Séminaire Investigation d’accidents et analyse des risques Oran – Juin 2007

Incident Évènement et Causes

Dangers : Incendie Où Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% Salle des Machines ? Sources extérieures Salle pompes Aménagements Zone Cargo

Dangers : Incendie salle des Machines Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% Surface chaude Circuit électrique ? Flamme travail Composant machine

Dangers : Ignition Zone Cargo Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 5% 10% 15% 20% 25% ? Réaction chimique Source externe Surface chaude Étincelle électrique Flamme travail ExplosionHumainÉlectricité statique

Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 5% 10% 15% 20% 30% ? Source Externe HumainÉtincelle électrique CuisineVentilationSurface chaude Appareil chauffage 25% Dangers : Ignition Zone Accommodations

Dangers : Embarcation de sauvetage Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 15% 30% 45% 60% 90% Couvert Largage libre 75% Couvert avec largage à bord Ouvert avec largage à bord Ouvert largage libre

Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 50% ExerciceInspectionMaintenance Dangers : Embarcation de sauvetage

Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% 60% 50% DesignDéfaillance équipement MaintenanceCommunicationProcédureFormation Dangers : Embarcation de sauvetage causes

Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% BrakeHook Quick release OtherGripe release Boat activated release Fall wire Dangers : Embarcation de sauvetage Défaillances des équipements

Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% Boat Activated release Hook Quick release OtherBrakeDavit Dangers : Embarcation de sauvetage Défaillances dues à la maintenance

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Les causes Potentielles

Accident - Propulsion : système et contrôle - Navigation : système et équipement - Communication : équipement - Electricité : système - Ballast : système - Substances dangereuses - Manutention Cargo : système - Cargo : arrimage équipement - Sécurité : équipement - Pièces de rechange : inventaire Navire et Equipement Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes - Effets : Navire et Equipements Equipment

Accident Environnement Externe Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Conditions Météo - Température - Houle - Éclairage et visibilité - Hydrologique Causes - Effets : Environnement externe

Accident Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Dispositifs - Dispositifs généraux - Coque et pont - Dispositions spécifiques - Situations d’urgences Causes - Effets : Environnement interne Environnement Interne

Accident Qualification et organisation du travail - Pont : officier et équipage : - Machine : officier et équipage - Cafétéria : Personnel - Pavillon : Connaissance des exigences et des codes - Communication Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes - Effets : Personnel

Accident Organisation de la sécurité - Navire : familiarisation - Sécurité : familiarisation - Préparation aux situations d’urgences - Équipage : coordination - Formation et exercices - Dispositifs d’urgences Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Personnel

Formation spécifiques - Canots et chaloupes, Lutte contre l’incendie - Premiers soins - Traitement médical - Gestion de crise Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Personnel Accident Personnel

Accident Management Navire - Historique du navire - Conformité à la réglementation internationale - Validité des Certificats - Inspections statutaires - Équipage du navire - Respect des règles du pavillon Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Management

Comité hygiène et sécurité - Politique : Sécurité et protection de l’environnement - Compagnie : responsabilités & autorité - Personne désignée : responsabilités et autorité - Capitaine : responsabilités et autorité - Plan de contingence - Gestion de sécurité : audits internes et revues du système - Plan annuel d’amélioration Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Management Accident Management

Accident Sécurité - Passagers : information - Sécurité : organisation - Sécurité Environnement : manuel - Équipage : manuel de formation - Audits internes et externes - Quarts : Vigilance - Plan d’urgences - Rapport et analyses : non conformités, accidents et situations dangereuses Procédures Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Procédures

Opération à bord du navire - Plan pour les opérations - Manutention cargo et plan de chargement - Permis de travail - Plan de maintenance : - navire - équipements critiques - équipement de sécurité Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Procédures Accident Procédures

Accident Voyage - Planning - Notifications de changement - Evènements de bord Dossiers Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

Accident Dossiers Personnel - Rôle équipage - Certificats de compétences - Certificats Médicaux - Expérience - Familiarisation et formations Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

Accident Dossiers Navire et Equipement - Certificats - Inspections : société de classification - Inspections statutaires - Maintenance, modifications, avaries et réparations - Autorisations de travail - Equipements de navigation Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

Accident Dossiers Sécurité et Protection environnementale - Rapports Internes d’ inspection - Non conformités - Accidents and avaries - Situations dangereuses - Maintenance : modifications - Réparations : autorisations Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossier

Accident Quarts - Planning - Instructions du capitaine - Rapports pont - Rapports salle machine Dossiers Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Dossiers

Accident Navire et Equipment Environnement Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Ergonomique

Accident Environnement Management Personnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Psychologique

Accident Management ProcéduresPersonnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Comportemental

Accident Dossiers Management Procédures Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Organisationnel

Accident Dossiers Procédures Navire et Equipment Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Normalisation

Accident Ship and Equipment RecordsEnvironment Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Technologique

Accident Navire et Equipment DossiersEnvironnement Management ProcéduresPersonnel ComportementalOrganisationnel Technologique Ergonomique Psychologique Normalisation Personne « Soft » Matériel « Hard » Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Causes et Effets : Accident

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Accident Solution Comprendre le problème Définir Obtenir des informations Trouver les causes Identifier Envisager toutes les causes possibles Trouver une solution Choisir Chercher des solutions Réagir S’engager Mettre en œuvre la solution retenue Conclusion et / ou Recommandation Investigation Action

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Accidentpotentiel Solution Comprendre le problème potentiel Définir Obtenir des informations Trouver les causes Identifier Envisager toutes les causes possibles Proposer une solution Choisir Chercher des solutions Réagir S’engager Mettre en œuvre la solution retenue Conclusion et / ou Recommandation Analyse de risque Action

Accident Navire et Equipment Navire et EquipmentDossiersDossiersEnvironnementEnvironnement ManagementManagementProcéduresProcéduresPersonnelPersonnel Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Diagramme Causes et Effets

La majorité des accident ont pour origine Interprétation d’un signal Décisiontardive Erreur de diagnostique Communicationambigus Non respect d’une procédure ou d’un règlement Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Accidents Cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Cas selon les catégories 0% 10% 20% 30% 40% EnlisementCollision (+) AutresChavirementPerte du navire incendie - Collision (+) % - Échouement % - Perte du navire % - Perte de vies % - Collision % - Incendie % - Chavirement % - Autres % CollisionPerte de vies 379 cas sur 1446 accidents Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

0% 20% 40% 60% 80% EnlisementCollision (+) Collision - Collision (+) ,9 % - Echouement % - Collision % - Détresse % - Obstruction % ObstructionDétresse Navires étrangers 186 cases ( 198 navires) Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Cas selon les catégories

Cas selon les Types de navires 0% 20% 40% 60% 80% PêcheCargoAutres Navires étrangers 186 cas ( 198navires ) - Cargo % - Pêche % - Pétrolier % - Autres % Pétrolier Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Zone de l’accident Ships in Service Training Material D. D’HANIS 0% 10% 20% 30% 40% ÉtranglementEaux territoriales Trafic dense InternationaleDans le port Navires étrangers 186 cas ( 198 navires ) - Eaux territoriales % - Étranglement % - Trafic dense % - Dans le port % - Internationale %

Manœuvre du navire 0% 20% 40% 60% 80% - Navigation % - Entrée port % - Mouillage % - Départ port % - Amarrage % - Autres % Entrée port navigationMouillageAutresAmarrageDépart port Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

Avarie au navire 0% 20% 40% 60% 80% SévèreMineurePerte totale Aucun dommage - Mineure % - Sévère % - Perte totale % - Aucun dommage % Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL Navires étrangers 186 cas ( 198 navires )

Causes des accidents 0% 20% 40% 60% 80% Violation règles de manœuvre VigilanceSignalisationAutresVitesse - Vigilance % - Violation règles de manœuvre % - Signalisation % - Vitesse % - Autres % Total : 250 cases Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes des collisions 0% 10% 20% 30% 40% - Vigilance % - Violation règles de manœuvre % - Signalisation % - Vitesse % - Ordre incorrecte % - Autres % Total : 230 cases Violation règles de manœuvre VigilanceSignalisationAutresOrdre incorrecte Vitesse Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Violation règles de manœuvre 0% 10% 20% 30% 40% Visibilité réduite CroisementPratiques courantes AutresChangement d’équipage Réglementation portuaire - Croisement % - Visibilité réduite % - Pratiques courantes % - Réglementation portuaire % - Changement d’équipage % - Autres % Total : 73 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Signalisation 0% 20% 40% 60% 80% BrouillardPrécautionAttention - Signal de précaution % - Signal de brouillard % - Signal d’attention % Total : 43 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes de la part de l’autre navire 0% 10% 20% 30% 40% - Vigilance % - Signalisation % - Règle de manœuvre % - Ordre incorrecte % - Vitesse % - Mauvaise information % - Assoupissement % - Autres % Total : 258 cas Signalisation Vigilance Autres Assoupissement Règle de manœuvre Mauvaise information VitesseOrdre incorrecte Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Causes d’échouement 0% 10% 20% 30% 40% VitessePositionnement du navire TrajectoireMouvement du navire Voie de navigation Météo - Positionnement du navire % - Vitesse % - Trajectoire % - Non prise en compte de la météo % - Voie de navigation % - Mouvement du navire % Total : 14 cas Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL 1200 H 1000 H 1400 H 1600 H 0800 H 1800 H 0600 H 2000 H 0400 H 0200 H 2200 H 0000 H Heure des Accidents

Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL % 1 % 3 % 4 % 5 % 6 % Moyenne mobile de 3 mois 1800 Heure des Accidents

Nombre d’erreurs de lecture Effets de la Fatigue Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

Cargo % d’ accidents rapporté Personnel blessé ou malade Collisions Contacts Pollution Divers Accident selon les P&I Clubs Ships in Service Training Material A-M CHAUVEL

I Le system Tu dois connaitre II Les situations dangereuses Tu surveilleras III Les procédures Tu suivras IV Des audits périodiques Tu conduiras V Des retours d’expériences Tu t’inspireras Alors, mon fils, tu auras une longue vie avec ta famille VI L’erreur Humaine Tu prendras en compte VII Erreurs et fautes Tu distingueras Tu distinguerasVIII Les boucles de redondance Tu identifieras IX Dans les situations dégradées Tu seras plus attentifs X Avant de prendre la mer Tu entraineras tes hommes