Psychologie et infection VIH Carole Wavrant Psychologue Service de médecine interne A Hôpital Lariboisière Septembre 2007

1. Généralités 1.1. Historique En 1981, épidémie inhabituelle de pneumonie chez des jeunes hommes homosexuels Tous souffrent d’un déficit immunologique important À la fin de l’année 82, cette maladie de cause inconnue est appelée AIDS (Aquired Immuno Deficiency Syndrom)

L’année 1985 est un tournant par la mise à disposition progressive de tests de dépistage des anticorps liés au VIH Apparition de la notion de séropositivité liée au VIH Fin 1985, découverte du VIH 2 Aujourd’hui, net ralentissement des affections graves liées au SIDA

1.2. La pathologie Le SIDA fait partie des rétrovirus Il infecte une partie des lymphocytes CD4 Prolifération au sein de ces cellules Multiplication et détournement de leur activité à son profit Les cellules infectées produisent de nouvelles particules virales qui vont infecter d’autres cellules Phénomène de réplication virale

Sévère dans les semaines qui suivent la contamination, activité du virus dans le sang se situe à un niveau élevé Pour se stabiliser à un niveau variable en fonction de chaque personne Cette période de primo infection passe souvent inaperçue Mais on peut observer une forme symptomatique de forme infection grippale sévère (dans les quelques jours ou quelques semaines)

La phase de séropositivité sans symptôme clinique correspond à la période durant laquelle les effets toxiques du VIH semblent apparemment contrôlés par l’organisme

Progressivement, le nombre de lymphocytes CD 4 diminue Le système immunitaire affaibli se trouve dans l’incapacité de se défendre correctement contre la survenue de certaines infections ou tumeurs

1.3. La démarche de dépistage Est obligatoirement pratiqué sur les dons de sang, d’organes, de sperme et de lait Depuis 93, il doit être systématiquement proposé lors des visites prénuptiales et lors des visites précédant les opérations chirurgicales

1.4. Le dépistage volontaire Les tests de dépistage doivent se faire à la demande ou avec consentement de la personne Test et résultats strictement confidentiels Le test doit être l’occasion d’une écoute et d’un soutien psycho-social

Intérêt thérapeutique certain mais aussi moment d’information et de conseils Chacun peut bénéficier d’un dépistage anonyme et gratuit Si la personne est atteinte du VIH, il est important qu’elle puisse avoir accès aux traitements sans tarder et surtout avant que le virus ne se développe

1.5. Les situations d’urgence Le plus tôt possible, dans les 48 heures qui suivent la situation à risque Évaluation du risque avec le médecin Le traitement anti rétroviral après exposition est prescrit lorsque la présomption du risque de contamination est important

Aucun test ne peut, à ce moment détecter la présence de virus Mais le traitement permet d’empêcher qu’il y ait contamination

2. Le parcours du patient Avant d’arriver dans une consultation spécialisée, le patient est venu soit Dans un centre de dépistage Aux urgences À la polyclinique

Soit à partir d’une situation à risque Soit à partir de symptômes ou de pathologies opportunistes Une fois adressé à notre consultation spécialisée ou à l’hôpital de jour, le patient voit successivement, le médecin spécialisé en maladies infectieuses, l’infirmière, la psychologue, l’assistante sociale

Une première consultation permet de connaître le patient, sa situation Des examens de base sont pratiqués Des examens cliniques et biologiques sont demandés De manière conventionnelle, tous les patients me sont adressés Évaluation de base Nous revoyons ensuite le patient pour la remise des résultats de ses examens afin d’évaluer la charge virale et les anomalies éventuelles de CD4

Puis un suivi régulier est mis en place avec l’ensemble des intervenants Nous revoyons les patients tous les 3 à 6 mois Suivi psychologique plus régulier si besoin

3. Aspects psychologiques L’infection VIH et la gravité du pronostic sont à l’origine d’inquiétudes multiples La séropositivité a souvent des conséquences sur la vie relationnelle, affective et sociale Peuvent également s’ajouter à des difficultés antérieures

Particularité du SIDA : dans notre inconscient collectif, la sexualité comporte une part maudite qui rend notre réaction hostile qui entraîne la société à distinguer :

Les victimes passives (hémophiles, les enfants, les conjoints infectés) Les victimes actives

Psychologiquement, cette pathologie implique différentes réactions : Angoisse face à l’annonce Angoisse au fil des jours d’être chargé d’un virus qui ne s’est pas encore déclaré Les patients se sentent otages de ce virus

L’attente Attente anxieuse du réveil du virus sous la forme d’une variation des taux biologiques ou d’une infection opportuniste Cette attente passive affecte le fonctionnement social et affectif Fixation hypochondriaque Arrêt de désirs, de projets

La grande variabilité de l’état de dormance du virus (5 à 17 ans) entraîne une anxiété massive et une impossibilité de se projeter dans l’avenir. Chez certains patients VIH, on observe une attitude amicale envers le virus afin de l’apprivoiser

Nous observons souvent un comportement de régression vers un stade très précoce où le nourrisson se trouve dans un état de détresse biologique et psychologique Sensation de corps sans défense, sans enveloppe externe protectrice

Différentes difficultés psychiques peuvent se manifester Syndrome dépressif Symptomatologie anxieuse Difficultés d’adaptation

La symptomatologie dépressive Critères DSM IV Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant au moins deux semaines et doivent représenter une différence par rapport au fonctionnement antérieur Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, remarquée par le patient et/ou par son entourage

Diminution marquée de l’intérêt et de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités remarquées presque tous les jours Perte ou gain de poids significatif Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours

Agitation ou ralentissement psychomoteur (remarqué par les autres ou limité à un sentiment de fébrilité ou de ralentissement intérieur) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée

Diminution de la capacité à penser ou à se concentrer Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires Souffrance cliniquement perçue

Le trouble anxieux Fréquemment, nous observons des troubles anxieux simple. Les attaques de panique, syndromes de stress poste traumatique, ou autres pathologies anxieuses sont assez rares

Anxiété et soucis excessifs (attente avec appréhension) survenant durant au moins 6 mois Le patient éprouve des difficultés à contrôler sa préoccupation L’anxiété est associée à 3 ou plus des 6 symptômes suivants

Agitation ou sensation d’être survolté ou à bout Fatigabilité Difficultés de concentration ou de mémoire Irritabilité Tension musculaire Perturbation du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu, sommeil agité)

Après l’annonce du diagnostic, les patients nous rapportent fréquemment la sensation d’un gouffre qui semble s’ouvrir, sensation de tomber dans un gouffre sans fin

Fréquemment, nous observons dans un premier temps une phase de prostration Peu de questions sont posées Difficultés d’intégration de ce qui se passe Refus de la réalité

Dans un second temps, différentes possibilités sont observées Nécessité fréquente d’une seconde consultation très rapprochée pour reprendre les éléments du diagnostic Dans un second temps, différentes possibilités sont observées Adaptation du sujet à son nouvel état Mise en évidence de troubles anxieux, dépressifs Nécessité de mise en place ‘d’un traitement psychotrope

4. Le travail psychologique Dans un premier temps, nécessité de reprendre avec le patient le diagnostic, les possibilité d’explication de cette pathologie Cette phase est indispensable pour permettre une acceptation de la maladie et et une bonne observance du traitement

Travail massif d’acceptation de la réalité Prise en charge des symptomatologies anxieuses et/ dépressives Travail sur la culpabilité majeure qui s’exprime très souvent Travail sur la possibilité de la réalisation de projets, d’investissement de l’avenir

Importance de la prise en charge de la culture Dans notre consultation, un nombre extrêmement important de patients sont d’origine africaine

Maternité très importante Polygamie fréquente Mariage très important Maladie est un sort jeté à la famille Difficulté pour nous d’accéder à ces cultures qui remettent en cause nos modes de fonctionnement

La prise en charge de ces patients nécessite une profonde acceptation de ces croyances où doivent se mêler nos messages de prévention Éducation à réaliser avec tact et respect des croyances communes

Il peut se surajouter une difficulté de langue qui peut restreindre la communication Le suivi psychologique se poursuit tout au long de la prise en charge du patient même lors de ses éventuelles hospitalisations

Découragement, abattement, syndromes pseudo dépressifs peuvent resurgir à ces moments là Enfin, travail nécessaire avec les conjoints, les enfants