Césarienne et T2A M. Thumerelle JP. Bouchet

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Constat de pratiques 20,1 % de césariennes en France. Et … L’OMS estime que le taux de césariennes devrait être compris entre 5% et 15%. Damien Subtil : au-delà de 30% de césariennes, «on n'est plus dans la bonne médecine» (source AFP)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Evolution de la pratique en France Les modifications de pratiques ont évolué avant le passage des établissements à la T2A.

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Comparaison des pratiques en Europe (pays en T2A) Date T2AMéthodeTaux césarienneAnnée USA1983DIAG/DRG29.11%2004 Allemagne2003G-DRG28.00%2005 Belgique Casemix et APR-DRG18.50%2004 Grande Bretagne2002HRG23.00%2004 Italie1999ROD/DRG38.20%2005 Islande 16.60%2003 Pays nordiques1997Nord DRG13.60%2003 (suede) Suisse1998SPG29.20%2003 Portugal1984 DRG avec complément hotelier34.70%2005 France2005GHM / CIM %2008

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Constat 1 Pour les pays en T2A : grande disparité des pratiques : les pays de l’Europe du nord pratiquent peu de césariennes contrairement à ceux situés plus au sud Pas d’influence de la T2A, par contre influence du climat ? (paradoxe : taux au Burkina Faso : 13 %)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Observation public / privé Sur 100 établissements de niveau I (taux compris entre 43,3% et 21,3%) 9 dans la région (3 PSPH 6 privé) Sur 100 établissements (taux compris entre 43,3% et 23, 8%) 4 dans la région (1 PSPH 3 privé) Géographie de la tête de peloton : Paris et la région parisienne (Source : FHF)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Observation public / privé T2A (2005) Jusqu’en 2005, l’augmentation était linéaire. A partir de 2005, nette augmentation du nombre de césariennes dans le privé et les CHRU. L’application de la T2A est totalement opérationnelle en (Source : ATIH retraitement FHF)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Constat 2 L’augmentation de la pratique des césariennes était quasi linéaire jusqu’en : passage des établissements à la tarification à l’activité : relation de causalité ? Cas typiquement français ? Impact important de la géographie sur le taux de césariennes (exemple : Paris)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? GHS accouchement VB et césarienne - Honoraires GHSGHMBBBHTarifOBSTETRICIENANEST C02A Césariennes sans complication significative € € JQGA € € C02A Césariennes sans complication significative € C02CCésariennes avec complications majeures € € JQGA € € C02CCésariennes avec complications majeures € Z02A Accouchements par voie basse sans complication significative € € JQGD € € Z02A Accouchements par voie basse sans complication significative € Même tarification applicable aux praticiens du privé pour une césarienne ou pour un accouchement. Pour le public : inclus dans le GHS.

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Constat 3 Avec la CCAM les praticiens libéraux n’ont pas d’intérêt financier à favoriser les césariennes Même remarque pour les établissements (rémunération des césariennes et accouchements très proche) (les 2 secteurs) Les césariennes avec CMA produisent un GHS supérieur pour l’établissement. Ce codage dépend du médecin DIM et des actes réalisés par les praticiens (les 2 secteurs)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? L’intérêt de la césarienne peut être avec le GHS ? II

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Quelques remarques toutefois : Seule la phase II est différente. Pour un bloc obstétrical : Durée d’occupation variable selon le travail Salaire des sages-femmes, auxiliaires … Structure (superficie) des salles de pré travail et travail importante Pour le bloc chirurgical : Durée précise, donc optimisation de l’occupation du bloc possible Partage des salaires de la structure avec d’autres interventions chirurgicales Structure (superficie) peu importante Environnement pesant (filtration, stérilisation …)

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Mais alors ? La T2A ne favorise pas les césariennes par rapport aux accouchements VB. L’augmentation du taux de césariennes est antérieure à 2005 La rémunération des praticiens libéraux est identique L’établissement n’a pas d’optimisation de ses coûts en favorisant les césariennes (sauf en mutualisant les structures de bloc avec d’autres services), mais l’indication de la césarienne relève uniquement décision médicale

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Quelques pistes (réflexions uniquement issues du privé) Poids du risque juridique (en comparaison avec le modèle anglo saxon) Régulation de l’activité par césariennes programmées Planification des WE (pour les maternités dont l’activité est inférieure à 1500 accouchements, au-delà gardes obligatoires donc aucun intérêt) Réponse à une attente de la clientèle (dans ce cas pas patientèle) Age des mères Utilisation des ph mètres / sanction juridique La césarienne limite l’optimisation de la zone de marge maximale périphérique à la borne basse

Incidence de la T2A sur les césariennes ? Et avec la T2A, les meilleurs GHS pour le gestionnaire (clin d’œil) : Accouchement gémellaire VB avec sortie à J2. Césarienne avec complication majeure à sortie à J4. Et avec des nouveau-nés de 2000g à 2499g