Affections cutanées bactériennes 2015 Nicole Le Saux md Infectiologue Michèle Girouard md Dermatologue

Objectifs Classer les bactéries courantes responsables d’infections cutanées bactériennes selon le tableau clinique, les signes cutanés et généraux Reconnaître les diverses affections dermatologiques qui sont causées par des bactéries Décrire, en termes généraux, la prise en charge de maladies cutanées bactériennes

Flore cutanée bactérienne 18/04/2017 Flore cutanée bactérienne Flore cutanée bactérienne Flore résidante Flore transitoire Instructions on applying the footer to all slides at once can be found here: http://www.medicine.uottawa.ca/medtech/eng/documentation_ppt_footer.html

Flore cutanée bactérienne résidante 18/04/2017 Flore cutanée bactérienne résidante Bactéries qui occupent le territoire en permanence Bactéries riches en structures d’attachement aux récepteurs épidermiques en peau saine Font compétition aux bactéries pathogènes Bactéries non pathogènes pour la peau Instructions on applying the footer to all slides at once can be found here: http://www.medicine.uottawa.ca/medtech/eng/documentation_ppt_footer.html

Flore cutanée bactérienne résidante 18/04/2017 Flore cutanée bactérienne résidante 50% : Staphylocoque épidermidis « Staphylocoque coagulasse négative » Habituellement ne cause pas de problèmes Peut causer des infections profondes/septicémie chez l’immunosupprimé à partir d’un cathéter Corynébactérium Parfois Gram négatifs - : E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter Propionibactérium acnes Ces bactéries causent des problèmes cutanés relativement mineurs mais parfois la cause des infections des prothèses

Flore cutanée bactérienne transitoire 18/04/2017 Flore cutanée bactérienne transitoire Bactéries pathogènes qui ne survivent sur la peau que quelques heures Faible capacité d’attachement à moins de bris de l’épiderme Toutefois, se multiplient sous des gants imperméables S’il y a un bris cutané pour s’attacher Se multiplient Peuvent entrer dans les tissus et causer une infection Transmises : Entre humains Aussi par contact avec des objets inertes contaminés

Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque aureus Pseudomonas

La flore cutanée bactérienne transitoire Résistance naturelle de la peau contre l’infection La concurrence des bactéries de la flore résidante Épiderme intact Couche cornée qui s’élimine régulièrement Ph acide de 5.5 de la peau Couche lipidique antimicrobienne Utilisation aux mains de savon antiseptique ou gel hydro alcoolisée Élimine 99 % de la flore bactérienne La flore résidante protectrice revient très rapidement, pas la flore transitoire s’il n’y a pas de bris cutané Les souillures et le C. difficile nécessitent lavage avec eau/savon

La flore cutanée bactérienne transitoire Faiblesses naturelles contre l’infection Annexes (poils, ongles) : des portes d’entrée

Infections à Streptocoque pyogène Streptocoque pyogène du groupe A béta-hémolytique : 2 sérotypes Pharyngé Cutané Sérotype pharyngé Sérotype cutané Réponse immunitaire : Réponse immunitaire : Antistreptolysine O (ASO) Anti-DNA, Anti-hyaluronidase Complications : Complications : Glomérulonéphrite en 10 j Glomérulonéphrite en 21 j (rare) Rhumatisme articulaire aigu Pas de RAA Scarlatine Scarlatine Les deux souches Urticaire chronique, érythème polymorphe et l’érythème noueux

Infections cutanées au Streptocoque pyogène Le sérotype cutané, en transit sur la peau de 1% des gens Le sérotype pharyngé, pharynx et nez chez 10 % des gens Pathogenèse: Bris de l’épiderme, avec le sérotype cutané Bactéries adhèrent, se multiplient et causent une infection Facteurs favorisant la présence du S. pyogène : Température ambiante élevée Humidité Pauvre hygiène Surpopulation

Infections cutanées à Streptocoque pyogène Impétigo non-bulleux Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Infections secondaires

Streptocoque pyogène (et/ou Staphylocoque aureus) Impétigo non bulleux Streptocoque pyogène (et/ou Staphylocoque aureus) Multiplication sur un bris cutané Infection de l’épiderme L’infection cutanée la plus commune de 2 à 6 ans, mais se voit à tout âge Très contagieux, s’étend vite sur la peau et entre individus Autour du nez, de la bouche, sur les membres surtout Agglomérations de vésicules sur fond rouge qui se brisent rapidement parce que très superficielles, suintent (écoulement) Croûtes jaunes mielleuses

S’étend en périphérie, guérison centrale : Impétigo non bulleux S’étend en périphérie, guérison centrale : Aspect rose pâle puis hypo pigmentation au centre Guérison en 2 à 3 semaines sauf si dermite chronique A la culture : Staphylocoque aureus et/ou Streptocoque pyogène Différentiel : Herpes simplex Dermite contact

Impétigo non bulleux Complications : Lymphangite régionale, cellulite Glomérulonéphrite post streptococcique : < 1 cas/1,000,000 de population/an en pays développé Scarlatine possible Réaction immunitaire possible: Urticaire chronique, érythème polymorphe et l’érythème noueux

Impétigo non bulleux : traitement Mupirocin en onguent tid 5 jours Équivalent au traitement par la bouche Antibiotique par la bouche 5 jours qui couvre les bactéries en cause S’il n’y a pas de réponse au traitement topique Si lésions sont nombreuses

Infections cutanées à streptocoque Impétigo non bulleux Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Infections secondaires

Érysipèle Le Streptocoque pyogène via un bris cutané Infection du derme superficiel Prodrome: Frissons, fièvre (parfois absente chez la personne âgée) Début abrupt: Rougeur, chaleur, gonflement et douleur d’installation rapide (heures) Visage ou extrémités Rebord net palpable, bulles, pétéchies, purpura Traînée lymphatique, adénopathies Fièvre, tachycardie, leukocytose (parfois absente si gens âgés)

Érysipèle Contour net Érythème Œdème Chaleur Asymétrie

Érysipèle : Bulles et purpura

Érysipèle : bulles et purpura

Érysipèle Endommage le réseau lymphatique : Lymphoedème résiduel lorsque jambe atteinte Récidives fréquentes Laboratoire : Hémoculture : Positive dans ≤ 5 % (Streptocoque pyogène) SGA Culture des plaies

Érysipèle Facteurs favorisants : Facteurs qui rendent la peau plus fragile Œdème des membres inférieurs Bris de l’épiderme Traumatisme cutané (rasoir), impétigo, ulcération, fissures entres les orteils (Tinea pedis) Facteurs qui rendent l’hôte moins résistant: Immunosuppression Obésité Alcoolisme

Érysipèle Traitement (5 jours aussi bon que 10 jours) Antibiotique qui couvre le streptocoque - Penicillin Par la bouche chez les gens en santé Intra veineux chez les diabétiques ou immunosupprimés ou si septique Ne pas oublier de gérer les facteurs de risque/porte d’entrée Pour éviter les récidives

Infections cutanées à streptocoque pyogène Impétigo non bulleux Érysipèle Cellulite bactérienne Infections invasives à streptocoque Infections secondaires

Cellulite bactérienne Infection du derme profond et du tissus sous-cutané à partir d’un bris épidermique, mêmes prédispositions que érysipèle Streptocoque pyogène le plus souvent Staphylocoque aureus quand associé à un furoncle/abcès ou site d’injection/cathéter Gram -, anaérobes, pseudomonas chez le diabétique Si membre inférieur atteint : Récidives communes comme l’érysipèle car lymphatiques endommagés

Cellulite bactérienne Prodrome : Frissons, fièvre (parfois absente chez la personne âgée) Rougeur, chaleur, gonflement et douleur d’installation rapide Bordure floue Visage ou extrémités Leucocytose (parfois absente chez la personne âgée) Faire des cultures de la porte d’entrée et hémocultures

Diagnostique différentielle Insuffisance veineuse

Cellulite bactérienne Diagnostic différentiel : La plupart des imitateurs de cellulite Pas de fièvre, pas de chaleur Élévation du membre réduit la rougeur de l’ischémie ou la stase veineuse, toujours le faire si on pense cellulite Ischémie à l’histoire Dermite de stase inflammatoire: Antécédents d’œdème des membres inférieurs le soir, dermite de stase objectivable inflammation progressive lente

Cellulite bactérienne Traitement (5 jours aussi bon que 10 jours) Couvrir les bactéries impliquées Per os si peu sévère IV si plus sévère

Traitement de l’érysipèle et de la cellulite Surélever le membre atteint Traiter la condition sous jacente Dermite de stase Tinea pedis Prévenir les récidives des érysipèles/cellulites des membres inférieurs Bas support Complications : Abcès Septicémie Infection invasive Si récidives – prophylaxie avec la penicillin

Infections cutanées à streptocoque Impétigo non bulleux, ecthyma Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Infections secondaires

Fasciite necrotique

Les infections invasives à streptocoque Super Ag streptococcique et réponse aberrante des cellules T Infection profonde qui suit les fascias : Fasciite nécrosante Souvent, porte d’entrée cutanée bénigne ou varicelle Progression marquée en < 24 heures Érythème rapide, bulles, purpura et ecchymoses, nécrose cutanée Douleur profonde sévère et anesthésie cutanée Œdème et induration au-delà de l’érythème Souvent la douleur est plus sévère que l’apparence

Fasciite nécrosante Forme mono-microbienne Streptocoque pyogène, Staphylocoque aureus, Peptostreptocoque 2/3 des cas aux membres inférieurs Causes sous jacentes : Diabète, MVAS ou insuffisance veineuse avec œdème Varicelle ou bris cutané banal/piqûre d’insecte Taux de mortalité élevée : 50-70% chez les patients avec choc toxique

Fasciite nécrosante Forme poly microbienne : Flore intestinale (coliformes, anaérobes) Associée avec : Chirurgie abdominale Ulcère de pression, abcès péri anal ou vulvo vaginal, déchirure mucosale GI ou GU (gangrène de Fournier) Site d’injection d’abus de substance

Fasciite nécrosante Antibiothérapie IV selon les cultures Exploration chirurgicale : diagnostique et thérapeutique Fascia enflé gris mat avec zones de nécroses, les plans entres les tissus se séparent Biopsie et culture des tissus profonds Complication Syndrome du choc toxique

Infections cutanées à streptocoque Impétigo non bulleux, ecthyma Érysipèle Cellulite Infections invasives à streptocoque Infections secondaires

Les infections secondaires 18/04/2017 Multiplication de Staphylocoque aureus et/ou de Streptocoque pyogène Sur une dermatite, sur une plaie, sur le l’herpes simplex ou sur une brulûre d’où impétiginisation Le site devient croûté mielleux Culture nécessaire pour objectiver le diagnostic Traitement : Traiter le problème cutané sous jacent Antibiothérapie comme pour l’impétigo

Herpes simplex impétiginisé 18/04/2017 Herpes simplex impétiginisé

Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque aureus Pseudomonas

Transite sur la peau de 20 % des gens Surtout dans les plis Staphylocoque Aureus 18/04/2017 Transite sur la peau de 20 % des gens Surtout dans les plis À l’entrée des narines chez 20 à 40 % des adultes Surtout les diabétiques, dialysés, travailleurs de la santé, gens avec dermite chronique et utilisateurs de drogue IV Du nez, il se rend sur la peau et colonise un site avec bris de la barrière épidermique Récidives d’infection chez les porteurs chroniques Sans flore cutanée résidante, le nouveau né est vulnérable au Staphylocoque aureus

Infections cutanées à staphylocoque aureus 18/04/2017 Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Infections secondaires

18/04/2017 Impétigo bulleux Rare Un sérotype, phage groupe II de Staphylocoque aureus produisant une toxine qui lyse l’épiderme Bulle Surtout les nouveaux nés Sans flore résidante Chez les porteurs de Staphylocoque Les abrasions mineures et l’occlusion favorisent

Bulles claires superficielles donc de courte durée 18/04/2017 Impétigo bulleux Bulles claires superficielles donc de courte durée Lésions très rondes qui en se brisant laissent une base luisante Guérison centrale et extension périphérique Sites atteints Périné Plis Ombilic Visage

18/04/2017

18/04/2017

Staphylocoque - Bulleux

Frottis et culture du liquide Recherche d’un réservoir 18/04/2017 Impétigo bulleux Frottis et culture du liquide Recherche d’un réservoir Un porteur dans l’entourage Différentiel : Autres maladies bulleuses Traitement : Antibiotique par la bouche qui couvre le staphylocoque

Infections cutanées à staphylocoque aureus 18/04/2017 Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Infections secondaires

La folliculite bactérienne à staphylocoque 18/04/2017 Infection superficielle du follicule pileux Staphylocoque aureus à la culture des lésions Petite pustule à l’entrée d’un follicule sur une base rouge

Folliculite bactérienne

Infection Staphylococcique profonde du follicule pileux Furoncle 18/04/2017 Infection Staphylococcique profonde du follicule pileux Nodule induré, rouge, douloureux en zone pileuse, devient pustuleux

Furoncles

Staphylocoque aureus à la culture du pus Traitement : Furoncles Laboratoire : Staphylocoque aureus à la culture du pus Traitement : Incision et drainage en général suffisent Si cellulite et fièvre Antibiotique par la bouche qui couvre le staphylocoque Si récidives fréquentes Porteur de Staphylocoque aureus dans le nez ou au périné Contacts avec porteurs

Traitement des porteurs de staphylocoque Mupirocin onguent bid à l’entrée du nez les 5 premiers jours de chaque mois Réduction de 50 % des récidives de furoncles Attention: Résistance accrue de la bactérie contre l’antibiothérapie

Infections cutanées à staphylocoque aureus 18/04/2017 Impétigo non bulleux et bulleux Folliculite, furoncle Cellulite Infections secondaires

Les infections secondaires 18/04/2017 Multiplication de Staphylocoque aureus et/ou de Streptocoque pyogène Sur une dermatite, sur une plaie, sur le l’herpes simplex ou sur une brulûre d’où impétiginisation Le site devient croûté mielleux Culture nécessaire pour identifier le streptocoque Traitement : Traiter le problème cutané sous jacent Antibiothérapie comme pour l’impétigo

SARM : staphylocoque résistant à la méthicilline 18/04/2017 SARM : staphylocoque résistant à la méthicilline Méthicilline (1959) Pénicilline semi synthétique résistante à la pénicillase Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline (MRSA en anglais) Acquis à l’hôpital (1961) : SARM-AH Diagnostic en 12 mois d’une chirurgie/hospitalisation/dialyse Acquis dans communauté (1993) : SARM-AC 15 % des cas de SARM sont acquis dans la communauté 60 % des cas d’infection des tissus mous en salle d’urgence aux USA sont à SARM-AC

SARM Colonisation nasale : 1.3 % des gens de la communauté 18/04/2017 Colonisation nasale : 1.3 % des gens de la communauté 5.4 % des membres d’équipes sportives 13 % des travailleurs de la santé La décolonisation est recommandée dans les cas de récidives ou de transmission aux contacts Bien que ceci n’est pas associé à une réduction d’incidence d’infection clinique à SARM selon revue Cochrane randomisée à double insu

SARM-AC Forme plus souvent non invasive (85%): 18/04/2017 Forme plus souvent non invasive (85%): Impétigo, folliculite, furoncle, cellulite, abcès ou paronychie Rarement Pneumonie, septicémie, fasciite nécrosante, choc toxique Favorisé par : Dommages cutanés, usage fréquent d’antibiotique per os Équipements sportifs partagés, surpopulation : Personnel militaire, prisonniers, utilisateurs de drogues, sans-abris, enfants en garderie, homosexuels et HIV, aborigènes, sports de contacts Gens en santé aussi sans aucun facteur de risque

Drainage suffit dans > 85 % des cas, culture et antibiogramme SARM-AC Drainage suffit dans > 85 % des cas, culture et antibiogramme Traitement si le drainage ne suffit pas: Antibiotique qui couvre le SARM-AC Par la bouche Vérifier la réponse 24-48 heures après Changer l’antibiotique selon la culture et sensibilité Si progression de la maladie Microbe résistant ou infection plus profonde et plus sérieuse nécessitant hospitalisation et traitement iv

La plupart des formes invasives sont AH La forme invasive infecte SARM-AH La plupart des formes invasives sont AH La forme invasive infecte Le sang, le liquide céphalorachidien, les os, les organes internes, le liquide pleural, le liquide péricardien Les complications sont plus communes 20 % de mortalité Plus souvent chez les gens de plus de 65 ans Traitement : Antiobitique IV qui couvre le SARM-AH Vancomycin Linezolid Trimethoprim-sulphamethoxazole

Flore cutanée bactérienne transitoire Streptocoque pyogène groupe A béta-hémolytique Staphylocoque Aureus Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa 18/04/2017 Pseudomonas aeruginosa Bacille Gram - Produit une pyocyanine pigment bleu/vert Odeur particulière -raisins Fréquent chez les gens hospitaliser Surtout soins intensif, unité fermer etc Se trouve facilement dans l’eau Favorisé par la chaleur de l’eau

Pseudomonas 18/04/2017 Otite du diabétique Plaie diabétique colonisée ou infectée Brûlure colonisée ou infectée Folliculite à pseudomonas

Folliculite à pseudomonas 18/04/2017 Folliculite à pseudomonas Causée par le pseudomonas de l’eau des bains tourbillons Favorisé par l’occlusion, la chaleur et l’humidité Lésions sous le maillot Multiples papulo-pustules érythémateuses prurigineuses du même âge, monomorphes Résolution spontanée en 2 semaines

18/04/2017

Infections de la peau et des tissus mous 18/04/2017 Infections de la peau et des tissus mous Complications : Bactériémie, septicémie, choc septique Endocardite infectieuse 50 % des cas d’infection d’une prothèse totale orthopédique source hématogène Les infections cutanées sont la cause la plus commune d’infection de prothèse articulaire

Les bactéries et la peau Vos questions ?