Surtraite-t-on les cancers de prostate? Justifications pour la surveillance ? S é minaire d ’ Oncologie Radioth é rapie Montpellier 8 – 9 juin 201 Xavier R é billard - Montpellier Michel Souli é - Toulouse

Le cancer de la prostate en chiffres (France) nouveaux cas attendus en ,2% des cancers masculins (19,4 % tous cancers) 1 er cancer en France, un homme sur 6 entre ans Stabilisation récente incidence, et même … diminution actuelle Augmentation annuelle moyenne : 8,5 % entre 2000 et 2005 Près de 30% révélés avant 65 ans Age médian au diagnostic: 70 ans : 0,5 % avant 50 ans ; 32 % après 75 ans 3 ème cause de décès par cancer chez l’homme, 4ème dans la population Coût : 600 à 700 millions € / an Problème de santé publique

Conclusions de l’ERSPC 2012  Réduction significative (21% à 11 ans) du risque de décès par cancer de la prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage organisé (hommes ans)  936 hommes à tester ( 1400) et 33 à prendre en charge ( 48) pour prévenir un DC par cancer  Amplification attendue de l’effet avec le temps  Taux élevé de diagnostic de cancers potentiellement à faible risque évolutif (40%) --> risque de sur-traitement Intervalle entre dosages de 4 ans (87%) ou 2 ans (13%) (Schr ö der NEJM 2009, Schroder NEJM 2012)

Sur-traitement ?

Définitions Abstention surveillance « Watchful waiting » Surveillance avec traitement différé si EDV < 10 ans et T1-T2 bien ou moyennement différencié Traitement hormonal ou palliatif en cas de signes de progression locaux ou généraux Surveillance active « Active monitoring » Cancer à très faible risque de progression à un stade curable Discuter une surveillance « organisée » et un traitement curatif différé si nécessaire Ne pas traiter pour éviter les effets secondaires des traitements Steinberg, J Urol Holmberg, NEJM 2002 Des réponses au « sur-traitement »

Sur quels critères sélectionner un patient pour une surveillance active ?

Les critères dans l’étude PRIAS PRIAS* critères d’inclusion 1) PSA au diagnostic (ng/mL) ≤ 10 2) PSA densité < 0,2 3) Stade cliniqueT1c ou T2 (Nx/0 Mx/0) 4) Nombre de biopsies positives 1 ou 2 5) Score de Gleason des biopsies ≤ = 6 *PRIAS: Prostate cancer Research International Active Surveillance

Les critères SURACAP PHRC 2007 Critères d’éligibilité –Age < 75 ans –Espérance de vie > 10 ans –Stade clinique < T2b –PSA < 10 ng/ml –Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes –Score de Gleason < 7 (pas de grade 4) –Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2) –Pas de carotte envahie sur + de 3 mm

Etude multicentrique CCAFU des pièces de prostatectomie totale de patients répondant aux critères de la surveillance active Sous-évaluation de 37% du score de Gleason (entre la biopsie et la pièce opératoire) Maladie extra-capsulaire pT3 : 15% des cas Les tumeurs « non significatives » < 0,5 cc à très faible risque de progression était de 26% Critères (in)suffisants pour la SA ?

Pourquoi le bon candidat est-il difficile à choisir ? Tous les éléments à considérer sont discutables … T mais 30 à 40% des T1c sont des pT3 Gleason mais concordance interobservateur médiocre Biopsies mais VPP, VPN d’un Ca insignificant si Bx uni+ 60%, 75% PSA, PSA DT, PSA V valeur pronostique médiocre isolément Apport IRM diffusion, nouveaux biomarqueurs, nomogrammes Kattan ou Steyerberg ? Idem pour critères d’interruption de la surveillance Melia, Histopathology Oyama, Arch Pathol Lab Med Ochiai, J Urol Thompson, JAMA 2005

Intérêt des biopsies de re-staging Eggener SE, J Urol biopsie de re-staging dans les 6 mois -exclus 30% des patients initialement éligibles Berglund RK, J Urol suppl biopsie de re-staging dans les 3 mois - exclus 27% des patients initialement éligibles SURACAP –Rebiopsies de saturation à 3 mois (+ 4 / site de PBP +) –Gleason < 7, < 3 PBP positives et longueur tumeur < 3 mm / carotte 30% de sous staging corrigés

Risques de mortalité spécifique des patients sous surveillance active?

ERSPC : cohorte des patients en SA Suivi médian : 3,9 ans Mortalité spécifique 0,2% Mortalité globale 9% Van den Bergh RC, Eur Urol Time after diagnosis (years) Survival rate (%) PCa-specific and overall survival PCa-specific Overall

N = 278 Taux de traitement différé : 29% Délai médian : 2,5 ans

Résultat à long terme de la surveillance active Étude de cohorte de phase II sur la surveillance active (Toronto, 1995) –N = 453 pts, âge médian= 70 ans, suivi médian= 7,2 ans –À l’inclusion : score de Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/mL –Traitement radical si : Temps de doublement du PSA < 3 ans, OU Progression vers un grade 4+3, OU Progression clinique 35% pts traités secondairement en raison d’une reclassification (dont 25 PT : 42% pT2 58% pT3, 8% pN+) 52% de récidive biochimique chez les pts ayant eu un traitement radical Cette stratégie pourrait réduire les sur-traitements de cancers indolents, tout en proposant un traitement radical pour les cancers aggressifs… Survie globale83% Survie spécifique99% Klotz L. (Toronto, Canada) (AUA#1682)

La surveillance active est une option valide pour limiter le surtraitement Les critères d’éligibilité doivent être stricts T1c PSA < 10PSA d < 0,15 Score Gleason 6< 2 PBP + < 50% Ca Place de l’IRM et des nouveaux biomarqueurs Importance de la re-biopsie et des biopsie pour le suivi Place des traitements focaux Au total,