Initiation à la santé publique 12 et 13 mai 2015 Adrien Guilloteau Interne en santé publique

Plan 1e partie 2e partie : Concept en santé publique Qlq mots d’histoire Prévention et promotion de la santé L’épidémiologie (Mesures de l’état de santé & indicateurs, Déterminants de la santé) 2e partie : La santé dans le monde Economie de la santé (budget de la SS, rôle des acteurs, organisation, mondialisation)

Concept en santé publique

Pour vous la santé c’est

La santé : évolutions Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) « […] la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, […] avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins […]  » R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

La santé : définition commune Définition de l’OMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. » Conception globale de la santé Séparation de la vision médicale centrée sur le physique/biologique

La santé : définition Ottawa Définition de la charte d’Ottawa (1986) : « La santé c’est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et d’autre part évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci » Vision de la santé comme une ressource et pas un état La finalité n’est pas la santé, mais d’augmenter les possibilités qu’elle contraint

Le concept de santé : Selon J.A.Bury (1988) Considérer l’individu dans sa globalité D’un individu considéré uniquement dans sa dimension biologique, on est passé à une conception globale de la santé, associant à la dimension biologique, les dimensions psychologique et sociale. = équilibre des ressources de la personne Tenir compte de l’environnement On s’est intéressé peu à peu à l’influence de l’environnement physique, psychologique et social de la santé de l’individu. = adaptation à un environnement en mutation

Le concept de santé : Selon J.A.Bury (1988) Agir tout au long de la vie D’une conception de la santé très attachée au traitement des maladies donc à la dimension curative, on est passé à une conception qui inclut les différentes étapes de la prévention. Conséquences pratiques Responsabilité des individus, groupes et communautés Approche pluridisciplinaire et multisectorielle des problèmes de santé

Santé publique Au préalable : recouvrait essentiellement l’hygiène du milieu et la lutte contre les maladies transmissibles Progressivement élargie… Pour évoquer « les problèmes concernant la santé d’une population, l’état sanitaire d’une collectivité, les services sanitaires généraux et l’administration des services de soins ». (1973 – selon l’OMS)

Santé publique Champ très vaste : aussi large que la santé Nombreuses spécialités : épidémiologie, hygiène, veille sanitaire, information, éducation, promotion, prévention, évaluation, sciences humaines, recherche clinique Touche tous les acteurs de la santé : professionnels, politiques, citoyens

Modes d’actions Comprendre Tout problème de santé Analyse des caractéristiques Identifier les besoins Agir Mettre en place une politique/ des actions Promouvoir la santé Prevenir les maladies Evaluer Les actions de santé

Objectifs => Promouvoir la santé de la population Très dépendant des acteurs (en partie les politiciens) Objectifs communs au niveau international (OMD) : Réduire l’extrême pauvreté et la faim Assurer l’éducation primaire pour tous Promouvoir l’égalité et l’autonomisation des femmes Réduire la mortalité infantile Améliorer la santé maternelle Combattre le VIH, le paludisme et d’autres maladies Préserver l’environnement Mettre en place un partenariat mondial pour le développement => Promouvoir la santé de la population

Quelques mots d’histoire

Les précurseurs Hippocrate (-400 av. JC) Code de déontologie médicale / serment d’hippocrate Respect du secret médical Prise en charge des indigents

Histoire de l’épidémiologie 1616 John Graunt : travail sur les évolutions de population notamment après la peste A essayé de mettre au , point un système de prévention de la peste (sans succès), a étudié les évolutions des causes de mortalité Thomas Sydenham : gros travail sur les épidemies : évolution, répartition géographiques, relation Histoire de l’épidémiologie Le XVIIe siècle : les pionniers John Graunt, William Petty Trait d’union entre démographie et santé Analyse des tables de mortalité (1662) William Farr Systématisation du travail de John Graunt Début de la veille sanitaire à travers la mortalité Thomas Sydenham L’approche observationnelle des épidémies

Les précurseurs James Lind Source : Wikimédia Le scorbut et les agrumes (1747) Précurseur de la recherche clinique Source : Wikimédia

Histoire de l’épidémiologie Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses John Snow et le choléra (1845-1853) Relevé cartographique des cas de choléra La source d'eau comme facteur de risque Source : wikimedia

Histoire de l’épidémiologie

Histoire de l’épidémiologie Source : http://www.ph.ucla.edu

Histoire de l’épidémiologie

Histoire de l’épidémiologie Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses F. Nightingale et les soins infirmiers Popularisation de l’hygiène Formation « scientifique » pour les infirmières Source : wikimedia

Histoire de l’épidémiologie 2323 Histoire de l’épidémiologie Source : wikimedia

Histoire de l’épidémiologie Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses Contemporains « fondateurs » : I. Semmelweis : la fièvre puerpérale L. Pasteur, R. Koch : la fin de la génération spontanée la découverte des bactéries comme vecteur I. Semmelweis

La vaccination La variolisation : méthode existant depuis le XIVe siècle E. Jenner L’utilisation de la variole des vaches « vaccine » => « vaccination » (1796) L. Pasteur et R. Koch Fin de la « génération spontanée » des maladies La vaccination contre le charbon des moutons (1881) La vaccination contre la rage (1885) Source : OMS

Histoire de l’épidémiologie Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline 1950-57 : Richard Doll, Austin Hill et le cancer du poumon Le tabac comme facteur de risque 1948-1978 : la cohorte de Framingham Les maladies cardio-vasculaires

Histoire de l’épidémiologie

Histoire de l’épidémiologie 2828 Intervention dans le domaine de la sante = test diagnostique, dépistage, traitement, campagne d’information… Sur un critère = critère composite, dans le contexte économique -> atteinte de la meilleure efficience des interventions Histoire de l’épidémiologie Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline 1995 : INSERM Evaluation d’une intervention en milieu professionnel (information et modification ergonomique) Sur les rachialgies Permis de voir une efficacité de l’intervention (non plaignants 73% contre 59%)

Les scandales Sang contaminé L’amiante Le mediator Contamination par le VIH et l’hépatite C de transfusion Estimations variables ≈ 4 000 indemnisé en 1998 pour le VIH jusqu’à 200 000 victimes pour l’hépatite C (associations) L’amiante Utilisé comme un isolant thermique et accoustique 85 000 à 135 000 décès d’ici 2025 Le mediator Anti-diabétique utilisé hors AMM comme coupe-faim Responsable de valvulopathies +++ (500 à 2 000 décès)

Les lois et chartes : mondiales Déclaration universelle des droits de l’Homme (1948) « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille » Le code de Nuremberg (1947) Code règlementant les essais cliniques, avec pour règle principale le consentement éclairé La charte d’Ottawa (1986) Première conférence internationale pour la promotion de la santé Cible en particulier les inégalités en terme de santé

Les lois et chartes : en France La loi de santé publique de 1902 DO de certaines maladies / vaccinations obligatoires / mesures d’hygiènes règlementaires La loi de santé publique de 2004 Réorganise la politique de santé publique (PRS, INVS) Créé le HCSP / l’INPES / l’INCa /l’EHESP La loi HPST (2009) : Créé les ARS / l’ANSES(2010) / modifie la gouvernance des CH Interdit la vente d’alcool aux mineurs / facilite l’accès à la contraception / sanction contre les refus de CMU

Prévention et promotion de la santé

La prévention : concept général Définition : Prévenir = Anticiper un comportement jugé problématique par un groupe social par rapport à ses valeurs fondamentales Objectifs de la prévention de la maladie : empêcher l’apparition de la maladie, telle que la lutte contre les facteurs de risque en arrêter l’aggravation en réduire les conséquences Elle renvoie à la notion de maladie et présuppose toujours le type d’affection qui doit être prévenue ou qui doit faire l’objet d’un diagnostic précoce.

La prévention : objectif Agir sur les déterminants de la maladie et de l’invalidité : facteurs de risques symptômes

La prévention : 4 formes (OMS) Primaire : éviter l’apparition de la maladie Elle comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population donnée, donc à réduire le risque d’apparition de cas nouveaux. Elle se situe en amont de l’apparition des pathologies. Secondaire : éviter le développement de la maladie Elle comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc à réduire le nombre de malades en diminuant la durée de l’évolution. Elle se situe à l’extrême début de la maladie et prend en compte le dépistage précoce.

La prévention : 4 formes (OMS) Tertiaire : éviter les comportements ou les récidives de la maladie Elle comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie. Elle se situe en aval d’une pathologie. Quaternaire : Elle désigne les actions d’accompagnement de l’invalidité et du processus de la mort. I aire II aire III aire IV aire naissance maladie mort

Pcp acteurs de la prévention Assurance Assurance maladie CNAM, CARSAT, CPAM Autres régimes Mutuelles Assurances privées État Solidarité/Prévention/Grands fléaux Ministère de la santé Autres ministères (agriculture, justice, intérieur, jeunesse et sports cohésion sociale, travail, environnement, équipement…) ARS Sécurité routière MILDT INPES +++ INCa Proximité Conseil régional Conseils généraux municipalités Acteurs de terrain PMI Médecins Libéraux / Centres mutualistes / hôpitaux Associations : IREPS, ANPAA, ligue contre le cancer, AIDES, ass. de patients… Éducation nationale / Médecins du travail (…) Entreprises privées médias

Éducation pour la santé

Avant 1945 : éducation sanitaire « N’oublie pas que ton devoir est de veiller à ta santé, tu dormiras neuf heures chaque nuit, tu éviteras l’alcool, le tabac, tu boiras des jus de fruits, tu mangeras souvent des légumes, des salades et des fruits crus bien lavés, tu soigneras tes dents, etc. » Qui a édicté ces conseils d’éducation sanitaire à la neutralité la plus évidente : ? Il s’agit du médecin général des jeunesses hitlériennes 39

Aujourd’hui : éducation pour la santé L’éducation pour la santé est : Un ensemble de méthodes et de démarches pédagogiques et de communication pour accroître l’autonomie, la capacité de faire des choix favorables à la santé : en respectant la liberté, en promouvant la responsabilité des personnes en développant les connaissances et les compétences en favorisant l’estime de soi et l’attention aux autres

Fondement de l’éducation pour la santé Rendre visible Déplacer Connaissances Attitudes Représentations Croyances – Traditions Émotions - Désirs Renforcer Modifier Acquérir Environnement Renforcer Acquérir Aptitudes - Habiletés Prendre conscience Agir dans et sur Maintenir Améliorer Comportements pratiques État de santé Faire des choix Être responsable

Promotion de la santé

1950 : évolution Complément au concept de prévention où il signifiait des actions éducatives visant à favoriser une vie saine, indépendamment d’une pathologie spécifique. Années 70, critique de cette approche normative : l’individu n’est pas le seul responsable de ses comportements volonté d’approche globale de problème de santé

1986 : promotion de la santé « C’est le processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci ». (Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé OMS, Genève, 1986) Agir sur les déterminants de santé Tendre vers l’équité en matière de santé

Promotion de la santé Concept positif, Valorisation de la richesse de chacun Dépasse le secteur sanitaire : vise le bien-être et pas seulement le mode de vie sain Agit au niveau individuel et sociétal (élargissement de l’éducation à la santé) Prise en compte de tous les facteurs d’influences possibles : politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques

Conditions de la PS «La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l’individu devant pouvoir notamment : - se loger, - accéder à l’éducation, - se nourrir convenablement, - disposer d’un certain revenu, - bénéficier d’un éco-système stable, - compter sur un apport durable de ressources, - avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable ». Adjectifs vagues non contraignants

Acteurs de la PS « Les programmes et stratégies de promotion de la santé doivent être adaptés aux possibilités et aux besoins locaux des pays et des régions et prendre en compte les divers systèmes sociaux, culturels et économiques ». => Acteurs diversifiés au maximum : gouvernements secteur de la santé et autres acteurs socio et économiques organisations non gouvernementales et bénévoles autorités locales industries médias représentants des usagers

Le cadre de référence en PS : la charte d'Ottawa Élaborer des politiques publiques saines Créer des milieux favorables Développer des actions communautaires Développer les aptitudes personnelles Réorienter les services de santé

2005 : la charte de Bangkok Principal enjeu : prise en compte des inégalités de santé dans le monde Ses principaux engagements : Placer la PS au centre de l’action mondiale en faveur du développement, Faire de la PS une responsabilité centrale de l’ensemble du secteur public, Faire de la PS un axe essentiel de l’action communautaire et de la société civile, Faire de la PS une exigence de bonne pratique au niveau des entreprises. Affirmation par les décideurs internationaux de l’importance de la promotion de la santé

Ce qu’est la santé communautaire Une des stratégies possibles de la promotion de la santé (Institut Renaudot, Charte des pratiques communautaires de santé, cf OMS) Principales caractéristiques : Une base collective (un ensemble d’habitants, un groupe, réunis pour un problème, une situation ou un objectif communs) pour une ou des actions à construire La participation ouverte à tous les acteurs concernés : usagers, spécialistes, professionnels (des champs les plus divers), administrations, politiques… Le partenariat Le partage de savoirs et de pouvoirs

Domaines d’actions Élaboration d’une politique publique saine : législation, mesures fiscales, taxation et changements organisationnels Création de milieux favorables à la santé : en particulier dans les domaines de la technologie, de l’énergie et de l’urbanisation Renforcer l’action communautaire : participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise de décisions et à l’élaboration des stratégies de planification Acquérir des aptitudes individuelles : assurer le développement individuel et social en offrant des informations, en assurant l’éducation pour la santé et en perfectionnant les aptitudes indispensables à la vie Réorienter les services de santé : changement d’attitude et d’organisation au sein de services de santé

L’exemple du tabac - Loi Evin - Mention paquet de cigarette - Augmentation du prix du tabac - Vente interdite aux moins de 16 ans Élaborer une politique publique saine - Développement d’une signalétique adaptée - Influence des médias : campagne de communication, articles… Créer des milieux favorables - Évolution des normes sociales - Mobilisation de la communauté éducative - Programme des lycées non fumeurs - Développement d’actions en collèges et lycées Renforcer l’action communautaire Acquérir des aptitudes individuelles - Résistance à la pression de groupe - Confiance en soi Réorganiser les services de santé - Développement de consultations d’aide à l’arrêt du tabac - Mobilisation de l’industrie pharmaceutique et implication des pharmaciens - Formation des personnels de santé de l’Éducation nationale

Prévention des maladies et des accidents - Éducation pour la santé En résumé Promotion de la santé « Processus qui confère aux populations les moyens d’assurer un plus grand contrôle sur leur propre santé et d’améliorer celle-ci » Prévention des maladies et des accidents « Ensemble des mesures visant à éviter, à réduire le nombre et la gravité des maladies et des accidents » Des outils communs - Observation et diagnostics des besoins - Réglementations, sécurisation de l’environnement - Planification des ressources, organisation des acteurs - Éducation pour la santé - Planification de l’offre de soins - Dispositifs de participation…

L’épidémiologie : notions de base

L’épidémiologie : définitions 5555 L’épidémiologie : définitions L’épidémie Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple Ce qui s’abat sur le peuple Propagation rapide du nombre de cas d'une maladie dans la population A longtemps concerné que les maladies infectieuses contagieuses (peste, choléra) mais s’est récemment élargie

L’épidémiologie : définitions 5656 Donner une définition récente ! Science étudiant la nature et les causes des maladies et phénomènes de santé Nature correspondant à la fréquence et la distribution L’épidémiologie : définitions L’épidémiologie -logie du grec « logos » : parole, discours La science qui analyse ce qui s’abat sur le peuple Mot apparu récemment (1855) définit comme l’ensemble des « recherches sur les causes et la nature des épidémies » Comme pour le mot « épidémie » il ne caractérise plus uniquement les maladies infectieuses

L’épidémiologie : définitions 5757 Donner une définition récente ! Science étudiant la nature et les causes des maladies et phénomènes de santé Nature correspondant à la fréquence et la distribution L’épidémiologie : définitions Définition récente : « Étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans des populations humaines ; cette approche scientifique ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé » (Mac Mahon, 1970)

L’épidémiologie : objectifs Décrire : l'importance des problèmes de santé Analyser : les causes et facteurs de risque des problèmes de santé Evaluer : l'efficacité des actions de santé

Mesure de la santé

Mesure de la santé Quelques définitions Les taux : mortalité, incidence Les ratios Les proportions : la prévalence L’espérance de vie

Mesure de la santé La comparaison : sous condition de standardisation 6161 La comparaison : sous condition de standardisation Mesure de la santé Quelques définitions Les taux en épidémiologie : Notion très importante Correspond à un rapport entre le nombre de personne atteinte par un événement (ex : maladie, décès) Et une quantité de temps (ex : 1 an) Sur une population donnée, générale ou limitée => probabilité de survenue d’un évènement S’exprime en événement x individu -1 x durée -1 (souvent multiplié pour faciliter la lecture) Avantage : permet la comparaison de différentes populations à différentes périodes

Mesure de la santé Laisser le brut pour la standardisation 6262 Laisser le brut pour la standardisation Mesure de la santé Quelques définitions Les taux : Le taux de mortalité brut dans une période donnée : nombre de décès par an nombre moyen d’habitants Exemple de la France en 2012 : 571 000 décès* 65 280 867 habitants* Soit 8,7 décès pour 1 000 habitants en 2012 en France = taux de mortalité brut = 0,0087 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

Mesure de la santé Définition de l’incidence ! Il s’agit là de la France métropolitaine 6363 Mesure de la santé Quelques définitions Les taux : Le taux d’incidence brut : nombre de nouveaux cas sur un an nombre moyen d’habitants L’exemple de l’infection au VIH en 2011 : 6 088 nouveaux cas ** 63 249 091 habitants* Soit 9,6 pour 100 000 habitants en France en 2011 = taux d’incidence = 0,000096 cas x hab-1 x an-1 *Source : INSEE **Source : InVS

Mesure de la santé Quelques définitions Les proportions : Nombre de personnes ayant une caractéristique Sur l’ensemble de la population dont elles sont issues Souvent exprimé en %, ou ‰ Pas de notion de durée

Mesure de la santé France + DOM TOM 6565 France + DOM TOM Nombre d’habitant à l’instant de la mesure Mesure de la santé Quelques définitions Les proportions : La prévalence : nombre de cas total observé nombre d’habitants L’exemple de l’infection au VIH : estimée à 134 000 en 2005** 62 730 537 habitants* Soit 2,1 ‰ habitants infectés par le VIH en France en 2005 = prévalence = 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

Mesure de la santé Homme / femme = convention France DOM TOM 6666 Homme / femme = convention France DOM TOM Mesure de la santé Quelques définitions Les ratios : Rapport entre deux mesures issues de populations différentes L’exemple le plus connu : le sexe-ratio Nombre d’hommes Nombre de femmes En France en 2012 : 31 612 453 hommes* 33 668 404 femmes* Soit 0,94 homme par femme en France en 2012 = sexe-ratio = 0,94 *Source : INSEE

Mesure de la santé Quelques définitions L’espérance de vie : D'une génération : durée moyenne de vie de l'ensemble des personnes nées une même année (incalculable avant la mort de toute la génération) Du « moment » : durée moyenne de vie d'une génération fictive vivant aux mêmes conditions qu'au « moment » de l'estimation Repose sur la probabilité de survie d'une année à l'autre Peut se calculer à la naissance comme à un autre âge

Mortalité de la dernière génération vivante pendant l’année précédente Mesure de la santé Quelques définitions Mortalité de la dernière génération vivante pendant l’année précédente Génération naissante Génération jaune Chaque case représente une mortalité différente Chaque couleur représente une génération L’espérance de vie est reconstruite à partir des données de toutes les générations

La standardisation Comparaison entre deux populations : Taux brut de mortalité : 2 Taux brut de mortalité : 4 Source : UN

La standardisation 80 % - 80 20 % - 2 50% - 50 50% - 5 => 82 => 55 A B homme femme Sans standardisation : plus de cas dans A que dans B Standardisation avec comme référence B : - 80 x 0,5 / 0,8 = 50 - 2 x 0,5 / 0,2 = 5 Après standardisation autant de cas dans A que dans B

La standardisation La standardisation : Permet la comparaison de plusieurs populations De structures différentes En les rapportant à une structure de référence On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts

Les indicateurs La notion d’indicateur de santé : Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la population Répondant à différents critères de qualité : Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Morbidité : Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie) Prévalence Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population (ou taux) Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

Les indicateurs Source : Univ-lyon1.fr

Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Mortalité : Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP) Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre moyen de personnes malades par an (spécifique d’une maladie)

Les enquêtes Définir une enquête : prospectif (Ve) / rétrospectif (B) Un objectif : « décrire, analyser, évaluer » Une méthode de recueil des données : prospectif (Ve) / rétrospectif (B) Un temps de recueil des données transversal (Vi) / longitudinal (R)

Enquêtes en épidemiologie Les enquêtes Enquêtes en épidemiologie Descriptives Transversales Longitudinales Analytiques Cas témoin Cohorte Autres Evaluatives

Les enquêtes : descriptives Transversales : Déterminent la prévalence, ou la proportion de la population exposée à un facteur de risque Importance de la représentativité Longitudinales : Déterminent l’incidence d’une maladie, la mortalité sur une population, la létalité

Les enquêtes : analytiques Les enquêtes de cohortes (ou exposés-non exposés): Source : INSERM

Les enquêtes : analytiques Les enquêtes cas-témoin : Source : INSERM

Les enquêtes : analytiques Autres types d’enquêtes : La méta-analyse : Regroupe un ensemble d’études sur un sujet donné Agrège les données afin de tirer une conclusion solide L’essai expérimental : Répartition d’un échantillon dans deux groupes exposés/ non exposés de façon aléatoire Pose des questions éthiques (exposition à des FDR potentiels) Peu utilisé en épidémiologie (beaucoup plus en recherche clinique)

Les enquêtes : évaluatives Un exemple l’enquête coût-utilité : Basée sur un indicateur à deux dimensions le QALY : le nombre d’année de vie, la qualité de vie Une intervention permettant de gagner 1 QALY peut correspondre à : Une intervention permettant de gagner 2 années de vie dans un état de santé de 0,5 Une intervention permettant de gagner 1 année de vie dans un état de santé de 1 Permet d’élaborer la stratégie d’intervention la plus « rentable » A garder ?

Les enquêtes Lecture des enquêtes : La notion de biais : Sélection Classement Confusion Les résultats : Le degré de significativité « p » et l’IC à 95% L'OR et le RR

Les enquêtes Lecture des enquêtes : La notion de biais : Erreur systématique (non liée au hasard) Fausse les estimations (descriptif) Compromet l’interprétation (analytique)

Les enquêtes Lecture des enquêtes Le biais de sélection : Limite la population à laquelle s’applique les conclusions de l’enquête Ex : le « healthy worker effect » Pour travailler il faut être en bonne santé L’apparition d’une maladie peut entrainer l’inactivité Les travailleurs sont généralement en meilleur santé que la population générale => On ne peut conclure que pour la population des travailleurs

Les enquêtes Lecture des enquêtes : Le biais de classement Peut entraîner une mauvaise estimation d’un indicateur, une mauvaise interprétation d’une étude analytique : Ex : la mesure du poids Une balance est décalé de 1kg L’ensemble des mesures est faussée Différentiel ? Non différentiel ?

Les enquêtes Lecture des enquêtes : Le biais de confusion Fausse l’interprétation : association ≠ causalité Ex : le tabac Cancer Broncho-Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac Cancer Broncho-Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac

Les enquêtes Lecture des enquêtes : prise en compte de l'aléa dans la sélection de l’échantillon Le degré de significativité « p » : Résultats d'une comparaison de moyenne ou de proportion Risque maximal accepté 0,05 ou 5% → Si p < 0,05 on considère que le résultat est statistiquement significatif L'intervalle de confiance : Donne l’intervalle dans lequel se trouve la valeur recherchée Souvent exprimé au risque 0,05 → IC 95% [borne inf ; borne sup]

La loi normale

Les enquêtes Lecture des enquêtes : Les Odd-Ratio (OR) et Risque Relatif (RR) : RR ou OR = 1 : pas d'association entre exposition et maladie RR ou OR > 1 : association entre exposition et maladie → « facteur de risque » RR ou OR < 1 : association entre exposition et maladie → « facteur protecteur » Prise en compte de l’aléatoire : IC 95% Ex : RR = 2 ( IC95% : 1,5 - 3 )

Les enquêtes Les critères de causalité définis par Hill (1965) : 9 critères qui permettent d'orienter une simple association vers une relation de causalité 5 jugés principaux : : la force de l’association, l’existence d’une relation dose-effet, la reproductibilité de l’association, la plausibilité et la cohérence biologiques 1 seul nécessaire : temporalité de l'association Une aide mais pas un absolu

Les enquêtes Le niveau de la preuve (HAS) : Niveau 1 : Preuve scientifique établie => Méta-analyse sur RCT, RCT de bonne qualité Niveau 2 : Présomption scientifique => RCT sur effectif limité, bonne étude de cohorte, cas- témoin Niveau 3 : Faible niveau de preuve => Cas-témoins Niveau 4 : Faible niveau de preuve => Série de cas, avis d’expert, études descriptives

Les déterminants de la santé

Les déterminants La notion de déterminant : Caractéristique Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé

Des idées de déterminants Les déterminants Des idées de déterminants

Les déterminants Le modèle de Lalonde (1974): Comporte-ments Santé Comporte-ments Environne-ment Système de soins Biologie individuel

Les déterminants Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): Source : INPES

Les déterminants

Les déterminants 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE Année Espérance de vie à la naissance Hommes Espérance de vie à la naissance Femmes Espérance de vie à 60 ans Hommes Espérance de vie à 60 ans  Femmes 2003 75,9 82,9 20,8 25,6 2004 76,7 83,8 21,5 26,5 2005 76,8 21,4 26,8 2006 77,2 84,2 21,8 26,7 2007 77,4 84,4 21,9 26,9 2008 77,6 22,0 2009 77,8 84,5 22,2 27,0 2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1 2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3 2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2 Parler d’autres déterminants individuels : tout ce qui est maladies génétiques uni comme multifactoriels déterminants biologiques type drépanocytose gène HbS-HbS mais aussi DNID, DID, 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE

Les déterminants

Les déterminants

Les déterminants 200 paquets par an environ 0.5 par jour Source : NIH

Les déterminants Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab) Taux moyen annuel sur 100 000 hab Trois principales causes : K poumon, BPCO, cardiopathie ischemique 1991-1997 : 168,8 2001-2007 : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

Les déterminants Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes 1991-1997 et 2001-2007 par canton (TSM pour 100 000 hab) Seulement trois causes : psychoses alcooliques, cirrhose, cancers VADS Pleins d’autres : nutrition, hygiène, comportements à risque (sports extrêmes, conduite…) Concernant le style de vie -> très liés au conditions socio économiques 1991-1997 : 72,7 2001-2007 : 52,5 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

Les déterminants Cprt : rester assis Cprt : regarder la télévision Figure 1 Risk of all-cause mortality associated with sitting. Level 3 corresponds to ¾/all of the time for Katzmarzyk et al15 and ≥6 h for Patel et al.16 Level 2 corresponds to ½ of the time for Katzmarzyk et al15 and 3–5 h for Patel et al.16 Level 1 corresponds to none/¼ of the time for Katzmarzyk et al15 and <3 h for Patel et al.16 Figure 2 Risk of all-cause mortality associated with television viewing. Level 3 corresponds to ≥4 h for Dunstan et al17 and Stamatakis et al18 and >3.6 h for Wijndaele et al.19 Level 2 corresponds to 2–3.9 h for Dunstan et al17 and Stamatakis et al18 and 2.5–3.6 h for Wijndaele et al.19 Level 1 corresponds to <2 h for Dunstan et al17 and Stamatakis et al18 and <2.4 h for Wijndaele et al.19 Source : BMJ Open

Les déterminants

Les déterminants Sources : ELSA, Aparna Shankar – 2004-08 Chez les personnes âgées (royaume unis), l’isolement à aussi tendance à favoriser la consommation de drogues Sources : ELSA, Aparna Shankar – 2004-08

Les déterminants

Les déterminants En France ! 2002 02/04/2013 Source : InVS

Les déterminants Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP Phénomène universel : quelque soit la société, le fait d’être en bas de l’échelle influence négativement l’état de santé

Les déterminants

Les déterminants Source : InVS,APHEKOM

Les déterminants : courbe de Preston La condition socio-économique du pays dans lequel on nait influence très largemment la santé Source : OMS

Les déterminants Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): 5 niveaux de déterminants interagissant entre eux Basé sur l'équité/l'inéquité en matière de santé Permet d'établir des actions de promotions de la santé propre à chaque niveau Basé sur l’hypothèse de l'importance des facteurs structuraux par rapport aux facteurs comportementaux

et préparation des aliments Politique gouvernementale L’alimentation (selon Martin 1985) Individu : biologique psychologique comportements Famille Entourage Éducation Formation Information Choix et préparation des aliments Production : - agricole - Industrielle - importation Déterminent : ce que l’on mange (type, qualité, quantité , prix) comment on le mange avec quels effets sur la santé Circonstances des repas Politique gouvernementale (subventions, mesures douanières, impôts) Niveau de vie Modes et médias Commercialisation des aliments, Publicité Milieu socio-culturel

Le tabac COMMENCER A FUMER Prédisposition génétique (?) Accoutumance passive Modèle familial (parents fumeurs, frères, sœurs fumeurs) Facteurs psychiques : Antérieurs (besoin de satisfaction orale) Actuels (ennui, nervosité, anxiété, dépression, désir de maigrir Spécifiques à l’adolescence conduites d’essai, de transgression, de provocation COMMENCER A FUMER Modèle des pairs (recherche d’une identité, intégration au groupe, précision des pairs) Disponibilité matérielle (tabac en vente libre, suffisance des revenus) Représentation du tabac (valeur sociale du geste du fumeur Absence d’information sur les méfaits du tabac Prise de risque

† L’activité physique (Booth 2001) Âge Image de soi Plaisir famille Facteurs individuels Environnement et facteurs interpersonnels Facteurs sociétaux, politiques et législatifs † Image de soi Plaisir Âge famille Facteurs biologiques et génétiques École Lieu de travail Facteurs culturels Médias Horaires de travail Urbanisation/politique de transport Collectivités territoriales

1 5 N 2 T M G 7 H 3 4 P D 6 V L C 8 Q

1 I 5 N 2 D E T R M A G C 7 H Y 3 S 4 P U 6 V L 8 Q

Synthèse L’épidémiologie c’est : l’étude de la santé de la population dans ses différentes dimensions soit par la description : Quoi : indicateurs (prévalence, incidence, mortalité…) Comment : enquête soit par l’analyse : Quoi : déterminants de la santé Comment : enquête, critère de causalité soit par l’évaluation dans le but d’améliorer l’état de santé de la population

Merci de votre attention !