Service des Maladies Infectieuses Année universitaire : 2013/2014 L’ Ictère Dr . Z. BOUDIAF Service des Maladies Infectieuses Année universitaire : 2013/2014

Coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses INTRODUCTION  ICTÈRE : Coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses Ictère (ou "jaunisse") : traduction clinique d'une augmentation de la bilirubine conjuguée ou non conjuguée

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE La connaissance du métabolisme normal de la bilirubine permet de mieux comprendre, en fonction du niveau de l'anomalie, les différentes maladies révélées par un ictère.

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE La bilirubinogenèse normale comporte trois étapes : A- L’étape pré hépatique : PRODUCTION DE LA BILIRUBINE La bilirubine est le principal produit de dégradation de l'hème. - Source principale de bilirubine : destruction physiologique des hématies sénescentes par le système réticulo-endothélial.

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE B- L’ÉTAPE HÉPATIQUE : 1 - CAPTATION PAR LE FOIE : - La bilirubine, produite sous forme non conjuguée, libre, n'est pas hydrosoluble. - ne peut être éliminée par le rein. transportée dans le sang liée à l'albumine captée par les hépatocytes par un mécanisme mal connu.

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE 2- CONJUGAISON ET EXCRETION DANS LA BILE La bilirubine non conjuguée doit être transformée en un dérivé hydrosoluble de façon à être excrétée par la cellule hépatique dans la bile. Ceci se produit au niveau du réticulum endoplasmique lisse des hépatocytes grâce à une enzyme : la glucuronyl – transférase

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE B- L’ÉTAPE HÉPATIQUE : 3- La phase d’excrétion biliaire : Après avoir été conjuguée la bilirubine gagne la pôle biliaire de l’hépatocyte et va passer dans les canaux biliaires pour aller vers la vésicule biliaire et le cholédoque pour être excrétée.

MÉTABOLISME DE LA BILIRUBINE C- L’étape post hépatique : Dans l'intestin, la bilirubine conjuguée est transformée par les enzymes bactériennes : Urobilinogènes : La plus grande partie est éliminée dans les matières fécales après avoir été transformée en stercobilinogène (couleur marron des selles). Une petite partie est réabsorbée puis éliminée dans les urines (coloration jaune).

Fabrication de la bile Passage d’eau dans les canaux biliaires du fait du pouvoir osmotique des acides biliaires Le passage des sels biliaires du sang vers la bile est un mécanisme actif consommateur d’énergie et est l’étape limitante de la fabrication de la bile Trauner et al, NEJM 1998 Ferenci et al, J Gastroenterol Hepatol 2002

2 types d’ictère : - Ictère à BNC - Ictère à BC

Ictères à bilirubine non conjuguée

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Physiopathologie : 2 mécanismes - une destruction excessive des hématies (hémolyse) : hémolyse - un trouble de la glycuronoconjugaison de la bilirubine.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Clinique : *L'ictère est modéré, sans prurit * les urines sont claires car seule la bilirubine conjuguée hydrosoluble peut passer dans l'urine *Selles de coloration très foncée. *Les tests hépatiques, hormis la bilirubinémie, sont normaux.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Il existe trois causes principales permettant d'expliquer une augmentation de la bilirubine non conjuguée, par ordre de fréquence : * Hémolyse * Maladie de Gilbert * Maladie de Criggler Najjar type I et II

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) Maladies hémolytiques *Il existe une production excessive de bilirubine  une hyperbilirubinémie principalement non conjuguée, sans bilirubinurie. *L'hémolyse entraîne: - une anémie - une augmentation du nombre des réticulocytes et de fer sérique

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) Maladies hémolytiques L’interrogatoire recherchera: la notion d’avortement , Intervention gynécologique récente Un séjour en pays impaludé Des antécédents familiaux ou personnels de maladies hémolytiques

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE Maladies hémolytiques L’examen clinique précis : l’allure de l’ictère Signes accompagnateurs : fièvre (tierce, quarte) frissons, splénomégalie…

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) Maladies hémolytiques Anémie hémolytique : foie dépassé par la conjugaison par conséquent :  du stercobilinogène fécal  selles colorées.  du cycle entérohépatique   du passage de l’urobilinogène dans la circulation générale, et de l’élimination de l’urobiline dans les urines d’où leur couleur foncée.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 1) Maladies hémolytiques Incompatibilité fœto-maternelle Défaut de conjugaison : immaturité de la GT(glucoronyl transférase ) Inhibition compétitive de cette enzyme par des médicaments: Ex: ATB novobiacine rifampicine

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 2) La maladie de Gilbert * Anomalie affectant 2 à 4 % des adultes normaux. * Transmise de façon autosomique récessive. * Diminution de l'activité de l’enzyme de conjugaison : la glucuronyl transférase.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 2) La maladie de Gilbert - Pas d'hépatomégalie. Il s'agit le plus souvent d'une découverte biologique fortuite ou de la constatation d'un ictère fluctuant (bilirubinémie inférieure à 60 μmol/l). Les "poussées" d'ictère sont favorisées par le jeûne. Pas de test biologique diagnostique de routine. Aucun traitement et aucune surveillance à effectuer.

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 3) Maladie de Criggler Najjar type I et II - Affections très rares - le plus souvent de transmission autosomale récessive *Un déficit partiel : type II - il s'agit d'une autre mutation que dans la maladie de Gilbert, le pronostic est bon. - Le traitement repose sur la prise, à vie, de phénobarbital (inducteur de l'activité enzymatique résiduelle).

ICTERE A BILIRUBINE NON CONJUGUEE 3) Maladie de Criggler Najjar type I et II *déficit total de la glucuroconjugaison : le type I - la découverte se fait le plus souvent dans la période Périnatale il existe un risque d'encéphalopathie Car la BNC liposoluble, peut pénétrer les cellules cérébrales. Le traitement repose sur la photothérapie parfois suivie d'une transplantation hépatique

Ictères à bilirubine conjuguée

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Un ictère à bilirubine conjuguée est la conséquence du reflux d'une bile déjà conjuguée dans le sang. Ce reflux peut être la conséquence : d'un obstacle mécanique ou d'un dysfonctionnement du pôle canaliculaire des hépatocytes.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE L'interrogatoire, l'examen physique et les examens biologiques sont indispensables à la démarche étiologique mais l'échographie abdominale apporte des renseignements considérables qui permettent d'orienter vers l'existence ou non d'un obstacle mécanique.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE L'interrogatoire Il permet de préciser en particulier : ● Terrain : -âge -les antécédents personnels : épisode antérieur similaire Médicaments évaluation de la consommation d’alcool actuelle et passée transfusion sanguine, etc. … familiaux

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE L'interrogatoire ● Caractères de l’ictère : - Sa date d’apparition. - Son mode évolutif : variable (lithiase), aggravation progressive (cancer).

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE ● Signes associés : – Syndrome grippal, arthralgie, asthénie : hépatite virale. – La séquence douleur biliaire – fièvre – ictère : lithiase de la voie biliaire principale (VBP). – Melæna : ampullome vatérien. – Un prurit précédent l’ictère : compression ou sténose de la VBP, cirrhose biliaire primitive. – Altération de l’état général et amaigrissement : cancer – La survenue au cours d’une grossesse (3ème trimestre) : choléstase gravidique, une stéatose aiguë de la grossesse.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Sur le plan clinique : *Prurit *Syndrome de choléstase : - Urines sont très foncées - Selles blanches mastic - Reflets cutanés verdâtres lorsque la choléstase est intense - augmentation des phosphatases alcalines , de la GGT et du cholestérol total

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Stéatorrhée accompagnée d’amaigrissement (malabsorption des graisses) Troubles en rapport avec la malabsorption des vitamines liposolubles : syndrome hémorragique vit K ostéomalacie, vit D trouble de la vision nocturne A Xanthomes sous cutanés (en rapport avec l’hypercholestérolémie) Signes en rapport avec la maladie causale : douleur, fièvre, arthralgies

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Examen physique *Les signes associés (en particulier la fièvre, le prurit et l'amaigrissement) permettent d'orienter le diagnostic. *Il permet aussi de rechercher : -une hépatomégalie et/ou une splénomégalie -une douleur provoquée de l'hypochondre droit, adénopathies, et la présence d'ascite. - circulation veineuse collatérale. - grosse vésicule. - tumeur rectale. - ganglion de Troisier.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Examens biologiques - Examens biologiques de première intention : *Numération formule sanguine, (hyperleucocytose?, hyperéosinophilie?), *Transaminases, gamma-GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale et conjuguée *facteurs de la coagulation (Taux de Prothrombine avec dosage du facteur V, facteur de la coagulation non vitamine-K dépendant, qui ne baisse donc pas en cas de choléstase prolongée), *électrophorèse des protides (avec dosage de l'albuminémie et des gammaglobulines). * Sérologies virales.

ICTERE A BILIRUBINE CONJUGUEE Echographie hépato-bilio-pancréatique : permet de poser le diagnostic d'ictère obstructif : avec dilatation des voies biliaires extra (>10 mm) et/ou intra hépatiques. situer l'obstacle (au niveau du cholédoque.) Rechercher des signes indirects évocateurs de cirrhose (dysmorphie hépatique, ascite) Mettre en évidence des adénopathies profondes, tumeur de la tête du pancréas, et la présence éventuelle d'une lithiase biliaire.

Orientation diagnostique : Deux situations - Cytolyse franche par rapport à la cholestase ou l’inverse : 1/la cytolyse prédomine : hépatite : *Aigue: virus .médicaments ,auto-immune, alcool *Chronique: poussée aigue d’hépatite chronique insuffisance hépatique grave

Orientation diagnostique : 2/la choléstase prédomine : S’agit-t-il d’une choléstase extra-hépatique ou intra-hépatique ? échographie+++ 2-1 choléstase extra hépatique Cause bénigne ou maligne ? a/ étiologies bénigne : lithiase de la voie biliaire principale ++++ parasitose : hydatidotose , ascaridiose … b/ étiologie maligne: cancer de la tête du pancréas++++ Ampullome de vater , cancer du hile du foie

La 1ere image représente une grosse vésicule biliaire qui chez un sujet de plus de50 ans évoque en 1er lieu un carcinome de la tête du pancréas La 2eme image représente une image de soustraction des voies biliaires extra et intrahépatiquess mettant en évidence leur dilatation. LA 3EME ET LA 4EME IMAGE mettent en évidence la dilatation des voies biliaires intrahépatiques

Orientation diagnostique : 2-1 choléstase intra hépatique *Chez le nouveau né :atrésie des vois biliaires *Chez l’adulte : - Cirrhose biliaire primitive - Cholangite sclérosante - Médicaments

Orientation diagnostique Cas particuliers :Ictère de la grossesse : *un ictère de n’importe quelle origine et notamment par hépatite virale, cause la plus fréquente chez ces femmes jeunes. *Deux causes sont cependant spécifiques de la grossesse : la choléstase gravidique intra hépatique la stéatose aiguë gravidique.

Orientation diagnostique : Cholestase gravidique intra hépatique : l’ictère est précédé d’un prurit et survient pendant le troisième trimestre de la grossesse. Stéatose aiguë gravidique : ■ Affection rare mais grave, elle apparaît dans le troisième trimestre de la grossesse. ■ Elle associe : ictère, vomissements, signes d’insuffisance hépatocellulaire et parfois des signes de pré éclampsie. ■ Biologiquement : forte hyperleucocytose, des transaminases modérément élevées, une diminution du TP, parfois une coagulation intra vasculaire disséminée et une insuffisance rénale. ■ La biopsie hépatique réalisée par voie transjugulaire montre une stéatose Microvésiculaire centro-lobulaire caractéristique.

Angiome stellaire

Erythème palmaire chez un patient ictérique

HTP : Circulation veineuse collatérale latéro-abdominale

HTP : Varices oesophagiennes (Fibroscopie OGD) Œsophage normal Varices oesophagiennes

Hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes

CONCLUSION - L’ictère associe toujours deux singes, l’un clinique : Coloration jaune des téguments et des muqueuses et l’autre biologique : élévation de la bilirubinémie. - Grâce à un interrogatoire attentif, un examen clinique précis et une bonne analyse du bilan biologique et radiologique, on aboutit rapidement au diagnostic étiologique de l’ictère qui constitue parfois une véritable urgence médicale ou médicochirurgicale.