Le point sur la tuberculose Cédric LAOUENAN 06/03/07

Infection / transmission Maladie contagieuse (bacille de Koch = Mycobacterium tuberculosis) transmis par voie aérienne, via des gouttelettes contaminées provenant des malades (bacilles tuberculeux) Un tuberculeux non traitée peut infecter de 10 à 15 personnes en moyenne / an

La maladie Les sujets infectés (tuberculose infection) ne font pas nécessairement une tuberculose (tuberculose maladie) (5-10%) Risque accru si immunodépression (VIH + BK = association mortelle +++)

Le traitement Association d’antibiotiques ≥ 6 mois D'un point de vue de santé publique, un traitement incomplet ou mal suivi est pire que pas de traitement du tout… Émergence de bacilles multirésistants

Efficacité du vaccin (BCG) Prévient les formes graves extrapulmonaires chez les jeunes enfants (80% d'efficacité) Mais : protège les adultes des formes pulmonaires dans 50% des cas insuffisant pour enrayer l’épidémie essais cliniques en cours

Situation dans le monde

Épidémiologie 1 infection / seconde 1/3 pop mondiale infectée 22 pays totalisent 80% des cas Responsable de 1,7 millions de DC en 2004 En 2004, incidence ou = dans 5 régions OMS sur 6 (sauf Afrique)

Tuberculose pharmacorésistante VIH et tuberculose Responsable d’1/3 des DC des malades du SIDA Tuberculose pharmacorésistante Forme particulière de tuberculose résistante (résistante au moins à l’Isionazide et à la rifampicine) Stratégie Halte à la tuberculose 2006-2015 de l’OMS

Pays avec cas confirmés de tuberculose UR

Tuberculose UR = tuberculose à bacilles multirésistants (tuberculose MR) qui résistent aussi à une fluoroquinolone et à au moins un des trois médicaments injectables de deuxième intention (capréomycine, kanamycine, amikacine) La tuberculose UR est le résultat d'une mauvaise gestion des programmes de lutte antituberculeuse Selon l’OMS un des critères majeur d’efficacité d’un programme de LAT est la preuve d’une guérison de 85% des cas de tuberculose pulmonaire à examen direct positif

Situation en France

MDO Critères de notification modifiés en 2003 : Infections latentes chez les < 15 ans Items socio-démographiques ajoutés (SDF, profession à caractère sanitaire ou sociale…) Année d’arrivée en France pour les étrangers Mise en place de relances systématiques 4-6 semaines après la DO pour la microbiologie

MDO définition des cas DO = tuberculose maladie infection tuberculeuse (< 15 ans) IDR positive sans signe clinique Infection aux mycobactéries atypiques : non DO Exhaustivité de la DO en France = 65%

Taux d’incidence de la tuberculose maladie (pour 100 000 habitants), France métropolitaine, 1972-2004 BEH n°18/2006

Tuberculose maladie évolution de l’incidence 2004 : 5 512 cas déclarés Incidence : 9,2 / 100 000 IDF (20,8) = incidence x 3 / moyenne hors IDF (6,5) Incidences + élevées : 75 (34,9) et 93 (28,6) (et Guyane : 32,5) Incidence de 3% entre 97 et 2004

Tuberculose maladie Nationalité étrangers = 47% des cas (pour 6% de la pop) 70/100 000 5,4/100 000 BEH n°18/2006

Tuberculose maladie pays de naissance 48,3% : nés à l’étranger Afrique sub-saharienne: 18% Afrique du Nord: 13,5% Asie: 6,9% Autres pays européens: 5,5% En moyenne depuis 10 ans en France

Vaccination Couverture vaccinale = 99%1 (1Couverture vaccinale des enfants et des adolescents en France : résultats des enquêtes menées en milieu scolaire, 2001-2004 ; BEH n°6, 13 février 2007) Au 01/01/06 : retrait du marché de la forme multipuncture du BCG (Monovax®) Reste disponible la forme intradermique Calendrier vaccinal 2006 : obligatoire si collectivité et dans tous les cas avant 6 ans Recommandée dans les 1er mois si risque élevé de BK

Avis du CSHPF (30 septembre 2005) Considérant d’une part : Tuberculose liée à la pauvreté Incidence stable en Fr. Incidence chez les étrangers augmente Incidence tuberculose BAAR+ (5,7/100 000) proche du seuil (5/100 000) permettant d’envisager l’arrêt de la vaccination généralisée Peu contagieuse chez l’enfant Efficacité BCG 1ère mesures de prévention chez l’enfant = dépistage précoce des tuberculoses pulmonaires de l’adulte, recherche cas IIaire et ttt bien conduit

Avis du CSHPF (30 septembre 2005) Considérant d’autre part : Effets indésirables BCG (multipuncture) : 300 adénites/an et 12 inf. généralisées/an des adénites avec vaccin intradermique ? En Suède : // vaccination => incidence // vaccination entraînerait 320 à 800 cas/an chez les < 15 ans dont 10 à 16 méningites La vaccination ciblée des enfants à risque permettrait d’éviter 260 adénites/an et 10 inf. généralisées, entrainerait chez les enfants à faible risque 80 à 200 cas supplémentaires

Avis du CSHPF (30 septembre 2005) Le CSHPF considère comme priorité absolue l’élaboration d’un plan national de lutte contre la tuberculose Le CSHPF recommande à terme : Suspension de l’obligation vaccinale Vaccination par le BCG chez les enfant à rique Formation des étudiants, médecins et sages-femmes à l’injection intradermique

Vaccination : nouvelles recommandations (2006) Lever de l'obligation vaccinale universelle sauf Guyane recommander fortement la vaccination pour les enfants au cours du premier mois lorsqu’ils ont un risque d'exposition élevé : départements de forte incidence (>10 cas /100 000 habitants), parent originaire d'un pays de forte endémie, ATCD familiaux de tuberculose, conditions socio-économique difficiles recommander la vaccination pour les populations ayant un risque d'exposition possible : soignants, personnel pénitentiaire, associations humanitaires... donner la possibilité aux parents de faire vacciner leurs enfants quand ils ont un risque d'exposition faible .

Avis du CCNE Risque pour la population à risque vs. risque pour les autres… Vaccination « ciblée » => discriminatoire ou stigmatisant ? Caractères de la population ciblée ? Ceux qui échappent au ciblage = bouc émissaire d’une endémie persistante ? « Discrimination positive » ? - « contrainte policière » ? « Écoles vaccinées » vs « écoles non vaccinées » Le CCNE recommande : Mise en place d’un dépistage généralisé avant la suppression de la vaccination avec évaluation cout-efficacité Si vaccination « réservée » : ciblage par le médecin Dépistage chez toute personne professionnellement exposée Renforcement de la médecine scolaire, du travail et de la formation des MG Dépistage pour tous les enfants d’âge scolaire Créer des structures de soins « anonymes et gratuites »

Situation en Haute-Normandie

Taux d’incidence (pour 100 000 habitants) de la tuberculose maladie déclarée par région, 1997-2004 BEH n°18/2006