CAT devant une Cytolyse Hépatique en Réanimation Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Montpellier 2005

Cytolyse hépatique: définition Nécrose hépatocytaire  CYTOLYSE HEPATIQUE ASAT et ALAT: métabolisme des Acides Aminés LDH: sensible++ mais moins spécifique, LDH-5 ++ 54% des patients de réanimation ont un bilan hépatique perturbé, Hawker, Anes Int Care 1991 Ne fait pas partie des scores pronostiques et de défaillances d’organes

Diagnostic différentiel Transaminases très sensibles peu spécifiques ASAT ALAT Foie Cœur foie Muscle strié Rein Pancréas Rate Poumon hématies Muscle  éliminer une cytolyse cardiaque ou Musculaire ou pancréatique devant une élévation modérée des transaminases < 3.N ou isolée des ASAT++ troponine, CPK, myoglobine lipasémie

Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire

 écho hépatique ± imagerie biliaire Obstacles biliaires  Toxicité hépatocytaire des acides biliaires Obstacle aigu  cytolyse aigue parfois isolée au début. ALAT élevée dans 80% des obstacles biliaires ALAT< 10.N dans 90% des cas Anciaux, Dib Dis Sci 1986 Obstacle chronique  cytolyse chronique modérée + cholestase+++  écho hépatique ± imagerie biliaire

Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Cytolyse hypoxique

Cytolyse hypoxique Nécrose hépatocytaire hypoxique 2 mécanismes souvent associés: congestion ou hypoxie aigue. 1. CONGESTION: formes chroniques++ ou aigues étiologies: insuffisance cardiaque droite ou globale péricardite constrictive bloc supra-hépatique: Budd Chiari clinique: cœur droit, ascite exsudative (25%) biologie: 30% de cytolyse ASAT>ALAT ASAT< 3.N 60% de cholestases 25% d’insuffisances hépatocellulaires Écho-doppler hépatique: hépatomégalie inconstante, aspect de cirrhose si évolué dilatation des veines sus-hépatiques et reflux systolique

2. HYPOXIE AIGUE : formes aigues+++ Étiologies: tous les bas débits, les hypoxémies sévères, Henrion Hepatology 1999 Clinique: peu de signes cliniques hépatiques, tableau de choc Biologie: ◦ cytolyse constante, précoce (<48h) > 20.N, ASAT>ALAT, réversible+++ ◦ cholestase absente si hypoxémie pure ◦ insuffisance hépatocellulaire, aigue,réversible ◦ signes de bas débit:  lactates, insuffisance rénale Echo-doppler: hépatomégalie absente, pas de dilatation des veines sus-hépatiques A Gervais, F Durand; Foie cardiaque; EMC 2001 F Mercier; L’hépatite ischémique; Réanimation 2003

Foie de choc États de choc, SDMV Participation cytokinique++  Foie victime et coupable Biologie: - cytolyse > 20.N, -cholestase +++ = défaillance hépatique - insuffisance hépatique constante Pronostic péjoratif ++ 50% mortalité Strassburg; Best Practice & Res Clin Gastroenterology 2003

Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique

Toxicité hépatique médicamenteuse 1100 dci sur 1300 dci ont des effets indésirables hépatiques Mécanisme toxique ou immuno-allergique Toutes les atteintes sont possibles: cirrhose, cholestase, hépatite fulminante, atteintes vasculaires sinusoïdales et veineuses (MVO)…  Cytolyse aigue ou chronique, modérée ou importante. Critères chronologiques: Apparition sous 5 à 90j Disparition à l’arrêt: ALAT diminue de 50% à J7 Récidive si réintroduction accidentelle Critères cliniques et biologiques: Éliminer un diagnostic différentiel Médicaments à risque Dosage sérique (paracétamolémie…) Anticorps: anti-mitochondrie 6 et isoniazide Danan, réunion de consensus; Gastroentérol Clin Biol 1987

Hépatite cholestatique Hépatites médicamenteuses: Orientation étiologique Hépatites cytolytiques aigues: Intoxication volontaire: paracétamol, tricycliques… iatrogène: barbituriques et antiépileptiques, antituberculeux, macrolides, quinolones, sulfamides, azolés, cordarone et anti-arythmiques, bétabloqueurs, statines, IEC… CAT:  établir l’imputabilité ( souvent à postériori)  substituer le médicament ALAT/PAL > 5 < 2 [2-5] Hépatite cytolytique Hépatite mixte Hépatite cholestatique fichier bibliographique: Biour, Gastroenterol Clin Biol 1998

Hépatopathies alcooliques Hépatites toxiques Étiologies variées++, ALAT > ASAT professionnelles: solvants… domestiques Toxicomanie: ectasy, cocaïne… Champignons Hépatopathies alcooliques terrain++, signes associés Hépatite alcoolique aigue, stéatose, cirrhose Biologie: ASAT > ALAT rechercher signes d’intoxication chronique bilan de cirrhose

Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique infectieuses

Hépatites virales aigues ALAT> ASAT Étiologies Elévation > 10.N: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HSV, VZV, CMV, EBV, fièvre jaune et virus exotiques… Elévation modérée 5 à 10.N: VIH, adenovirus, echovirus, coxsackie Contage, vaccination, terrain… Diagnostic sérologique ± charge virale (HCV et retard sérologique) Hépatites bactériennes Biologie: Le plus souvent cholestatiques++ Parfois mixte, cytolyse modérée < 10.N Étiologies: intracellulaires++:  leptospiroses, rickettsioses, syphilis, légionnellose, brucellose… mycobactéries: BK, MAC staphylocoque et clostridium  abcès.

Cytolyse en réanimation Éliminer un diagnostic différentiel Obstacle biliaire Cytolyses Chroniques autres Toxiques médicamenteuses Cytolyse hypoxique infectieuses

Cytolyses chroniques Cirrhoses: - évolution d’un grand nombre de pathologies - cytolyse modérée, ASAT>ALAT Hépatites virales chroniques: - HBV, HCV  réactivation, - ALAT>ASAT NASH: - obésité, diabète, dyslipidémie, médicaments, nutrition parentérale prolongée. - ALAT>ASAT, stéatose, PBH? Néoplasie ou infiltration: CHC, lymphome, métastase. échographie, TDM, α FP Hépatite autoimmune: terrain, ALAT>ASAT,  hyper-gammaglobulinémie IgG, anticorps anti-nucléaire, anti-muscle lisse, anti-LKM, anti-mitochondrie, anti-SLA. Surcharge, déficit en α1 anti-trypsine, maladie coeliaque…

Diagnostic différentiel? Défaillance hémodynamique? Cytolyse Aigue > 2.N Diagnostic différentiel? lipase, CPK, troponine, myoglobine Congestion hépatique? Défaillance hémodynamique? N O Obstacle biliaire? Bilirubine, PAL, GGT, écho++ non oui Hépatite Aigue Cytolyse hypoxique Infectieuse toxique, alcoolique médicamenteuse Auto-immune … Hépatite ischémique Insuff cardiaque droite Bloc supra-hépatique lésion artérielle hépatique OUI Sérologies, anticorps… imagerie hépatique, hémodynamique

N O OUI Cytolyse < 2.N Atteinte toxique? Cause extra-hépatique? Imputabilité? Arrêt des toxiques suspects Cause extra-hépatique? N O Hépatite débutante? Troponine, CPK Myoglobine, lipasémie Surveillance, évolution bilan SI PERSISTANCE Sérologies… OUI Hépatopathie chronique? Grand bilan radio-biologique orienté SI PERSISTANCE++ Obstacle biliaire? Imagerie biliaire si cholestase associée

Éléments d’orientation selon la valeur des transaminases Giannini CMAJ 2005

Orientation selon le rapport ASAT/ALAT Demi vie ASAT= 15h < ALAT= 47h  Croisement des courbes: ALAT>ASAT ALAT est plus présente que ASAT dans le foie  La plupart du temps ALAT>ASAT si cytolyse hépatique Vitamine B6 est nécessaire à la synthèse d’ALAT  Alcool  ASAT>ALAT ASAT est très présente en centrolobulaire  Cytolyse hypoxique  ASAT > ALAT  Fibrose de la cirrhose  ASAT > ALAT Espace porte: artère+veine porte Veine centrolobulaire

conclusion Question tentaculaire… Étiologies variées Orientation initiale simple Garder à l’esprit les causes rares…