V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice Myasthénie V Bourg Service de Neurologie, CHU de nice

Jonction neuro-musculaire Synapse: Versant pré-synaptique = terminaison axonale Versant post-synaptique = plaque motrice Récepteur à l’Ach: 5 sous-unités dont 2 ss-unité alpha portant chacune un site de liaison pour l’Ach Libération d’Ach => fixation récepteur => ouverture canal ionique => dépolarisation de la plaque motrice Au repos: Ach délivrée en petites qtés = micropotentiels de plaque motrice Arrivée de l’influx nerveux => libération massive (10 fois > à la qté nécessaire)

Jonction neuromusculaire

Bloc neuro-musculaire Bloc par dépolarisation excessive: Dépolarisation irréversible: substances insensibles à l’acétylcholinestérase Déficit en acétylcholinestérase (syndromes myasthéniques congénitaux) Blocs par dépolarisation insuffisante: Présynaptique: botulisme, $ de Lambert-Eaton Post-synaptique: blocage (curares), diminution du nombre de récepteurs à l’Ach (myathénie)

Myasthénie = Maladie de Erb-Goldflam Maladie de la jonction neuro-musculaire Déficit moteur accentué par l’effort, amélioré par le repos Prévalence : 5 à 10 pour 100 000 La gravité tient au risque d’accident respiratoire Plus de femmes (5 femmes pour un homme dans les formes du sujet jeune) à tout âge, début surtout entre 15 et 25 ans

Destruction des récepteurs de l’acétylcholine post-synaptiques par des auto-anticorps

Jonction neuromusculaire

Clinique: fatigue de fond, améliorée par repos, aggravée par l’effort signes variables d’un moment à l’autre atteinte en premier lieu de la musculature oculaire  extrinsèque: diplopie transitoire, ptosis (déficit limité à l’atteinte oculaire dans 20% des cas). Pas d’atteinte de l’intrinsèque Atteinte musculature pharynx/ larynx: dysphonie, dysphagie muscles de la face : mimique inexpressive, ne peut pas siffler ou souffler, difficulté à mastiquer, mâchoire tombante tête tombante aux membres : prédomine aux muscles proximaux

Premier symptôme Au cours évolution Muscles oculaires 50-60 90 Dysphagie, dysarthrie, muscles proximaux mbres sup, psoas 12-20 80-90 Muscles bras et cuisses, extenseurs membre sup, main 8-12 70-80 Fléchisseurs avt-bras, radiaux 4-8 60-70 Muscles distaux membres inf, abdo, intercostaux 1-4

Classification d'Osserman modifiée par Genkins [35] * Stade I : <<myasthénie>> oculaire. * Stade IA : <<myasthénie>> oculaire avec signes électriques extraoculaires. * Stade IIA : <<myasthénie>> généralisée sans signes bulbaires. * Stade IIB : <<myasthénie>> généralisée avec signes bulbaires : dysphagie, dysphonie, gêne respiratoire mais sans fausses-routes. * Stade III : <<myasthénie>> généralisée d'apparition récente avec fausses-routes, atteinte respiratoire nécessitant sonde gastrique, assistance respiratoire. * Stade IV : <<myasthénie>> généralisée grave, ancienne avec troubles bulbaires et respiratoires, et le plus souvent amyotrophie.

Diagnostic : Clinique:manœuvre de Mary Walker, test au glaçon Pharmacologique: test à la PROSTIGMINE, test au TENSILON Biologie: AC anti récepteur à l’Acétylcholine EMG: bloc neuromusculaire post-synaptique, décrément

Myasthénie oculaire. Le cliché de droite (B) est pris juste après application d'un glaçon (entouré d'une compresse) sur la paupière ptôsée

Exploration électrophysiologique d'une myasthénie Exploration électrophysiologique d'une myasthénie. Présence d'un bloc neuromusculaire au niveau du couple cubital - court abducteur du 5e doigt ; lors d'un train de 10 stimulations répétitives à 5 Hz : décrément d'amplitude du Ve potentiel par rapport au 1er de 34 %

Quel bilan ? Biologie: Imagerie thoracique: TDM ou IRM AC anti R Ach AC anti muscles striés => thymome AC anti-canaux calciques => $ de Lambert et Eaton AC TPO => patho thyroïdienne associée Imagerie thoracique: TDM ou IRM Scintigraphie à l’octréotide Médiastinoscopie ?

Evolution : Elle est irrégulière et imprévisible ! ! ! aux médicaments contre-indiqués accidents respiratoires = le risque majeur

Dans les 2 cas: faiblesse musculaire, troubles respiratoires Surdosage: bloc cholinergique Myosis Hypersalisation Hypersécrétion bronchique, sueurs Fasciculations, crampes Diahrées Sous-dosage: bloc myasthénique Pupilles normales Constipation Faiblesse musculaire Réversible après anti-cholinestérasiques

Traitement : symptomatique : les anticholinestérasiques Mestinon (Pyridostigmine): cp à 60 mg, durée d’action 3à 4h Mestinon Retard (180 mg): pharmacie hospitalière, ATU Mytélase (Ambénonium): cp à 10 mg, durée d’action 5 à 6 h Prostigmine (néostigmine): cp à 15 mg, durée d’action 2 à 3 h IV ou SC: Prostigmine, Tensilon Mais aussi: 3-4 diaminopyridine: pharmacie hospitalière, préparation magistrale Chlorhydrate de Guanidine: supprimé

la thymectomie : résidu ou thymome (15% des myasthénies) les immunomodulateurs/suppresseurs : corticoïdes 1 mg/kg l’azathioprine (Imurel*) Cyclophosphamide: ENDOXAN*, bolus mensuel Immunoglobulines polyvalentes IV: en cours d’évaluation, AMM dans la crise myathénique Plasmaphérèses: mêmes indications que les IgIV CELLCEPT*

Mme V, 21 ans Est adressé par votre collègue ophtalmo Elle présente surtout le soir une difficulté à garder les yeux ouverts et souvent, en même temps, elle voit double. Elle a eut récemment son premier enfant et se sent globalement fatiguée. Votre collègue l’a examinée le matin et n’a rien consisté d’anormal y compris au fond d’œil.