s) de travail – diffusion – suivi) évaluation de la ‘’Gynerisq Attitude’’ sur le site  Définitions des dystocies  GO référent + CR de réunion(s) de travail – diffusion – suivi Définitions des pathologies  GO référent + CR de réunion(s) de travail – diffusion – suivi Surveillance des patientes ‘’aiguës’’  GO référent + CR de réunion(s) de travail – diffusion – suivi Autres sujets choisis par l’ Equipe avec pour chacun sujet GO référent CR de réunion(s) de travail – diffusion – suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Module : COMMUNICATION TECHNIQUE entre soignants Appel Téléphonique GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi Staff Dossiers complexes GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi 1ere page du dossier GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi Soignants non permanents GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi Changement de garde GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi Transferts inter établissements GO référent CR de réunion – Diffusion – Suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Module : COMMUNICATION CONFLICTUELLE entre soignants GO référent Groupe de travail validé par l’Equipe Elaboration du processus : sujets potentiels mode de saisie modalités de résolution Validation par l’Equipe Diffusion et suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Module : COMMUNICATION avec patientes Information aux patientes (‘’en amont’’) GO référent Information Générale Systématique contenu défini  support défini  diffusion  Suivi  Information spécifique ciblée documents de consentement : élaboration, validation, diffusion, suivi processus d’information ‘’en urgence‘’ Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

2eme Module : COMMUNICATION avec patientes Information aux patientes (‘’en aval’’) GO référent Processus de communication en cas d’EIAS processus défini  formations éventuelles  diffusion  Suivi  Prise en charge des situations conflictuelles Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

3eme Module : DECLARATIONS D’EIAS Pour chaque déclaration Sujet GO référent Type : ciblé  non ciblé  Gyn Att  RPC/CNGOF  RPC/étrangère  Modalités et CR d’analyse Mesures correctrices et suivi Date de déclaration sur le site Date de réponse de l’expert (si n’a pas participé au debriefing) Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

4eme Module : PARTAGE DES CONNAISSANCES Pour chaque Action GO référent Sujet CR de congrès  CR de stage  Evaluation d’une ‘’Gynerisq Attitude’’  Mise au point choisie par l’Equipe  Autre à préciser  Compte rendu : date, modalités, liste des participants Applications pratiques pour l’Equipe et suivi Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

5eme Module : INDICATEURS et EVALUATION Indicateurs systématiques (Tableau de bord) GO référent Indicateur(s) choisi(s) Adverse Outcome Index  Ideal Delivery  Liste prédéfinie  taux d’accouchements provoqués (déclenchements ou césarienne) à un terme ≥37SA et <39SA  antibioprophyaxie en cas de césarienne  prévention des thrombo-embolies veineuses en cas de césarienne  taux de césarienne chez les primipares ayant une grossesseunique avec présentation céphalique et un accouchement après 37SA  autres à préciser Autres (à préciser)  CR de la validation par l’Equipe  Diffusion et suivi  Indicateurs spécifiques de suivi GO référent (ceux qui les ont initiés) Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin BIBLIOGRAPHIE 1) - Décision n°2014-0202/DC/MSP du 8 octobre 2014 du collège de la HAS adoptant la procédure d’accréditation des médecins et des équipes médicales – disponible sur le site Legifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/jopdf/common/jo_pdf.jsp?numJO=0&dateJO=20141031&numTexte=75&page Debut=&pageFin= 2) - Décret n° 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l'accréditation de la qualité de la pratique professionnelle des médecins et des équipes médicales exerçant en établissements de santé - disponible sur le site Legifrance : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=778F5284435FCF3D9255595F18D30632.tpdila19v_2?cidTexte=JORFTEXT000000266492&categorieLien=id 3) - Accréditation en équipe des gastro-entérologues : Gastro Medical Team – P Cabarrot et all – Hegel, 2014 – 4, 1 – disponible sur : http://documents.irevues.inist.fr/bitstream/handle/2042/53508/HEGEL_2014_1_73.pdf 4) - Impact of CRM-based team training on obstetric outcomes and clinicians safety attitudes – S.D Pratt & coll - The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2007- 33; 12; 720-725 – disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/1_2007-OK-Impact-of-CRM_Based- Team.pdf 5) - Toward Safer Perinatal Care: Premier's Perinatal Initiative – 2009 – Diaporama du “Premier Safety Institute’’ disponible sur : https://legacy.premierinc.com/about/eventseducation/ advisorlive/Presentations/Toward%20safer%20perinatal%20care%20Version%20V%20FINAL.pdf 6) - Improving patient safety: risk management for maternity and gynaecology – RCOG, 2009, Clinical Governance Advice n°2 – disponible sur : https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/clinical-governanceadvice/ cga2improvingpatientsafety2009.pdf 7) - Patient safety in obstetrics – the Hospital Corporation of America experience – S.L Clarck & coll – Am J Obstet Gynecol, 2011 – 204, 4, 283-287 – Résumé disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/Gynerisq-Resume-_HCA_Patient-safety-in-obstetrics.pdf Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 8) – Qualité et sécurité des soins dans le secteur de naissance, guide méthodologique – HAS, Mars 2014 – disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-03/guide_qualite_securite_secteur_naissance.pdf 9) - Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology – ACOG, Committee Opinion n° 590, March 2014 – disponible sur : http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Patient-Safety-and-Quality-Improvement/Preparing-for-Clinical-Emergenciesin-Obstetrics-and-Gynecology 10) - Reducing adverse obstetrical outcomes through safety sciences – C.S Ennen and A.J Satin – UpToDate, Janv 2015 11) - A comprehensive obstetric patient safety program reduces liability claims and payments – C.M Pettker & coll – Am J Obstet Gynecol, 2014 - 211, 4, 319-325 – disponible sur : http://www.ajog.org/article/S0002-9378(14)00434-7/abstract 12) - Cahier des charges de l’expérimentation du « Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe » PACTE–disponible surlesiteHAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-04/2014_02_14_cahier_des_charges_pacte_vd.pdf 13) - Standardization of practice to improve outcomes – ACOG – Committee Opinion n°526, May 2012 – disponible sur : http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Patient-Safety-and-Quality-Improvement/Clinical-Guidelines-and-Standardization-of-Practice-to-Improve-Outcomes 14) - Perinatal ‘’bundles’’ deliver safety – Health Care News, 2009 – disponible sur : http://mail.ny.acog.org/website/InDepth.pdf 15) - Rapport du CNEMM sur la Mortalité maternelle 2007-2009. Inserm, nov 2013 – disponible sur : http://www.inserm.fr/espace-journalistes/mortalite-maternelle-diminution-de-la-mortalite-parhemorragies 16) - Recommandations pour la Pratique Clinique (RCP) – disponibles sur le site du CNGOF : http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PURPC_00.HTM Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 17) – How to develop an effective obstetric checklist – Col M B Fausett & coll – Am J Obstet Gynecol, 2011, 205, 3, 165-170 – disponible sur : http://digitalcommons.unl.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1031&context=usuhs 18) - Gynerisq Attitudes – disponibles sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/gynerisq-attitudes/ 19) - Fiche Gynerisq Attitude n°5 sur la ‘’Gestion pratique des anomalies du RCF en salle de travail’’, Novembre 2013 – disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/gynerisq-attitudes/fiche-5-gestion-pratique-des-anomalies-du-rcf-en-salle-de-travail/   20) – ACOG & SMFM – Safer prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric care consensus n°1. Obstet Gynecol 2014, 123 : 693 – 711 – Résumé disponible sur : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2014_Prevention-1ere-césa_RESUME.pdf 21) - Design and internal validation of an obstetric early warning score : secondary analysis of the intensive Care National Audit and Research Centre Case Mix Programme database – C Carle & coll: Anaesthesia, 2013, 68, 354-367 – diponible sur : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12180/pdf 22) - A national survey of obstetric early warning systems in the United Kingdom : five years on – RA Isaacs & coll – Anaesthesia 2014, 69, 687-692 – disponible sur : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/anae.12708/pdf 23) - Preparing for clinical emergencies in obstetrics and gynecology – ACOG, Committee Opinion n° 590, March 2014 – disponible sur : http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Patient-Safety-and-Quality-Improvement/Preparing-for-Clinical-Emergenciesin-Obstetrics-and-Gynecology 24) - Base REX et Hémorragies du Post Partum : journée des experts de GYNERISQ, 2012 – disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/publications-gynerisq/ 25) - Guide SAED - Disponible sur le site HAS : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-11/saed_guide_complet_2014-11-21_15-41-2_64.pdf 26) – Disruptive Behavior – ACOG - Committee Opinion n° 508, October 2011 – disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2011-ACOG-Disruptive-Behavior.pdf Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin 27) - Effective Patient-Physician Communication – ACOG, Committee Opinion n°587, February 2014 – disponible sur : http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Health-Care-for-Underserved-Women/Effective-Patient-Physician-Communication 28) - Disclosure and discussion of adverse events – ACOG, Committee Opinion n°520, March 2012 – disponible sur : http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Patient-Safety-and-Quality-Improvement/Disclosure-and-Discussion-of-Adverse-Events 29) - SL. Clark & Coll - A systematic approach to the identification and classification of near-miss events on labor and delivery in a large, national health care system - Am J Obstet Gynecol. 2012, 207, 6, 441-445. Résumé disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/wpcontent/uploads/2013/12/Gynerisq-Résumé-EPR-HCA-Clark-2012.pdf   30) – Articles & Mises au point sur le debriefing – disponibles sur le site GYNERISQ : http://gynerisq.fr/bibliographie/articles-et-mises-au-point/ 31) – Evénement indésirable associé aux soins (EIAS) – HAS, Sécurité des Patients, Oct 2014 – disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-11/eias_hors_ets_vd_1710.pdf 32) – Déclarer un EPR – Site Gynerisq - http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/10/Accreditation_Aide-1_DECLARER-UN-EPR.pdf 33) – Site Gynerisq, démarches d’accréditation : http://gynerisq.fr/votre-accreditation/ 34) - Quality in Obstetric Care : Measuring What Matters – V Janakiraman & J Ecker : Obstet & Gynecol, 2010, 116, 3 728-732 – Résumé disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/bibliographie/articles-et-mises-au-point/ 35) – Global measures of quality – and patient safety-related chilbirth outcomes : should we monitor adverse or ideal rates ? – KD Gregory & coll – Am J Obstet GYnecol 2009, 200, 6:681e1-7 – Résumé disponible sur le site de GYNERISQ : http://gynerisq.fr/bibliographie/articles-et-mises-au-point Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin

Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin   36) – Revisiting the Perinatal Adverse Outcome Index – E Hamilton & coll, 2011 – disponible sur le site de Gynerisq : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2011-Revisiting-the-Perinatal-AOI.pdf 37 ) National Health Quality : Perinatal and reproductive health measures – Endorsement, Avril 2012 - dispoinible sur : http://www.qualityforum.org/News_And_Resources/Endorsement_Summaries/Endorsement_Summaries.aspx 38 ) Maternity dashboard clinical performance and governance score card : RGOG, good practice n° 7, 2008 – disponible sur : https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/goodpractice7maternitydashboard2008.pdf 39) - Managing obstetric risk : Is your labor and delivery team ready? – E.F.Funai & C.M Pettker – Contemporary OB/GYN, 2011 – disponible sur le site de GNERISQ : http://gynerisq.fr/wp-content/uploads/2013/12/2011-Managing-obstetric-risk.pdf Présentation HAS_29 05 15_Dr S Favrin