DR F.MALEPLATE C.BELLIERE/K.RICHARD Réunion Départementale ARS Gestion des Risques du 20/09/2013 PREVENTION DES CHUTES à l’EHPAD SAINT-LOUIS de PONTOISE M.C MAURI DR F.MALEPLATE C.BELLIERE/K.RICHARD M.DEBOISSY

EHPAD SAINT-LOUIS 201 résidents 2 bâtiments Vert 76 résidents et Blanc 125 résidents Moyenne d’âge 84 ans Pathologies principales: Maladie d’Alzheimer et apparentées Poly-pathologies Dénutrition

COMITE PREVENTION DES CHUTES COMPOSITION ACTUELLE Par délégation de la directrice de l’EHPAD Pilote: 1 Cadre de santé kinésithérapie Co-Pilote: 1 Assistante Qualité 2 Médecins Gériatres 3 Cadres de santé 1 Ergothérapeute 1 Psychologue En lien avec la cellule Qualité et Gestion des Risques du Centre Hospitalier René Dubos (CHRD)

COMITE PREVENTION DES CHUTES HISTORIQUE Création du Comité en 2006 MISSIONS Organiser la prévention des chutes selon les recommandations HAS (Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée) Analyser les causes des chutes Mettre en place un plan d’actions METHODOLOGIE Réunion pluridisciplinaire tous les 2 mois Répertorier les fiches de signalement des événements indésirables avec Fiches Chute des résidents Recueillir le nombre de chuteurs selon les critères (au moins 2 chutes /mois ou chute grave )

COMITE PREVENTION DES CHUTES CIRCUIT D’ANALYSE DES CHUTES Chute d’un résident 1 Fiche de signalement des événements indésirables (FEI) remplie par les soignants Recensement des FEI par la cellule Qualité et Gestion des Risques du CHRD et transmission au comité Décision du plan d’actions pour le résident par le comité et transmission aux soignants

Fiche de signalement des événements indésirables La chute est cochée au niveau de la case SECURITE avec : DESCRIPTION DES FAITS FREQUENCE DE CET INCIDENT DANS LE SERVICE CONSEQUENCES POUR LA VICTIME MESURES CORRECTIVES IMMEDIATES PRISES DANS LE SERVICE

Décisions environnement Réflexion Bénéfice/Risque SUIVI DES DECISIONS DES RESIDENTS « CHUTEURS » PAR LE COMITE PREVENTION DES CHUTES:EXEMPLE Nom du résident Mme G. Alphonsine Date de naissance 1918 Service EHPAD Blanc Date Comité Chute Date des chutes Décisions environnement Décisions médicales Réflexion Bénéfice/Risque Critères de risque Action projetée Date de réalisation Date de réalisation Quoi Pourquoi 05/09/08   3/7 et 17/8 Renverse facilement ses verres avec pour conséquence un sol mouillé et risque de glissade   faire attention à ne pas bouger les objets pour garantir ses repères visuo spatiaux En cours  Hospitalisation,puis SSR, puis retour EHPAD(fracture de jambe) KINE  EHPAD R   Malvoyante (DMLA) aménagement de la chambre

BILAN DU COMITE PREVENTION DES CHUTES à 6 ANS (2012) Toujours les mêmes résidents « chuteurs » rediscutés lors des réunions du comité avec souvent les mêmes analyses des facteurs de risque de chutes Pas d’analyse de prévention des chutes chez les entrants et les « non-chuteurs » Absence de protocole sur la prévention des chutes Absence d’outil d’évaluation du risque de chutes par des échelles de score

PERSPECTIVES A COURT TERME DU COMITE PREVENTION DES CHUTES PROJET D’EVOLUTION DES OUTILS DU COMITE Depuis fin 2012,intégration des entrants en plus des « chuteurs » lors des réunions du comité 2. Élaboration d’un tableau de synthèse avec descriptif des chutes, analyse des causes et détermination du plan d’actions de prévention afin d’identifier des facteurs de risque communs et d’établir un protocole de prévention des chutes spécifique à l’EHPAD Réflexion sur l’utilisation d’un outil de cotation du risque de chute pour les soignants comme l’échelle de MORSE

PERSPECTIVES A MOYEN ET LONG TERME DU COMITE PREVENTION DES CHUTES Développer une démarche globale de prévention du risque de chute à l’EHPAD, pour les chuteurs avérés comme pour les chuteurs potentiels, dès leur entrée Possibilité d’appliquer cette démarche dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Mettre en place des ateliers« équilibre et prévention des chutes » Diffusion des outils du comité à la filière gériatrique du Centre Hospitalier René Dubos