Systèmes de santé DCEM4 Le 10/11/2004

Définition OMS, 2000 “Les systèmes de santé comprennent toutes les personnes et toutes les actions dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé”

Historique (1) Depuis l’Antiquité Jusqu’au XIXème siècle Remède à base de plantes + aide spirituelle Jusqu’au XIXème siècle Pas de système de santé au sens moderne du terme Présence d’hôpitaux, gérés par des organisations caritatives Fin XIXème siècle : révolution industrielle Prise de conscience du lourd tribut payé par les travailleurs (DC, maladies..) -> Coût humain + perte de productivité Chancelier Otto Von Bismarck : 1er modèle d’assurance sociale imposée par l’Etat

Historique (2) Influence du modèle allemand en Europe et dans le monde Chili : la couverture sociale de tous les travailleurs assurés, prise en charge par Ministère du Travail (1924) Danemark : 90% de la population couvert par assurance-maladie des travailleurs (1935) Pays-Bas : assurances sociales instaurées pendant occupation lors de la 2ème guerre mondiale Grande-Bretagne : principe de l’universalité dans la couverture et l’accès aux soins (1944) France : - 2 lois : 1928 et 1930 ->assurance pour les risques maladie, maternité, invalidité et vieillesse pour salariés - 1932 : Allocations couvrant les charges familiales - 1945 : Création de la sécurité sociale

Historique (3) XXème siècle : réformes de l’après-guerre 1940-50 : Création de systèmes de santé nationaux et extension des systèmes d’assurances sociales ->pb de coût et d’inégalités sociales 1978 : Accent sur la promotion des soins de santé primaires -> disproportion dans prise en compte des besoins / demande -> occultation des ressources Aujourd’hui : Vers un nouvel universalisme “La prestation de soins essentiels, destinés à tous, de haute qualité mais tenant compte du rapport coût-efficacité -> accent sur les finances publiques ->choix explicite des priorités

Soins de Santé Primaire Les soins de santé primaire sont des soins essentiels : - Fondés sur des méthodes et des techniques pratiques scientifiquement valables et socialement acceptables,   - Rendus universellement accessibles aux individus et au sein de la communauté - Grâce à leur pleine participation, - et à un coût que la communauté et le pays peuvent supporter à tous les stades de leur développement et dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination

Objectifs des systèmes de santé (1) Objectifs généraux Atteindre le meilleur niveau de santé moyen possible = qualité Réduire au minimum les écarts entre individus = équité Objectifs intermédiaires Identification des besoins : indicateurs Evaluation de la demande Mise en place de ressources et répartition équitable de la contribution financière

Objectifs des systèmes de santé (2) Objectifs spécifiques Prestation de services Production de Ressources Financement Administration Générale

Rapport entre Fonctions et Objectifs d’un service de Santé Fonctions du Système Objectifs du système Rapport entre Fonctions et Objectifs d’un service de Santé

Fonctions des services de santé (1) 1. Prestations de Service 1 ) Niveau général de santé 2 ) Distribution de la santé 3 ) Degré général de satisfaction des populations (réactivité) 4 ) Distribution de cette réactivité 5 ) Financement équitable

Pauvreté et mauvaise santé Les séries d ’estimations mondiales de la charge de morbidité ne font aucune distinction entre les riches et les pauvres. De telles estimations montrent,pour 1990, une surmortalité : -  de 70 % pour l ’ensemble des causes -  de 92 % pour les maladies transmissibles dans les pays les plus pauvres par rapport au pays les plus riches. L’effet des maladies transmissibles représente : -  60 % de l’ensemble des causes de mauvaise santé dans les pays les plus pauvres - contre 8 à 11 % dans celui des plus riches, Un peu plus de la moitié de l ’ensemble des décès se produisent avant l’âge de 15 ans,cette proportion n ’est que de 4 % chez les riches. D’après rapport OMS 2000

Réactivité des services de santé Approche Patients Respect des personnes Confidentialité autonomie Approche Clients Rapidité de prise en charge Qualité de l’Environnement Accès à des réseaux d’aide sociale Choix du Prestataire

Fonctions des services de santé (2) 2. Production de ressources 1 ) Les Ressources Humaines • Déséquilibres numériques • Déséquilibres dans les compétences • Distribution déséquilibrée • Echec répétitif des méthodes utilisées 2 ) Les Ressources Immobilières 3 ) Les Ressources matérielles

Fonctions des services de santé (3) 3. Financement des services de santé 1) Objectifs du financement les répartir équitablement entre les prestataires dégager des fonds 2) Mécanismes du financement la collecte des contributions la mise en commun des ressources l ’achat des interventions 3) Déterminants de la performance du financement Importance du prépaiement Degré de gestion du risque stratégie d ’achat

Systèmes de santé dans les pays développés

Définition des modèles (1) Systèmes « planifiés » (ex : modèle anglais) Systèmes « libéraux » (ex : modèle américain) Systèmes « mixtes » (ex : modèle allemand)

Définition des modèles (2) Une caricature de système de santé « planifié » pourrait être : SECTEUR PUBLIC

Définition des modèles (3) Une caricature de système de santé « libéral » pourrait être : SECTEUR PRIVÉ

Un système bismarckien décentralisé Le système allemand (1) Un système bismarckien décentralisé Caisses d’assurance-maladie autonomes (Krankenkasse) donc finances publiques non directement engagées Décentralisation : 1100 « Krankenkasse » régionales Affiliation professionnelle, financement par cotisations patronales et salariales, proportionnelles aux revenus Assurance publique : obligatoire sous conditions de ressources Assurance volontaire (publique ou privée) selon le seuil de revenus

Un système bismarckien décentralisé Le système allemand (2) Un système bismarckien décentralisé Nette séparation système hospitalier / secteur ambulatoire (privé) Médecins de ville rémunérés par l’intermédiaire des unions professionnelles de médecins Négociation d’une rémunération collective avec les CAM (Land), répartie ensuite : co-gestion par médecins et caisses Nomenclature des actes Gratuité des actes ambulatoires pour les assurés

Un système bismarckien décentralisé Le système allemand (3) Un système bismarckien décentralisé Hôpitaux publics ou privés non lucratifs (87% des lits) : forfaits par pathologies Accès à l’hôpital par un médecin de ville Chaque caisse doit assurer son équilibre financier : taux de cotisation différents selon les caisses Système « cher » (dépenses de santé = 10,3% PIB en 1999)

Un système bismarkien décentralisé Le système allemand (4) Un système bismarkien décentralisé SECTEUR PRIVÉ SECTEUR PUBLIC

Le système allemand (5) Avantages: Inconvénients: Perspectives: L’accès aux soins est aisé et sans délai, peu d’exclus du système de soins L’offre hospitalière est pléthorique (abondante) La démographie médicale en ambulatoire est élevée ( en ville,60% de médecins libéraux très spécialisés) Libre choix du médecin et l’accès direct au spécialiste Inconvénients: Tendance à l’augmentation du ticket modérateur pour les médicaments Risques de conflits d’intérêt entre fédéralisme et principe d’auto-administration de la profession Les interventions de l’Etat fédéral tendent à augmenter du fait de la croissance des dépenses de santé+++ (succession de réformes depuis 15 ans…) Perspectives: Éducation et sensibilisation du patient (diabète, MCV..) Débat sur l’information économique dont doit bénéficier le patient

Un système beveridgien centralisé Le système anglais (1) Un système beveridgien centralisé National Health Service (NHS) : financement entièrement fiscalisé (82% = l’impôt) Pas d’affiliation, logique de distribution, gratuité des soins Soins primaires assurés par les « General Practionner » : rôle de « gate keeper » Pas ou peu de spécialistes

Un système beveridgien centralisé Le système anglais (2) Un système beveridgien centralisé Rémunération forfaitaire par patient des médecins = système de capitation : allocation de base + indemnités + subventions ± paiement à l’acte (pour certains actes) Introduction de mécanismes de marché : système de « fund holding » Hôpitaux = « trusts » indépendants, financement local Listes d’attente > 1 million de personnes ; délai d’attente fin 2001 : 4,3 mois pour une opération non urgente

Un système beveridgien centralisé Le système anglais (3) Un système beveridgien centralisé Système peu coûteux (dépenses de santé = 7,3% PIB en 2000)… …mais assurances privées : 6 millions de personnes 1 million de patients pour les hôpitaux privés Donc deux systèmes de santé indépendants et autonomes (public / privé)

Le système anglais (4) ETAT NHS Finance PRESTATAIRES DE SOINS Impôts Contrôle PRESTATAIRES DE SOINS Impôts Gratuité POPULATION

Un système beveridgien centralisé Le système anglais (5) Un système beveridgien centralisé SECTEUR PRIVÉ SECTEUR PUBLIC

Comparaison des deux modèles Logique de type “Beveridge” Fondée sur la solidarité nationale et l’ade aux plus démunis Financé par l’impôts, avec un rôle primordial de l’Etat 2 systèmes de santé indépendants et autonomes : public/privé Avec dépenses de santé en général plus faibles/autres systèmes Logique de type “Bismarck” Fondée sur la solidarité professionnelle Financée par les cotisations sociales (salariés, employeurs) Faisant appel à la co-gestion par médecins et caises Avec dépenses de santé généralement plus élevées/autres systèmes

Systèmes mixtes (1) Danemark/Suède/Finlande Couverture et accès aux soins universels (Beveridge) Financement à 80% par impôts locaux et nationaux (Beveridge) Organisation et gestion des soins hospitaliers et ambulatoires fortement décentralisées (Bismark) Formules mixtes de rémunérations des médecins (salaire, capitation et actes) Effets négatifs Pb des délais d’attente (faible capacité hopitalière) Décentralisation -> Pb densité du réseau médical et accès aux soins Effets positifs Dépenses de santé inférieures à la moyenne européenne

Systèmes mixtes (2) Espagne/Portugal Couverture et accès aux soins universels (Beveridge) Financement à 70% par cotisations sociales (Bismark) Organisation centralisée des soins en voie de décentralisation (Beveridge) Effet négatif Lourdeur du système admnistratif centralisé (liste d’attente importante) Difficile consensus entre communautés autonomes, pb gestion Effet positif Dépenses de santé inférieures à la moyenne européenne (Espagne) Bonne démographie médicale

Systèmes mixtes (3) Pays- Bas Principe d’une assurance sociale universelle (Beveridge) Financement par les cotisations sociales (Bismark) Offre de soins essentiellement privée (bismark) Effets négatifs Difficile mise en place des réformes, car système basé sur la concertation Effets positifs Stabilisation des dépenses de santé durant la dernière décennie Concurrence régulée entres les assureurs

Modèle Japonais Offre universelle des soins de base Financement par les cotisations sociales (assureurs) Libre choix du médecin Effets négatifs pb équité du financement au niveau horizontal faible satisfaction des connsommateurs/ Europe et Am. Nord Effets positifs Dépenses de santé/PIB inférieures celles moyennes des pays OCDE Très bons indicateurs de santé : meilleure espérance de vie mondiale!

Le système américain Pas d’obligation d’assurance Mesures assurancielles (à titre individuel ou plans d’assurance proposés par les employeurs) -> franchise, forfait.. Mesures d’assistance pour les familles défavorisées (Medicaid, Medicare…) 15% de la population reste dépourvue de prise en charge

Le système de soins dans les pays en voie de développement

Recouvrement des coûts Conclusion PLAN Initiative de Bamako Décentralisation Paquet Minimum d’Activités (PMA) Médicaments essentiels et génériques Recouvrement des coûts Conclusion

Généralités 1978 : Conférence de Alma-Ata «la santé pour tous» Accès limité de la population aux soins de santé primaire Dégradation des systèmes de santé Réduction de la capacité de financement 1987 : Initiative de Bamako

Initiative de Bamako Décentralisation Recouvrement des coûts Fourniture d ’un Paquet Minimum d’Activités (PMA) Développement des Médicaments Essentiels et Génériques Revitalisation et extension du réseau de SSP Recouvrement des coûts Abandon de la gratuité Autofinancement et contrôle communautaire

Décentralisation (1) Définition Transfert d’autorité, de responsabilités de fonctions publiques, de l’administration centrale vers les organisations gouvernementales subordonnées ou quasi autonomes et/ou vers les secteurs privés Objectif Adapter les réponses aux besoins de la population tout en améliorant l’efficience et la réactivité du système

Décentralisation (2) Différents types Politique Administration Davantage de pouvoirs de décision aux élus Administration Déconcentration : transfert de responsabilité du gouvernement central à des fonctionnaires qui travaillent en région, provinces ou district Délégation : transfert du processus de prise en décision et d’administration vers des organisations semi autonomes Dévolution : transfert de l’autorité en matière de finance et de gestion vers des unités d’administration locale quasi-autonomes

Décentralisation (3) Différents types (suite) Finance Economique Autofinancement ou le recouvrement des coûts en faisant payer aux usagers les services fournis, Cofinancement par les pouvoirs publics (impôts, taxes) Economique Transfert de responsabilité de fonctions administratives : secteurs publics aux secteurs privés

Décentralisation (3) Application dans les PED Avantages Rôle important dans l’augmentation de la participation des citoyens Aide à la diminution des procédures bureaucratiques complexe Augmentation de l’attention des officiels sur les besoins de santé locaux Nombre plus important de collectivités impliquées et plus grande efficacité des programmes nationaux, étatiques provinciaux et locaux Amélioration de la stabilité politique sanitaire en permettant aux citoyens de mieux contrôler les programmes publics au niveau local.

Décentralisation (4) Application dans les PED Inconvénients Pas efficace et difficile à mettre en place Perte d’économies d’échelles Perte du contrôle du gouvernement sur les maigres ressources financières Apparition de fortes inégalités entre les régions/population d’autant plus quand les systèmes de services de santé se privatisent Transfert des responsabilités administratives au niveau local sans ressources financière adéquates rendant difficile une répartition équitable des services Complexification de la coordination des politiques nationales et faire en sorte que les élites locales s’emparent des fonctions.

Paquet Minimum d’Activités (1) 4 fonctions Prévention : active et passive Soins : urgent, courant, chronique, accouchement Gestion : ressources humaines, matérielles , financières Coordination : intégration et articulation des activités Fonction -> Activité -> Tâches

Le Paquet Minimum d’Activités (2) Fonction Prévention 5 activités Activité Consultations Prénatales Activités Consultations Postnatales Activités Surveillance de la croissance des enfants Activités Planning Familial Activités Vaccinations : P.E.V.

Le Paquet Minimum d’Activités (3) FONCTION Prévention FONCTION Soins FONCTION Gestion FONCTION Information Education Communication ACTIVITES Consultations prénatales ACTIVITES Consultations postnatales ACTIVITES Planning Familial ACTIVITES PEV ACTIVITES Surveillance enfant TACHES TACHES TACHES TACHES TACHES

Le Paquet Minimum d’Activités (4) Activités 2 : Consultation postnatale Tâches  Lorsqu’un groupe de femmes peut-être rassemblé dans le Centre de Santé fait une séance d’IEC (notamment d’éducation nutritionnelle) avec les documents adéquats Prépare la consultante à l’accouchement en expliquant la conduite à tenir en cas de problème et aux consultations postnatales en donnant rendez-vous dans les 6 à 8 semaines après l’accouchement. Explique et rappelle à la mère l’intérêt d’un suivi postnatal Recherche par interrogatoire la fièvre, l’anémie et les infections gynécologiques et note les conclusions dans le carnet de santé. Réfère au médecin les suspicions de pathologies graves et traite les affections banales Explique à la mère l’intérêt des modalités du Planning Familial et lui indique les structures où elle peut avoir une information et une contraception appropriée Renouvelle l’information sur l’intérêt de l’allaitement maternel et rappelle quelle est l’alimentation appropriée chez l’enfant. Explique à la mère l’intérêt de la vaccination de l’enfant en rappelant notamment le calendrier vaccinal national et prends rendez-vous (échéancier vaccinal)

Le Paquet Minimum d’Activités (5) Fonction Soins 4 activités Activité Soins d’Urgence Activités Soins Courants Activités Soins Chroniques Activités Soins d’accouchement

Le Paquet Minimum d’Activités (6) Fonction Gestion 5 activités Activité Gestion Financière Communautaire Activités Gestion du personnel Activités Gestion du matériel Activités Gestion des médicaments

Médicaments Essentiels et Génériques (1) Définition Médicaments présentant : Meilleure efficacité Meilleure innocuité Meilleur rapport coût/efficacité Objectifs 1. Accès (stratégie de financement, fixation des prix…) 2. Qualité et sécurité (normes, réglementations…) 3. Usage rationnel (guides thérapeutiques, actualisation de liste des MEG…) 4. Intégration dans politique nationale pharmaceutique (arbre décisionnel, ordonnance type…)

Médicaments Essentiels et Génériques (2) Accès Sélection rationnelle (révision de la liste des médicaments essentiels) Prix abordables Financement susceptible d’être maintenu Systèmes de distribution fiable Sécurité et qualité Recommandations pharmaceutiques Bonnes pratiques de fabrication Harmonisation des systèmes d’enregistrements… Financement: Augmenter les financements publics ou augmenter les prestations pharmaceutiques des assurances maladies Systèmes de distribution Maintenir qualité des réseaux et promouvoir un usage rationnel

Recouvrement des coûts (1) Définition « Générer des ressources de façon constante pour financer le coût des structures et des activités de santé d’une manière pérenne » Moyens: Participation Communautaire (PC) Responsabilisation Implication dans le management Estimation des besoins en santé Mobilisation des ressources Prise en charge de l’équité… La PC ne doit pas être limitée à une notion économique de type : « la population doit payer »

Recouvrement des coûts (2) Modalités Assurance maladie généralisée (Cotisations) Assurance nationale Assurances privées lucratives ou non lucratives Paiement unique forfaitaire à l’épisode de maladie Paiement des médicaments et gratuité des actes (Madagascar) Paiement des actes et des médicaments (Sénégal) Prise en compte de l’accessibilité financière

Conclusion (1) Décentralisation = processus dynamique Difficulté de répartition de pouvoir Faibles évaluations sur l’impact de la décentralisation Problèmes d’équité et inégalité Maîtrise des coûts difficile Difficile équilibre centralisation/décentralisation PMA, système propre à chaque pays Trop grande généralisation Difficile application par les pays : manque de moyens (matériels, humains, financiers..)

Conclusion (2) Limites du recouvrement des coûts Quelles sont les limites du pouvoir de décision de la population? Est-il possible de croire au bénévolat (P.C) dans les communautés où le niveau de vie est faible? La santé est-elle une priorité?

1/3 dans les 2 dernières années 3/4 dans les 5 dernières années Médicaments Essentiels et Génériques (3) Sélection rationnelle (données OMS) 157 pays avec LME 1/3 dans les 2 dernières années 3/4 dans les 5 dernières années Liste de médicaments essentiels (LME) LME révisées dans les 5 dernières années (128) LME > 5 ans (29) Pas de LME (19) Pas de données (17) (n = 193)