LE CONCEPT DE FRAGILITE

 CONSEQUENCE D ’UNE BAISSE DES PERFORMANCES PHYSIOLOGIQUES  ESPERANCE DE VIVRE A 85 ANS - Femmes : 50% - Hommes : 25 %  PREVALENCE DES MALADIES CHRONIQUES INCAPACITANTES PLUS ELEVEE  QUALITE DE VIE EN CAUSE POUR - Indépendance - Interaction sociale - Soins de santé

VIVRE LONGTEMPS REPRESENTE :  GAGE DE PROGRES  DEFI CONSTANT  POUR PARVENIR A UN AGE AVANCE EN CONSERVANT L ’AUTONOMIE

TROIS CATEGORIES DE PERSONNES DE PLUS DE 75 ANS 1- LES VIGOUREUX : 50-55 % * Bon état de santé * Autonomes au plan décisionnel et fonctionnel 2- LES MALADES « DEPENDANTS » : 10 % * Polypathologies * Handicap * Isolement social 3- LES FRAGILES : 35-40 % : * Etat de santé intermédiaire * Risque de devenir dépendants

APPROCHE PHYSIOLOGIQUE VULNERABILITE PAR DEFICIT DES RESERVES PHYSIOLOGIQUES AVEC : Conséquences Conséquences Somatiques Fonctionnelles sur l’autonomie - Cognition - Décisionnelle - Locomotion (initiative) - Nutrition - Fonctionnelle (vie quotidienne)

APPROCHE MEDICALE SYNDROME CLINIQUE  COGNITION - Confusion - Dépression  LOCOMOTION - Chutes - Syndrome d ’immobilisation  NUTRITION - Malnutrition protéino-énergétique

APPROCHE FONCTIONNELLE (limitations fonctionnelles)  DIMINUTION POUR ACCOMPLIR LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE  TROUBLES PSYCHOSOCIAUX GENERES PAR - Isolement - Réduction de vie relationnelle

DEFINIR LA FRAGILITE  ETAT MEDICO-SOCIAL INSTABLE et PRECAIRE  VIEILLISSEMENT DYNAMIQUE - Physiologique - Pathologique  REDUCTION DES RESERVES PHYSIOLOGIQUES  DEFAUT D ’ADAPTATION AU STRESS - Médical - Psychologique - Social  FACTEURS D ’INSTABILITE - Déficit physiologique - Contexte socio-économique * Réseau de soutien social * Milieu de vie * Ressources du système de santé

TOUT EVENEMENT STRESSANT MÊME D ’ALLURE BENIGNE PEUT ROMPRE L ’EQUILIBRE MEDICO-SOCIAL PRECAIRE * CONSEQUENCES - Médicales - Fonctionnelles * GRANDS SYNDROMES GERIATRIQUES * DEVELOPPEMENT D ’INCAPACITES

SUPPORT PHYSIOLOGIQUE « GENOTYPE » 1- BAISSE DU CAPITAL ET DE LA FORCE MUSCULAIRE (SARCOPENIE) 2- DYSREGULATIONS ENDOCRINIENNES * Diminution de - IGF 1 - GH - Hormones sexuelles * Insulinorésistance

3- DEFICITS EN NEUROTRANSMETTEURS * Acétylcholine * Dopamine 4- ANOMALIES DU SYSTEME IMMUNITAIRE

SYNDROME DE FRAGILITE  NON LIE A UNE MALADIE DETERMINEE  RESULTANT D’UNE REDUCTION MULTISYSTEMIQUE DES APTITUDES PHYSIOLOGIQUES  LIMITANT LES CAPACITES : * Adaptation * Anticipation :  Stress  Changement d ’environnement

 SUJET FRAGILE DECLENCHEMENT :  * Maladies sévères  FACTEUR MINEUR * Perte de l’autonomie fonctionnelle  Stress extérieur  Pathologie MALADIES EN CASCADE (même bénigne)

SUPPORT BIOLOGIQUE - Insulinorésistance 1- BAISSE DE FILTRATION GLOMERULAIRE 2- DIMINUTION DE V02 MAX. 3- HYPERGLYCEMIE - Insulinorésistance 4- MODIFICATION DU CYCLE CIRCADIEN DU CORTISOL 5- SECRETION ACCRUE DES CYTOKINES 6- DIMINUTION DE VITESSE DE CONDUCTION NERVEUSE

RESERVES PHYSIOLOGIQUES LIEE AU VIEILLISSEMENT REDUCTION DES RESERVES PHYSIOLOGIQUES LIEE AU VIEILLISSEMENT  AGE BIOLOGIQUE  FACTEURS PRECIPITANTS : * Maladies Aiguës * Crises * Stress * Effet indésirable médicamenteux  FRAGILITE  INCAPACITE MALADIES CHRONIQUES * Parkinson  * Diabète  HABITUDES : * Sédentarité * Tabac * Alcool

MARQUEURS DE FRAGILITE POUR DEFINIR : 1- DEUX ETATS CLINIQUES : *NON DECOMPENSE ; - Médecine de ville * DECOMPENSE : - Hôpital 2- EVALUER LA NATURE ET L ’IMPORTANCE DE FRAGILITE : * PATHOLOGIE (approche insuffisante) * APPROCHE FONCTIONNELLE - faire un diagnostic de situation - rôle de dimension adaptative

AUTONOMIE = CAPACITE 1- DECISIONNELLE * Se gouverner soi-même 2- FONCTIONNELLE * Assurer une seule fonction

HANDICAP DANS LA SEQUENCE DE WOOD 1- DEFICIENCE  Anomalie d’un organe, appareil ou système  Transitoire ou durable 2- INCAPACITE  Réduction de faculté d’accomplir une activité dans les limites de la normale 3- DESAVANTAGE  Impossibilité partielle ou totale d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne - physiques, psychiques, sociales  Impossibilité de s’adapter à l ’environnement

MARQUEURS DE FRAGILITE 1- AGE > 85 ANS  Morbidité  Mortalité  Perte d ’autonomie  Institutionnalisation 2- POLYMEDICATION > 4 MEDICAMENTS  polypathologie 3- RISQUE DE MORTALITE  A court terme * Déshydratation * Sepsis * Insuffisance cardiaque

 A moyen terme * Pathologie respiratoire * Neurologie * Cancérologie 4- ALTERATION DES FONCTIONS INTELLECTUELLES  Démence  Confusion  Mini mental Test de Folstein < 24 (dépistage simple) 5- DEPRESSION  Symptomatologie trompeuse  Plaintes somatiques  Geriatric Depression Scale (GDS) sur le passé récent (1 semaine)

G.D.S. 1- VOUS SENTEZ-VOUS SOUVENT DECOURAGE OU TRISTE ? + 2- AVEZ-VOUS LE SENTIMENT QUE VOTRE VIE EST VIDE ? + 3- ETES-VOUS HEUREUX LA PLUPART DU TEMPS?- 4- AVEZ-VOUS L ’IMPRESSION QUE VOTRE SITUATION EST DESESPEREE ? +  Chaque item : 1 point  Score : * égal ou supérieur à 1 : oui * égal à zéro : non

6- DENUTRITION  Mollet : 30 cm 7- TROUBLES NEURO-SENSORIELS  Désafférentation (monde extérieur)  Passivité  Perte d ’adaptabilité  Perte des automatismes

8- INSTABILITE POSTURALE  Fréquence des chutes * 65 ans : un tiers * 85 ans : 50 %  enjeu socio-économique, facteur de * dépendance * 40 % institutionnalisation  timed up and go test * supérieur à 20 secondes  appui unipodal inférieur à 5 secondes

9- SEDENTARITE  Facteur prédictif de mortalité  Incapacité * Confinement * réduction de l’activité physique  Facteur de risque pour les pathologies * cardiovasculaires * respiratoires * osseuses

10- PERTE d ’AUTONOMIE POUR LES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE : (altération d ’un item)  Activities of daily living A.D.L. de Katz  Instrumental activities of daily living I.A.D.L. de Lawton 11- ISOLEMENT SOCIAL ET FAMILIAL : Facteurs prédictifs de mortalité à 6 mois * dispersion parentale * isolement rural * absence de visites

 Analyse du statut social et familial * degré d ’isolement * aidant principal * autonomie financière * protection sociale * protection juridique  Cadre de vie * logement * commerces de proximité

MARQUEURS CHRONIQUES DE FRAGILITE  AGE : 85 ans  POLYMEDICATION  RISQUE DE MORTALITE  ALTERATION DES FONCTIONS INTELLECTUELLES  DEPRESSION  DENUTRITION  TROUBLES NEUROSENSORIELS  INSTABILITE POSTURALE  SEDENTARITE  PERTE D ’AUTONOMIE pour les actes de vie quotidienne  ISOLEMENT SOCIAL et FAMILIAL

MARQUEURS AIGUS DE FRAGILITE  IATROGENIE  CONFUSION  GRABATISATION  AFFECTIONS AIGUES RECIDIVANTES  PHENOMENE DE CASCADE LORS D ’UNE AFFECTION AIGUE  CHUTE(S)  HOSPITALISATIONS A REPETITION

REPERER EN AMBULATOIRE LES PERSONNES A RISQUE DE FRAGILITE  AGE SUPERIEUR A 80 ANS  ETAT DE SANTE INTERFERANT AVEC AVQ  BESOIN D ’AIDE A L ’HYGIENE CORPORELLE  BESOIN DE TIERCE PERSONNE POUR PRENDRE LE TRAITEMENT

CARACTERISTIQUES FRAIL ELDERLY Vulnérable - Fragile  PERTES DES RESISTANCES PAR MANQUE DE RESERVES PHYSIOLOGIQUES  FAIBLESSE - VULNERABILITE  ACCUMULATION DE PETITS DEFICITS  PRESENCE D ’ANOMALIES FONCTIONNELLES PHYSIOLOGIQUES SANS MALADIE PATENTE

Conséquences cliniques identifiantes  SPECIFICITE DEFINIT LES SYNDROMES GERIATRIQUES * CHUTES A REPETITION * CONFUSION MENTALE * INCONTINENCE

A P P R E C I A T I O N  CHAQUE FONCTION PHYSIOLOGIQUE SUBIT UN DEFICIT FONCTIONNEL * Pas de score spécifique  RECHERCHE D ’INDICATEURS 1- Evaluation gériatrique standardisée globale 2- Cliniques . Consultations . Hospitalisation ; Évènement familial . Maladie intercurrente 3- Anthropométriques et biologiques . État nutritionnel . Syndrome inflammatoire

INDICATEURS ANTHROPOMETRIQUES ET BIOLOGIQUES  Indice de masse corporelle (Kg/m²) * IMC < 20  Pli cutané tricipital : Homme : < 7 mm Femme : < 12mm  Albuminémie plasmatique < 35g/l  Préalbuminémie plasmatique < 200 mg/l  Cholestérol total < 1.80g/l - 4.75 mmol/l  Syndrome inflammatoire: .CRP > 10 mg/l . Lymphopénie < 1200  Taux de T3 abaissé  Taux de vitamine D effondré

PREVENTION DES COMPLICATIONS  LUTTE CONTRE LA REDUCTION DE MOBILITE  Complications de décubitus  Pronostic fonctionnel * Troubles de la marche * Troubles posturaux (rétropulsion) * Chutes  PRISE EN CHARGE RAPIDE DE MALADIE AIGUE AVANT :  Déshydratation  Hypercatabolisme protidique

 MALADIE BENIGNE = URGENCE DU GRAND AGE  LUTTE CONTRE LA POLYMEDICATION  Traitements inutiles  Rapport bénéfice - risque  Rôle délétère des psychotropes  Incontinence  Confusion mentale  Chute

 REEDUCATION SPECIFIQUE  Progressive  Coopérative  DEPISTAGE DE LA MALNUTIRITON PROTEINO-ENERGETIQUE  PRATIQUE REGULIERE DE L ’EXERCICE PHYSIQUE

 AUTONOMIE FONCTIONNELLE  FONCTIONS SUPERIEURES  ETAT NUTRITIONNEL  SITUATION SOCIALE  MARQUEURS DE FRAGILITE JUSTIFIANT : * Optimisation de prise en charge * Prévention d ’une incapacité - Survenue - Aggravation

PHENOMENE DE CASCADE  DECOMPENSATION D ’ORGANES EN SERIE  REACTION EN CHAINE D ’UNE FONCTION SUR UNE AUTRE

LE PHENOMENE DE CASCADE 1- SYNDROME DE LA TORTUE ET REGRESSION PSYCHOMOTRICE  Disparition de tous les automatismes moteurs sur fond d ’angoisse majeure à la verticalisation  bradypsychie  hypertonie oppositionnelle  désadaptation posturale 2- SYNDROME D ’IMMOBILISATION  Grabatisation (transferts)  Alitement prolongé

SEMIOLOGIE DE LA DECOMPENSATION LE PHENOMENE DE CASCADE 1- SYNDROME DE LA TORTUE ET REGRESSION PSYCHOMOTRICE - 50% chuteurs : au moins une fois par an - Impossibilité de se relever du sol - Sujet sur le dos  Disparition de tous les automatismes sur fond d’angoisse majeure à la verticalisation  Bradypsychie  Hypertonie oppositionnelle  Désadaptation posturale statique et dynamique

2- SYNDROME D ’IMMOBILISATION  Grabatisation - Impossibilité de transferts  Alitement prolongé - Complications

3- SYNDROME DE GLISSEMENT :  Etat confuso-dépressif aboutissement à un épuisement des réserves physiologiques  Traduction * clinophilie * altération de l’état général * anorexie - adipsie et atonie digestive  Pronostic vital

4- SYNDROME CONFUSIONNEL . Affection aiguë . Environnement modifié - FLUCTUATION DES TROUBLES  Troubles de la vigilance  Agitation psychomotrice  survenue en 1 à 14 jours 5- SYNDROME D ’HYPERCATABOLISME AUTO-ENTRETENU  (Cachexie inflammatoire)  Nécessité de cicatrisation  Amyotrophie  Hyperglycémie par insulinorésistance 6- RISQUE IATROGENE . 10 % des hospitalisations

DENUTRITION = HYPERCATABOLISME CONSOMMATION DES RESERVES NUTRITIONNELLES

CONDUITE A TENIR DEVANT UN ETAT FRAGILE DECOMPENSE

1- PRISE EN CHARGE MEDICALE RAPIDE LORS DE TOUTE AFFECTION AIGUE - Préservation des réserves 2- DEUX VOLETS THERAPEUTIQUES - Etiologique - Supplémentation protéique 3- REDUCTION DE POLYMEDICATION 4- CORRIGER LES TROUBLES NEUROSENSORIELS - Vue , audition - Repères spatio-temporaux 5- LUTTE CONTRE LE REPOS ABUSIF - Autonomie motrice - Réduire l’alitement 6- RECONDITIONNEMENT A L ’EFFORT - Rééducation progressive et adaptée 7- PLAN DE SOINS MEDICO-SOCIAL

PRISE EN CHARGE A DOMICILE  INTERVENTION QUOTIDIENNE DE PROFESSIONNEL(S) DE SANTE  CONTRÔLE DE PRISE MEDICAMENTEUSE  EVALUATION DE LA SITUATION SOCIALE

PERSONNES AGEES FRAGILES * RISQUE ELEVE - morbidité - mortalité - dépendance * PATHOLOGIE CONSIDEREE COMME BENIGNE - durée double d ’hospitalisation - risque d’institutionnalisation - consommation accrue de soins

ETAT FRAGILE DECOMPENSE  LOCOMOTION  COGNITION  NUTRITION  IATROGENIE

DEVENIR DES SUJETS FRAGILES  PROLONGATION DE L ’HOSPITALISATION - WINOGRAD * Robuste : 12.9 j * Fragile : 24.7 j  INSTITUTIONNALISATION (45% - versus 13%)  MORTALITE ( 34 % versus 3 %)  PATHOLOGIES CONSEQUENCES DE FRAGILITE : - Confusion - Chutes - Dépressions - Hypotension orthostatique