LES SYMPTOMES Docteur Anne-Marie VALET-EKER Equipe Mobile de Soins Palliatifs CHU de Nice – Hôpital PASTEUR

SYMPTOMES  Fréquents  Diminue qualité de vie  Prise en charge globale, multidisciplinaire et respecter la demande du patient  Importance du symptôme pour le patient  Prévention apparition du symptôme  Recherche cause du symptôme et traitement étiologique  Eviter traitements pénibles – Mesurer rapport bénéfice / risque  Evaluer efficacité des traitements et effets secondaires  Privilégier le traitement simple, action rapide, per os

DYSPNEE  Sensation désagréable de difficultés à respirer  Traitement étiologique : Insuffisance cardiaque Ascite Anémie Epanchement pleural  Traitement symptomatique : O2  Sonde nasale BZD  Diazepam 5mg/jour Midazolam 2.5 à 5mg/jour Opioïdes  5mg/4h si naïf de morphine ou 1/6 de la dose des 24h en bolus

Encombrement bronchique râles agoniques  Très anxiogène pour l’entourage et l’équipe soignante  Assécher les sécrétions bronchiques  Diminuer apports par voie parentérale  Traitement symptomatique :  Anticholinergiques :  Scopolamine s/c 0.4 à 0.6 mgrs / 4h  Scopoderm de 1 à plusieurs patch / 72h  Atropine 0.25 à 0.5 mgrs / 2h s/c  Scoburen de 3 à 6 ampoules / 24h en IV  Essai aspiration bronchique douce et non traumatisante. A éviter en phase terminale.

TOUX  Traitement étiologique : infection, BPCO, asthme, OAP, atteinte pleurale, poumon radique  Traitement symptomatique : Antitussifs opiacés, codéïne, morphine Antisécrétants : scopolamine

HEMOPTYSIES  Etiologie : - Kc poumon  Traitement étiologique : - Embolisation, laser  Traitement symptomatique : - Midazolam

NAUSEES ET VOMISSEMENTS * 40% des patients  Administrations des médicaments  Voie orale, voie sous-cutanée ou intraveineuse  Traitement :  Causes iatrogènes : ATB, AINS, opioïdes, ADTC, Digoxine, CT  Soit arrêt du traitement en cause ou Métoclopramide ou Domperidone  CT : 5HT3 (Zophren-Kytril)  Stase gastrique lors occlusion : antisécrétoires, corticoïdes  Troubles métaboliques : - Hypercalcémie = diphosphonates IV - Ins. Rénale – ins. Hépatique  HTIC : corticoïdes fortes doses

CONSTIPATION  Traitement préventif +++  Etiologies : Déshydratation, hypercalcémie, affection sténosante du TD par KC, paraplégie, opioïdes, ADTC  Traitement : - Per os : Lactuose Lubrifiant  huile de paraffine Peristaltogène  prostigmine - Voie rectale : Glycérine Sorbitol - Règles hygiénodiététiques - Massages abdominaux

OCCLUSIONS  Kc colo rectal, Kc ovaire  Occlusion de type mécanique : tumeur, fécalome, masse abdominale  Occlusion de type paralytique : post op, opiacés, compression médullaire, carcinose péritonéale  Douleur à type colique permanente  Nausées, vomissements ± fécaloïdes  Arrêt des selles ou une diarrhée surfécalome  Recherche fécalome  Radios : niveaux liquides

OCCLUSIONS (suite) Traitement : Chirurgical : discuté en fonction du stade évolutif de la maladie Médical : antispasmodiques lors de coliques - morphiniques - corticoïdes - Halopéridol : nausées, vomissements - Octréotide : états sévères, non contrôlés (traitement par voie s/c) SNG quand vomissements incoercibles, occlusions hautes Gastrostomie per cutanée Respecter décision du patient

DYSPHAGIE  Etiologies :  Tumeurs ORL et digestives  Infection buccale (herpès)  Candidose buccale et/ou oesophagienne  Troubles neurologiques centraux  Traitement :  Antifongique (Triflucan)  Radiothérapie des lésions tumorales pharyngées ou oesophagiennes  Corticoïdes à fortes doses en IV puis per os  Endoprothèse oesophagienne ou sonde de gastrostomie

HOQUET  Etiologies :  Distension gastrique  Irritation nerf vaque par tumeur  Irritation nerf phrénique  Traitement :  Non médicale eau glacée  Médical: Métoclopramide 10mg IV Chlorpromazine 10 à 25mg IV Nifedipine 10 à 20mg per os Baclofène

HYPERSIALORRHEE  Physiopathie :  incapacité à contrôler la salive normale, production en excès  Altération qualité de vie  Irritation des muqueuses des lèvres  Irritation cutanées du menton  Infections secondaires  Altération des fonctions orales telles que l’élocution, alimentation  Fausses routes, quintes de toux  Dégradation image de soi, atteinte confiance en soi  Gêne relationnelle et sociale

HYPERSIALORRHEE (suite)  Causes :  Mécaniques  Etiologies par hyperproduction de salive, défaut de déglutition  Facteurs oraux : cancer tête et cou, oropharynx, larynx, candidose  Troubles neurologiques : SLA, SEP, AVC; Parkinson, IMC…  Médicaments : lithium, NL, produits cholinergiques  Autres : psychose, dépression, démence sénile, RGO  Traitement :  Dépend pathologie d’origine, mécanisme sialorrhée, importance de la gêne physique, effets secondaires, voie d’administration, bénéfice- risque en terme de qualité de vie, préférence du patient.  Toujours recherche : dentier mal fixé, candidose buccale, ulcérations, infections secondaires.

HYPERSIALORRHEE (suite 2)  Médicaux :  ADTC : effets atropiniques, risque effets secondaires  Scopolamine : action atropine like, voie orale, transdermique, nébulisation  Bromure de butyscopolamine suppo 10mg 3x/jour lors SLA  Glycopyrolate : 0.01 à 0.82mg/kg/j  Trihéxyphénidyl : 2mg et 5mg antiparkinsonien à effet anticholinergique  B bloquants : SLA 10mg 2x/jour Avlocardyl  Atropine en sublingual : gouttes d’atropine Radiothérapie lors traitement médical inefficace ou effets secondaires :  8 à 30gy en séances fractionnés pour atrophier les glandes salivaires  Complications secondaires : caries, ostéonécrose

HYPERSIALORRHEE (suite 3)  Thérapie au laser : photocoagulation bilatérale du canal de sténon par Yag laser  Chirurgie : invasive; stress pour le patient et famille  Relocalisation bilatérale des canaux des glandes sous maxillaires  Ablation bilatérale des glandes sous maxillaires avec ligature du canal de sténon  Relocalisation bilatérale des canaux des glandes sous maxillaires avec ligature unilatérale du sténon  Neurotomie para sympathique : résection du gg sous maxillaire, neurotomie du nerf auriculo temporal  Neurotomie trans tympannique La chirurgie pourrait être indiquée dans des cas sévères et rebelles d’incontinence salivaire chez des patients en soins palliatifs.

HYPERSIALORRHEE (suite 4)  Toxine botulique :  Sous échographie : réduction de la sécrétion salivaire > 60%  Injection dans les glandes sous maxillaires  Rééducation :  Orthophonie pour amélioration mobilité langue, son positionnement et sa force  Facilite la déglutition salive  Diminue régurgitation nasale Conclusion : Tenir compte des éléments médicopsyosociaux, espérance de vie réduite de ces malades, caractère évolutif de leur pathologie.

ATTEINTES BUCCALES : SOINS DE BOUCHE  Très douloureux  Altération confort patient, alimentation, communication  +++ des soins de bouche en fin de vie  Bouche sèche, sale  Soins de bouche : Bicarbonate ou Bétadine  Nettoyer dents, prothèse  Sucer ananas frais, glaçons, sorbets  Bouche mycotique  Mycose buccale ± mycose oesophagienne  S de B avec Bétadine buccale ± Daktarin  Si atteinte diffuse : antimycosique par voie générale  Triflucan

ATTEINTES BUCCALES (suite) Bouche ulcérée Atteinte herpétique : Aciclovir IV Ulcération neutropénique : chimio ou radio,duite Antalgiques majeurs : de B avec Bétadine et Xylocaïne S de B aux corticoïdes Bouche hémorragique Aplasie : lésions tumorales, endobuccales S de B ± Coalgan Lésions tumorales S de B classique + Xylocaïne ± Corticoïdes ATB contre Gram +, anaérobies

NUTRITION ET HYDRATATION  Evaluation du patient dénutri  Interrogatoire  Examen clinique  Bilan biologique  Bilan alimentaire  Traitement de la dénutrition en fin de vie en fonction  Etat clinique du patient  Etude évolutif maladie  Contexte psychologique  Prise en charge pluridisciplinaire  Alimentation et hydratation orales restent la forme privilégiée d’intervention nutritionnelle

NUTRITION ET HYDRATATION (suite)  Conseils alimentaires  Fractionner les repas, proposer des collations  Apport successif des mets  Eviter les aliments à odeurs fortes  Atmosphère conviviale  Aliments riches en protéines Penser à diminuer le nombre de comprimés et gélules que les patients sont supposés avaler avant le repas  L’alimentation par voie orale nécessite une bouche fonctionnelle d’où importance des soins de bouche Médicaments :  Faible dose de corticoïdes : Predmisone  Progestatifs de synthèse  Alimentation entérale  Lors atteinte filière digestive haute, bonne autonomie : gastrostomie d’alimentation

NUTRITION ET HYDRATATION (suite 2)  Alimentation parentérale  Coûteuse, risques infectieux et hépatiques  Voie centrale, aseptie  Hydratation Utilisation KT central ou DVI Perfusions en s/c Pas de contention  Indications réhydratation en fonction stade évolutif clinique, biologique Patient en phase pré-terminale : voie orale, corticoïdes, Mégace, alimentation enrichie, protéinée, soins de bouche Patient en phase terminale : voie orale, perfusion s/c pour passer un cap Patient en phase ultime : 48 dernières heures, voie orale, confort, plaisir, pas hydratation ni alimentation artificielle car augmente l’encombrement bronchique

ATTEINTES CUTANEES Escarres Prurit Hypersudation  Installation sur lit adapté, changement de position, massages, apport calorique suffisant, mobilisation Fq En phase terminale : soins de propreté, traitement antalgique avant les pansements Prurit  Etiologies : sécheresse cutanée liée aux médicaments, liée au maladies (Insuffisance rénale..)  Traitement :  Eviter bains chauds, savons agressifs  Graisser la peau après toilette  Biafine  Antihistaminiques  Atarax  Questran Hypersudation  Etiologies : infection, tumeurs, médicaments  ATB : indocid per os, corticoïdes

HYPERTHERMIE  En phase terminale : Origine centrale par dérèglement des centres de thermorégulation  Traitement par :  Antipyrétiques comme Perfalgan 1grs x4/24h en IV  Glacer le malade et la tubulure (serpentin)  Aspirine 1g en IV /8h  Corticoïdes en IV

SYNDROMES CONFUSIONNELS  Signes cliniques :  Présentation du sujet : mimiques, gstes, discours  Désorientation temporo-spatiale  Obscurcissement de la conscience : obnubilation intellectuelle, hébétude.  Troubles perceptifs : fausses reconnaissances, illusions sensorielles  Troubles de la mémoire et de l’intellect  Conscience  Troubles oniriques : hallucinations visuelles, auditives, tactiles  Troubles somatiques : déshydratation, troubles neuro végétatifs (sueurs, hypotention), encombrement, insomnie, refus alimentaire, de boire.

SYNDROMES CONFUSIONNELS (suite)  Diagnostic repose sur l’existence de :  Désorientation  Obscurcissement de la conscience  Installation rapide des troubles et au moins 2 des signes suivants :  Troubles attention et de la mémoire  Obscurcissement de la conscience  hallucinations  Etiologies :  Causes organiques : métaboliques, tumeurs cérébrales  Rechercher et éliminer une cause iatrogène : BZD, corticoïdes, RT, CT, morphiniques, intéractions médicamenteuses  Causes psychogènes susceptibles d’interférer

SYNDROMES CONFUSIONNELS (suite 2)  Comment réagir ?  S’adresser au patient conscient  Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires  Lui montrer que l’on entend ce qu’il tente de nous dire sans adhérer à sa confusion  Marquer de la distance  Recadrer le patient  Evaluer le retentissement de la confusion mentale sur le patient, l’entourage, les soignants : angoisse ou non  Traiter médicalement :  La cause si c’est possible  Agitation : NL type Largactil, Nozinan, Tercian  Agressivité : Tiapridal 50 à 100mg x3/jour, gouttes, cp, injectable  Hallucinations : NL sédatifs à doses correctes Haldol, Tercian

SITUATIONS AIGUES DERNIERS MOMENTS DE LA VIE S’accompagnent:  Détresse physique et psychologique  Douleur, dyspnée, encombrement, agitation, convulsion, vomissements, hémorragies les plus fréquents  Evaluation situation aiguë, dans quel contexte, que pense la famille, que décide le médecin et l’équipe  Objectif : passer un cap critique  Prise en charge au domicile  Conditions favorables  Trousse d’urgence à domicile = médicaments injectables  Traitement des symptômes aigus  Evaluer indication ou non  Utiliser médicaments à doses standard, voie s/c, IV  Adapter les comportements et les attitudes  Anticiper une situation aiguë extrême  Prescriptions anticipées personnalisées

SITUATIONS AIGUES DERNIERS MOMENTS DE LA VIE (suite)  Si le symptôme est d’intensité extrême d’emblée, une sédation rapide est nécessaire : soulager une détresse aiguë  Morphine ± Hypnovel  Poursuite autres soins Crise de douleurs  Morphine ± Hypnovel ou tranxène Dyspnée aiguë  Morphine ± Hypnovel  Corticoïdes si oedème, toux  Bmimétiques si bronchospasme Encombrement  Aspirations nasotrachéales douces  Scopolamine 2 à 6mg/24h  Atropine  Malade à plat avec un oeiller sous la tête

SITUATIONS AIGUES DERNIERS MOMENTS DE LA VIE (suite 2) Agitation  Anxiété aiguë : Tranxène  Agitation psychomotrice : Nozinan  Délire : Haldol Convulsions  Crise épileptique : Valium IVL – IM  Etat du malade épileptique : Gardénal s/c Vomissement en crise  Primperan s/c – IV  Haldol s/c – IV

LES DERNIERS MOMENTS DE LA VIE AGONIE  De nombreux symptômes : douleurs, symptômes neuropsychiques, aérodigestifs sup…  Examen physique du malade : visage, environnement, respiration, front yeux, bouche, rythme respiratoire, tirage, râles, pouls, abdomen, fécalome, globe vésical, œdème des membres inférieurs, cyanose, marbrures peau, escarres…  Administration des médicaments : Par voie IV si KT profond ou chambre implantable Perfusions s/c (méd – hydratation…)  Communications et vérités Le médecin a 3 objectifs essentiels :  Rassurer en donnant des explications simples sur les symptômes et leurs traitements  Etre attentif aux attentes et demandes malade / famille  Prendre en compte leurs émotions et sentiments par une écoute active et respectueuse.

COMMUNICATION : INFORMATION, VERITE, CONSENSUS  Que sait le patient sur maladie, diagnostic, pronostic  Qui de la famille est informé, par qui, que savent-ils  Ecouter, reformuler, cheminer au rythme du patient, ne pas juger, être homogène  Laisser le patient raconter sa maladie, son cheminement, son histoire