Stratégie thérapeutique en chirurgie Cancer du Col Utérin

Grandes lignes chirurgie dans le cancer du col utérin Que d’écoles!!! Stades précoces <4cm Chirurgie/curiethérapie ATT possibilité de traitement conservateur Stades localement avancés Radiochimiothérapie concomitante Possibilité stadification ganglionnaire aortique par coelioscopie

Rationnel de chirurgie - cancer du col utérin précoce - Landoni et al Lancet 1997;350:535 Seule étude randomisée Chirurgie vs RT N=343 IB - IIA cancer col utérin

Rationnel de chirurgie - cancer du col utérin précoce - Landoni et al Lancet 1997;350:535 Chirurgie vs RT N=343 IB - IIA

Rationnel chirurgie - cancer col utérin - Trimbos et al Eur J Cancer 2004;40:375 Morbidité réactualisée du wertheim

Cancer col utérin 2-4cm Risque ganglionnaire Risque paramètre Pelvic pN1 Taille tumorale (thèse loic boulanger) N=371 <1cm - <2cm 7% 2-4cm 26% Pelvic pN1 Stade FIGO IB1 24% IB 27%-50% IIA 25%-50% IIB 40% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

Cancer col utérin 2-4cm Risque ganglionnaire Risque paramètre Paramètre envahi Embols Négatif 9.4% Positif 84.4% Paramètre envahi Pelvic pN1 Négatif 6% Positif 48% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

Cancer col utérin 2-4cm Risque ganglionnaire Risque paramètre Paramètre envahi Taille tumorale 1cm 3.4% 2cm 6% 3cm 9.6% 4cm 12% Paramètre envahi Stade FIGO IA1 -1% IA2 -2% IB1 6% - 31% (78.1%) IB2 15.6%-63% IIA 58% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

Cancer col utérin diamètre max 2-4 cm stade IB1-IIA Importance du contrôle local paramètre+++ Risque ganglionnaire élevé =1/4 Entre 2 et 4 cm 1. curiethérapie 6 semaines après Hystérectomie élargie aux paramètres Curage ganglionnaire pelvien Traitement classique!

Cancer col utérin diamètre max 2-4 cm stade IB1-IIA Importance du contrôle local paramètre+++ Risque ganglionnaire élevé =1/4 Entre 2 et 4 cm 1. curage ganglionnaire pelvien premier (coelio) Dépister les pelvic pN1 >> RTCT (curage aortique) 2. si pelvic pN0 Curiethérapie 6 semaines après Hystérectomie élargie aux paramètres (coelio)

Cancer col utérin <=2cm Risque ganglionnaire Risque paramètre Pelvic pN1 Taille tumorale (thèse loic boulanger) N=371 <1cm - <2cm 7% 2-4cm 26% Pelvic pN1 Stade FIGO <<< 24% IB1 24% IB 27%-50% IIA 25%-50% IIB 40% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

Cancer col utérin <=2cm Risque ganglionnaire Risque paramètre Paramètre envahi Taille tumorale 1cm 3.4% 2cm 6% 3cm 9.6% 4cm 12% Paramètre envahi Stade FIGO IA1 - 1% IA2 - 2% IB1 6% - 31% (78.1%) IB2 15.6%-63% IIA 58% Girardi Gynecol Oncol 1989;34:206 Wright Cancer 2007;110:1281 Covens Gynecol Oncol 2002;84:145 Benedetti-Panici Cancer 2000;88:2267

Cancer col utérin diamètre max <=2 cm stade IB1-IIA Contrôle local adapté Risque ganglionnaire faible = 0-7% Moins de 2 cm Hystérectomie élargie aux paramètres Curage ganglionnaire pelvien Voie d’abord coelioscopique possible

Cancer col utérin Risque ganglionnaire Risque paramètre Wright Cancer 2007;110:1281

(mais non rare! il faut y penser) Que lui proposez vous? Carcinome épidermoide infiltrant 3 mm d’infiltration dimension maximale de 10 mm Cas particulier (mais non rare! il faut y penser) La patiente a 30 ans, sans enfant. Que lui proposez vous? Traitement conservateur Trachélectomie élargie (aux paramètres) Précautions avant indications? indications?

To preserve fertility : the radical trachelectomy Ureter Uterine artery Cervico-vaginal artery Resection area

Dargent’s operation IGCS Santa Monica 2006 31,5 ans T=1,2 cm Suivi=4,6 ans REC=3.6% (6 dcd/18) Facteurs significatifs REC Embols+ T>2cm Taux enfant vivant (femme désirant grossesse) 65% Risque perte fœtale 2ème T= 10% (saling’s procedure) Chopin N, Covens A, Mathevet P, Roy M, Schneider A, Roman L, Sonoda Y, N Abu-Rustum, Leblanc E, Querleu D - IGCS 2006

Trachélectomie élargie opération de Dargent Précautions et Indications Evaluation préopératoire Histologie (au mieux après conisation) Stade IA2-IB1  de 2 cm Embols- IRM pelvi abdominale Evaluation peropératoire Lymphadénectomie pelvienne - extempo négatif - pN0 Extempo: Marge isthmique idéale 8 -10 mm Surveillance Clinique/3 mois FCV/6 mois Imagerie/6 mois (echo, IRM+++) Totalisation après grossesses? Conservation des ovaires?

Conservation ovarienne? Traitement cancer col utérin Fonction ovarienne préservée Ovaires conservés non transposés non irradiés 71% fonction ovarienne préservée Ovaires conservés transposés non irradiés 17.6% fonction ovarienne préservée Ovaires conservés transposés irradiés 17% fonction ovarienne préservée Préférable avant 35 ans Anderson et al Gynecol Oncol 1993;49:206

Conservation ovarienne? Traitement cancer col utérin  à 40 ans T  3 cm (surtout adk mais egalement épidermoide) <= Stade IB1 pN0 Pas d’invasion corporéale ou isthmique Pas d’embols vasculaires ou lymphatiques Pas d’invasion du stroma cervical >=3 mm Morice P. Gynecol Oncol 2001;83:605 Yamamoto Gynecol Oncol 2001;82:312 Landoni Int j Gynecol cancer 2007;17:623 Shimada Gynecol Oncol 2006;101:234

Type hystérectomie élargie cancer col utérin <4cm Faut il faire des wertheim élargis aux paramètres? de façon proximale ou distale?

Hystérectomie proximale versus distale dans les cancers cervicaux IB-IIA. Etude randomisée Landoni et al Gynecol Oncol 2001,80: 3-12 Proximale (type II) Distale (type III) n 119 119 FIGO IB 91%, IIA 9% IB 93% IIA 7% <=4 : 76% ; > 4 :24% <=4: 75% ; >4 : 25% Durée op 135 180 RT post 54% 55% Complic imm 6 5 Complic urol tard 13% p = 0.02 28% Récidive 24% 26% Survie à 5 ans 75% NS 73%

Type hystérectomie élargie cancer col utérin <4cm Faut il faire des wertheim élargis aux paramètres de façon proximale Même survie Moins de complications

Voie d’abord chirurgicale wertheim Voie coelioscopique Pomel et al Gynecol Oncol 2003;91:534 N=50 <=IB1 (+/- curiethérapie première) OS (5 ans) 96% 1 fistule vésicale 1 sténose urétérale

Voie d’abord: chirurgie robot assistée wertheim cancer col utérin<4cm

Rationnel prise en charge cancer col utérin localement évolué Radiochimiothérapie pour les cancers du col utérin localement avancés SOR 2004 Cochrane data base review 2006 Faut il faire une chirurgie de cloture après RTCT? 1 seul essai randomisé GOG (n=256) (Keys et al Gynecol Oncol 2003;89:343) RT + HT vs RT Pas de différence pour les complications Gain sur survie sans récidive mais Pas de gain sur survie globale

Rationnel prise en charge Radiochimiothérapie pour les cancers du col utérin localement avancés Intérêt d’une stadification aortique? Type de stadification? Imagerie TEP Chirurgie Voie d’abord: laparotomie/coelioscopie Coelioscopie: intra/extrapéritonéale

Monk et al Gynecol Oncol 2007;105:427 GOG 120 RT and cisplatin (surgical staging required) GOG 165 RT and cisplatin (surgical staging optional) With surgical aortic staging No surgical aortic staging

Stadification par imagerie PELVIC NODES PARA-AORTIC NODES Sensitivity Specificity Sensitivity Specificity Lymphography1 : 40 -77 75 - 88 28-83 47-100 CT-Scan1 : 24 - 60 95 - 97 50-83 80-95 MRI1,2 : 24 -70 94 - 98 27 94 MRI+ USPIO 2 91-100 87-94 PET scan3,4 93 100 85 94 1 Scheidler et al, JAMA, 1997, 278, 13, 1096-1101 2 Rockall et al JCO 2005, 23, 2813 3 Reinhardt M et al, Radiol 2001, 218, 776-782 4 Lin WC et al Gynecol Oncol 2003; 89: 73-76

TEP et stadification aortique SFOG 2007 - Lille Cancer du col avancé, la TEP est-elle une alternative au curage lombo-aortique ? J Phalippou, M Boukerrou, F Narducci, Ph Carpentier, E Leblanc. Centre Oscar Lambret rue F. Combemale 59000 Lille Objectif Le pronostique du cancer du col localement avancé est fortement lié à la présence de métastases ganglionnaires lombo-aortiques. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la réalisation d’une TEP préopératoire dans la pris en charge du cancer du col de plus de 4 centimètres. Patientes et méthode 49 patientes ont bénéficié d’une TEP corps entier dans le cadre du staging ganglionnaire lombo-aortique entre mars 2004 et Septembre 2007. Toutes les patientes étaient classées au moins au stade I B2 de plus de 4 centimètres. Toutes ont bénéficié, de façon prospective, d’une TEP pré opératoire et d’une évaluation coelioscopique retro-péritonéale lombo-aortique. Nous avons comparé les résultats de la TEP et de l’anatomopathologie pour évaluer le potentiel de la technique dans la détection des métastases ganglionnaires aortiques. Résultats Pour 19 patientes sur 49, la TEP était positive en pelvien droit, gauche ou bilatérale. Lorsque la TEP était positif en lombo-aortique (4/49), trois fois la patiente était N+ au curage ganglionnaire laparoscopique. En revanche, sur les 12 patientes positives en lombo-aortique de notre série, seules 3 avait une TEP fixant en para aortique. Dans notre étude, pour la détection des métastases ganglionnaires, la sensibilité de la TEP est de 25%, la spécificité de 97,3 %, la VPP de 75% et la VPN de 80,4% (Khi2 <0,02). Conclusion Si elle est positive, la TEP pourrait être une alternative non invasive au curage lombo-aortique dans l’évaluation des cancers avancés du col utérin. En revanche lorsque la TEP est négative, l’évaluation ganglionnaire chirurgicale reste nécessaire. Ces résultats doivent être confirmés par d’autres études tout en soulignant les meilleurs taux de détection du couple CT SCAN et en gardant à l’esprit que les micros métastases restent toujours méconnu par les TEP et CT SCAN.

Stadification par laparotomie complications radio induites Transperitoneal laparotomy Extraperitoneal laparotomy Prior laparotomy n = 52 No prior laparotomy n = 70 n = 27 n = 40 Grade 3 - 4 RI complications 32 (61,5%) 25 (35,7%) 8 (29,6%) 1 (2,5%) % of total complications 48,5 37,9 12,1 1,5 The radio induced complications by laparotomy are more important but less important after extraperitoneal approach With the papaer of occelli we know in this experimental randomized study that adhesions are more important in the group of transperitoneal approach vs extraperitoneal approach P<0.05 P<0.05 Fine B et al IJROBP 1995; 31 : 717-723

Nombre ganglions paraortiques réséqués Rationnel - stadification aortique voie coelioscopique EXTRApéritonéale Etude expérimentale Lymphadénectomie aortique transpéritonéale vs lymphadénectomie aortique extrapéritonéale N=66 cochons Adhérences moins importantes en extrapéritonéal Nombre ganglions paraortiques réséqués Données de notre centre Approche extrapéritonéale = 20,8 Approche transpéritonéale = 15,6 p<0,01 laparotomie = 18 NS Why do we do an extraperitoneal approach? We performed a experimental study with randomization between extraperitoneal laparocospic paraaortic lymphadenectomy and transperitoneal laparoscopic paraaortic lymphadenectomy. There were less adhesions to the operative site in the extraperiotneal group. Our personal date show us that the number of resected nodes is better by extraperitoneal approach 20 vs 15. It was similar to the 18 nodes resected by laparotomy Remember the reference of panici: 26 by laparotomy Laparotomy = 26 (Panici et al 1992) Panici et al Obstet Gynecol 1992;79:498 Occelli, Narducci et al Am J Obstet Gynecol 2000;183:529

Rationnel - stadification aortique voie coelioscopique Morbidité lymphadénectomie coelioscopique N=1000 coelio en gynéco oncologie Etude multicentrique francaise Pas de décès Laparoconversion 3% Complications peropératoires 2% Complications postopératoires 2,9% Lymphocèle 7.1% The morbidity of the lymphadenectomy by laparoscopy is low This is a french multicentric study with 1000 patients and laparoscopic lymphadenectomy in gynecologic oncology The rate of peroperative and postoperative complications were about 2/ or 3 % and the failures were 1,3% There were only about 1% of port site metatstases only in case of advanced disease or peritoneal carcinomatosis Querleu et al Am J Gynecol Obstet 2006;195:1287

Limites

Resultats

From 1997-2004 : 184 locally advanced cervical carcinomas IB2 n=58 IIA n = 9 IIB n = 44 IIIA n =8 IIIB n = 58 IV A n =2 Rec n =5 Age : 45 y-o (25-75) BMI : 27,1 kg/m² (16,8-41) Tumour size : 5.2 cm (4-8) Pathology : squamous : 172 glandular :10 undifferenciated : 2 184 patients with 58 stage IB2 and 119 stages II or III Be careful with BMI until 41 Leblanc et al Gynecol Oncol 2007 105;304

Résultats Operative room time : 155 min (SD 25) Blood loss : 100 ml (25- 500) Post operative stay : 1.4 days (SD 1.2) Number of paraaortic resected nodes : 20,8 (SD 9.6) Laparotomy : 22 (Benedetti Panici Gynecol Oncol 1996;62:19)

Paraaortic lymph node metastasis by clinical stage FIGO Stage (n) Number (%) with metastatic disease to paraaortic lymph nodes IB2 (58) 12 (20.6%) IIA (9) 2 (22.2%) IIB (43) 7 (16.3%) IIIA (8) 1 (13%) IIIB (57) 20 (35%) IVA (1) 1 (100%) Recurrent (5) 1 (25%) Total (181) 44 (24.8%)

Morbidity Diagnostic laparoscopy : 1 (0.6%)  laparotomy bowel obstruction through umbilical port site Para-aortic dissection : 5 (3.2%)  0 laparotomy 3 vascular injuries 1 azygos, 1 common iliac vein, 1 IMA : clips 1 ureteral injury / fixed node : laparoscopic repair 1 ileus on hematoma : spontaneously resolutive Distant 14 symptomatic lymphoceles (13,4%) >> first 104 cases Reduced with preventive marsupialization >> last 77 cases 3 symptomatic lymphoceles (3,8%) 3 transient ascites After the diagnostic intraperitoneal laparoscopy, we had 1 patient with bowel obstruction through ombilical port site. This patient has had a radiation induced bowel complication. During the paraaortic dissection we had 3 patients with vascular injuries controlled by laparoscopy. 1 patient had ureteral injury because of a fixed node and she was treated by laparoscopy 1 patient had hematoma which resolved spontaneously At the beginning we had 13% of symptomatic lymphoceles (drainage by Ctscan). So we performed for the last patients a preventive marsupialization of the left paracolic gutter. We had less symptomatic lymphocyst but we had 3 new cases of ascites resolved medically

0,7% grade 3 radio-induced complications related to laparoscopy Laparoscopy radio induced complications (Lille series Follow Up : 32.2 months (3-90) N cases Complication RT 30 23 pelvic 3 : 1 rectitis (medical treatment-MT) 2 enteritis (surgical treatment- ST) 7 extended-field RTCT 114 86 Pelvic 5 rectitis (MT) 2 total vaginal stenoses 13 : 2 pathol pelvic bone fractures 3 vesico-vaginal fistulas (ST) 1 enteritis / bowel obstr through trocar site* (ST) 28 extended-field 2 : 1 enteritis (MT) 1 enteritis (ST) P = 0.7 NS With this procedure we have less than 1% of radio induced complications 0,7% grade 3 radio-induced complications related to laparoscopy

Adjuvant treatment Stage IB2-IIA n=67 Stage IIB-IVA n=109 14 (20,8%) patients with positive paraaortic nodes extended field radiation Stage IIB-IVA n=109 79 (72,4%) patients with negative paraaortic nodes pelvic radiation Of the 67 patients with stages IB2-IIA disease who tipically would have received pelvic radiation only 20% had positive paraaortic nodes and so received extended field radiation Of the 109 patients with stages IIB-IVA disease who usually would have extended-field radiation, 72% had negative paraortic nodes and so received only pelvic radiation

Prognostic factors > 5 cm Tumour size (maximal diameter - MRI) Positive paraaortic nodes P=0,02 2 prognostic factors Tumour size more than 5 cm And positive paraaortic nodes

: pN0 : microscopic node disease (5 mm node metastasis, no ruptured capsule) : macroscopic node disease (>5mm node metastasis / capsule ruptured / fixed) Paraaortic lymphadenectomy and extended-field radiation (with chemotherapy) had probably a therapeutic effect. Actually the global survival of patients with positive microscopic nodes (<=5mm) did not differ than the global survival of patients with negative nodes

Dedicated to Pr Daniel Dargent

Merci d’être venu chez nous …hein! La friterie de MOMO à Bergues

Cancer col utérin diamètre max > 4 cm stade IB2-IV

Incidence estimée des cancers de la femme en 2000 4200 4100 670 5100 Autres Sein Col utérin 56830 37200 Endometre Ovaire Vulve Mortalité de la femme en 2000 Col = 1004 Uterus = 1809 Ovaire = 3508