ED Hépato-gastroentérologie 04/12/2009 Dr Pierre GUIBERT

Cas clinique n°1 Une patiente de 45 ans se plaint de troubles dyspeptiques depuis plusieurs mois. Dans ses antécédents on retient : une allergie ancienne au pollen et un rush cutané lors d’un traitement par AMOXICILLINE. La gastroscopie met en évidence un ulcère antral mesurant 25 mm de diamètre, creusant, à fond fibrineux. Les biopsies effectuées sur les berges de l’ulcère ne montrent pas de lésion tumorale ou dysplasique. La recherche d’Hélicobacter pylori est positive.

Définition L’ulcère gastro duodénal chronique est une perte de substance reposant sur un socle scléreux et qui atteint la musculeuse

Aspects endoscopiques

QUESTION 1: Hormis Helicobacter pylori, quels autres facteurs pathogènes doivent être systématiquement recherchés en cas d’ulcère gastrique ? D’une manière générale, quelle est la cause de l’apparition d’un ulcère gastro-duodénal ?

STRESS ALCOOL TABAC Aspirine AINS

D’une manière générale, l’UGD résulte d’un déséquilibre au niveau de la muqueuse gastro duodénale entre: Les facteurs d’agression La sécrétion acido-peptique gastrique Les facteurs de défense La sécrétion de mucus (gel visco-élastique) et de bicarbonates (tampon H+)

Deux mots sur la gentille petite bête dont la découverte et le traitement ont bouleversé l’histoire naturelle des UGD….

HELICOBACTER PYLORI Principal facteur étiologique. BGN découverte en 1982. Infection: Pays en voie de développement: 80-90% Pays industrialisés: 20-30% Transmission directe par voie orale, le plus souvent durant l’enfance ++ Moins de 5 % de récidive à 1 an après éradication versus 50 à 80 %. Diagnostic : biopsies ++, test à l’uréase, culture, test respiratoire à l’urée marquée.

QUESTION 2 : Quelle est la symptomatologie typique de l’UGD ?

Douleur typique: À type de crampe (sensation de faim douloureuse) ou torsion Siège épigastrique, sans irradiation Intensité variable (simple gêne à très violente) Double périodicité Horaire post-prandial ( 1 à 4 h après le repas) Poussées douloureuses pendant 4 à 6 semaines Durée d’une crise douloureuse: 30 min – 2h Soulagée par l’alimentation et les anti-acides

QUESTION 3 : Quels sont les objectifs du traitement ? Quel traitement proposez vous ?

Objectifs: Calmer la symptomatologie Cicatriser Prévenir les récidives et les complications

Traitement: Traitement d’éradication d’Helicobacter pylori = trithérapie associant 1 IPP double dose et 2 antibiotiques pendant 7 j  Ici : proposer l’association : macrolide-imidazolé (CLARITHROMYCINE 1g/j plus METRONIDAZOLE : 1 g/j) car ATCD allergique. L’IPP à poursuivre à dose simple pendant une durée de 3 à 5 semaines supplémentaires.

QUESTION 4 : Quelles sont les complications à redouter?

Complications (1) Hémorragie digestive 20% des cas Risque: 2% par année d’évolution de l’ulcère Mortelle dans 5% des cas Diagnostic: Hématémèse, méléna, rectorragies, ou non extériorisée Injection de sérum adrénaliné Pose de clips

Complications (2) Perforation Urgence chirurgicale Risque: 1% par année d’évolution de l’ulcère Mortelle dans 10% des cas Diagnostic: PERITONITE Douleur abdominale violente Contracture abdominale ULCERE PERFORE FOIE

Complications (3) Sténose pyloro-bulbaire Vomissements chroniques avec alcalose hypochlorémique. Ttt: Ré-équilibration HE, IPP, dilatation pneumatique endoscopique, si échec : chirurgie

Complications (4) Cancérisation = seulement les ulcères gastriques !! => Toujours biopsier les berges et vérifier la cicatrisation des UG +++++