LA CRISE SUICIDAIRE Aller au devant de la souffrance extrême « Brevet de secourisme psychique » Professeur Jean-Louis Terra Psymobile et centre de prévention du suicide Centre hospitalier Le Vinatier Laboratoire « santé, Individu, Société » EAM SIS 4128 Université Claude Bernard Lyon 1 Membre de l’observatoire national du suicide jean-louis.terra@ch-le-vinatier.fr

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Dimension culturelle Cultiver l’art d’être successivement ensemble Partager des représentations sur la crise suicidaire et les possibilités d’intervention : le suicide est un risque pas une maladie Dépasser les idées reçues fausses sur le suicide et sa prévention 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Idées fréquentes Le suicide est : un choix un acte de courage indétectable impulsif héréditaire imparable 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Bien distinguer Penser à la mort Penser à la mort des autres Penser à sa mort Demander l’euthanasie Etre en crise suicidaire Se mettre en danger pour exister 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Etablir le contact

Intervenir à la croisée des chemins ? AU DEBUT Suicide ? APRES Suicide 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 6

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Établissement d’un lien de confiance entre l’intervenant et la personne suicidaire Source : manuel du formateur à l’intervention de crise suicidaire, 2001 Une question d’attitude La voix douce et grave Suivre le rythme de la personne Poser des questions ouvertes et éviter les pourquoi 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 7

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra L’entretien Mettre un dénominateur précis à vos questions Investiguer la dernière semaine, les dernières 24h, la dernière nuit pour pouvoir anticiper les heures et jours à venir Travailler avec le pire, les sommets (au cœur de l’insomnie, de la colère, de la jalousie, du désespoir…) Utiliser l’énergie de la personne Eviter les « un petit peu » 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 8

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra L’entretien Aller vers la personne Etre curieux de l’autre Toucher par les mots, pas par les gestes Eviter les mots NOIRS « on verra, bon courage » 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Peurs et craintes L’intervenant veut-il me faire faire des choses que je ne veux pas faire ? Est-ce qu’il va me dire des choses que je ne suis pas encore prêt à entendre ? Est-il capable de supporter ce que j’ai à lui confier ? Se montre-t-il bien intentionné pour m’aider ? Sera-t-il capable de m’aider ? 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 10

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Risque Urgence Danger Facteurs de risque Facteurs de protection R IS Q U E Pensées VELCRO D A N G E R URGENCE 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

A. Evaluation de l’urgence suicidaire

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Crise suicidaire Source : Fédération Française de Psychiatrie. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Paris : John Libbey Eurotext ; 2001, p.422. Période où, pour un sujet donné, le suicide devient une solution pour mettre fin à sa souffrance actuelle Elle ne veut pas mourir, elle veut arrêter de souffrir Cette période marquée par la souffrance et la tension dure souvent de 6 à 8 semaines 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 13

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra APA : Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors (American Journal of Psychiatry, 2004) Tentative de suicide interrompue : comportement potentiellement auto-agressant et la preuve (explicite ou implicite) que la personne voulait mourir mais a stoppé avant un dommage corporel 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 14

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Reconnaître l’état de crise Source : Fédération Française de Psychiatrie. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Paris : John Libbey Eurotext ; 2001, p.422. La personne est submergée par les émotions La tension émotive provoque un épuisement des ressources cognitives La perception de la réalité est embrouillée Elle n’arrive plus à trouver des solutions à ses difficultés Elle peut se tourner vers des solutions inadaptées, tant elle est démunie ou empressée à trouver un apaisement 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 15

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Les souffrances fondamentales Source : - Shea SC. La conduite de l’entretien psychiatrique, l’Art de la compréhension, Magne A (traduction). Elsevier Masson, Paris, 2005. Peur de la solitude Peur d’être sans valeur Peur d’un rejet imminent, d’un abandon Peur de l’échec Peur de perte du contrôle externe : impuissance face aux événements Peur de perte du contrôle interne : peur face auxpensées, hallucinations, impulsions Peur de l’inconnu 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 16

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Idées de suicide et penser à sa mort Sources : NSW Department of Health. Suicide prevention for older people. Training manual. 222p, Sydney, SW Department of Health, 2003. Conwell Y, Cailting T. Suicidal behaviors in Elders, Psychiatr Clin North Am. 2008 June ; 31(2): 333–356. Un accès aux idées de suicide restreint sauf en cas de dépression Une fréquence d’idées de suicide très variable selon les populations étudiées 1% en population générale à 36% (Shah, 2000) pour des patients âgés hospitalisés La dépression est un accélérateur d’accès aux idées de suicide : 50% des personnes âgées déprimées sont en crise suicidaire 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Crise suicidaire et demande d’euthanasie Source : NSW Department of Health. Suicide prevention for older people. Training manual. 222p, Sydney, SW Department of Health, 2003. La distinction et/ou le recouvrement entre une crise suicidaire et une demande d’euthanasie est une question délicate et non résolue Les directives anticipées dans quelques pays montrent qu’une partie des personnes âgées, déprimées, suicidaires et hospitalisées, demandent à bénéficier de toutes les techniques de réanimation en cas de détresse vitale 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Modèle de la crise suicidaire Solutions inefficaces ou inadéquates Acte ? Solution ? ? Solution Solution Suicide Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Solution Suicide Idées fréquentes Baisse d’estime de soi Flash Messages indirects Recherche active de solutions Ruminations Messages verbaux 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 19

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Évaluation de l’urgence Source : LeBlanc L, Séguin M, L’intervention en situation de crise : la conduite de l’entretien in Intervention en situation de crise et en contexte traumatique, dir. Séguin M, Brunet A, LeBlanc L, Montréal : Gaëtan Morin eds, 2006: 31-54 Degré de progression du processus suicidaire : idées, intention, programmation, mise en œuvre Aborder directement les intentions suicidaires « Est-ce que vous souffrez au point de penser de mettre fin à vos jours ? » « Est-ce que vous avez pensé à la manière dont vous pourriez vous le faire ? » Si oui : explorer le « couloir de la mort » et rechercher les « pensées Velcro® » « Avez-vous pensé quand le faire ? » 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 20

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Proposition de grille d’évaluation de l’urgence Source : Terra J L. (2003) Prévention du suicide des personnes détenues, évaluation des actions mises en place et propositions pour développer un programme complet de prévention Rapport de mission à la demande du garde des Sceaux, ministre de la Justice et du ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes, 222 p. URGENCE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 NE CONTENU Idées diffuses fréquentes Fréqu entes et quotidiennes Seule ou principale solu tion Projet > 48h < 48h Pro jet immédiat Tenta tive en cours ou stoppée Décès C1 C2 C3 C4 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 21

B. L’évaluation du risque A la recherche des sources de souffrance qui pourraient être atténuées

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Taux de mortalité par suicide selon l’âge et le sexe, France métropolitaine, 2011 (d’après CepiDC, INSERM) Nombre annuel de décès / 100 000 individus de la tranche d’âge Sexe masculin plus de décès; sexe féminin plus de TS Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès laboratoire de l’INSERM Mortalité par suicide plus fréquente chez les plus de 75 ans 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 23

La taille du risque sur la vie entière 2 décès sur 100 1 décès sur 100 pour les femmes 3 décès sur 100 pour les hommes 7% des personnes souffrant de dépression 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Les caractéristiques épidémiologiques du suicide des personnes âgées Source : Inserm CépiDc Statistiques sur les causes de mortalité en France http://www.cepidc.vesinet.inserm.fr/ Un ratio hommes-femmes élevé et spécifique à ces tranches d’âge - 7 fois plus d’hommes pour les 85-94 ans 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Les facteurs de risque Source : Fédération Française de Psychiatrie. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Paris : John Libbey Eurotext ; 2001, p.422. L’enfance Relation d’attachement Evénements de vie La violence subie : morale, physique, sexuelle La psychopathologie Dépression, abus de substance, schizophrénie, trouble de la personnalité… Les événements de vie durant la dernière année 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 26

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Une représentation des facteurs de risque et de leurs poids respectifs (risque relatif) X 30 ANTECEDENT DE TENTATIVE DE SUICIDE X28 TROUBLE BIPOLAIRE X 20 DEPENDANCE ALCOOL X 20 DEPRESSION X 8 SCHIZOPHRENIE X 7 TROUBLE DE LA PERSONNALITE X 6 SYNDROME DE STRESS POST-TRAUMATIQUE X 4 ENDEUILLE PAR SUICIDE X 3 HOMME 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Connaître les facteurs de risque et de protection des personnes âgées Sources Conwell Y, Cailting T. Suicidal behaviors in Elders, Psychiatr Clin North Am. 2008 June ; 31(2): 333–356. Centre for Mental Health (2001). Consensus guidelines for assessment and management of depression in the elderly. NSW Health Department: Sydney. 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Facteurs de risque personnels Sexe masculin Veuvage pour les hommes Facteurs de stress liés au vécu, comprenant les expériences de deuil, de perte et de séparation Sentiments de désespoir et de solitude Traits de personnalité qui inhibent l’ouverture aux expériences nouvelles 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Facteurs de risque personnels Hypocondrie, hostilité, claustration Symptômes physiques continus tels que maladies en phase terminale, maladies physiques aiguës et douleurs chroniques  Dépression, moins fréquente que chez l’adulte mais qui joue un rôle plus important pour le suicide Dépendance ou abus d’alcool Anxiété et traits obsessionnels Antécédent de tentative de suicide Réticence à exprimer ses émotions aux autres Choc du passage en établissement 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Facteurs de risque familiaux Manque de soutien familial Perte des proches Sentiments de ne pas appartenir à une famille ou à un autre groupe de soutien Eloignement limitant l’accès à la famille/aux amis Isolement par rapport à la famille et à la communauté Antécédents familiaux de suicide ou de troubles de l’humeur Manque de personnes-support comme un confident Difficultés relationnelles en particulier conflits intrafamiliaux 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Facteurs de protection personnels et familiaux Le sens de l’humour Des capacités de résolution de problèmes La capacité à reconnaître et à exprimer ses émotions Le sens de la réussite/du succès/de l'estime La connaissance des réseaux de soutien Soutien familial Avoir un confident Liens avec la famille et/ou la communauté D’autres relations de soutien, par exemple avec un autre adulte 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Facteurs de protection interpersonnels et communautaires Compétences sociales Charisme/amabilité Groupe de pairs/réseau de soutien Services accessibles à l’attention des personnes âgées Accès à un soutien financier et à un soutien au logement Participation des personnes âgées mise en valeur par la communauté 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Les facteurs de protection La capacité de demander de l’aide ETRE FORT : C’EST DEMANDER DE L’AIDE Ne rechercher les facteurs de protection trop tôt Les chercher dans la dynamique de la lutte contre la souffrance et les idéations suicidaires 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 34

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra C. Évaluation de la dangerosité Source : Terra J L, La souffrance psychique : le suicide in Traité de santé publique coordonné par Bourdillon F, Brûcker G, Tabuteau D. Médecine-Sciences Flammarion ed, Paris, 2004 : 324-328. Létalité du moyen de suicide couplée à l’accessibilité Un exemple trop fréquent : les armes à feu Une arme tue les personnes du foyer Multiplie par 5 le risque de suicide Ce risque est réduit à 2,7 si elle est bien entreposée La létalité est considérable, supérieure à 90% et les séquelles considérables Chaque année, en France, les armes donnent environ la mort à 1 600 personnes par suicide 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 35

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra D. Évaluation du facteur précipitant Source : LeBlanc L, Séguin M, L’intervention en situation de crise : la conduite de l’entretien in Intervention en situation de crise et en contexte traumatique, dir. Séguin M, Brunet A, LeBlanc L, Montréal : Gaëtan Morin eds, 2006: 31-54 Identifier le dernier événement qui a augmenté la détresse L’intervention va consister à atténuer cet événement pour obtenir une petite diminution de la souffrance Et anticiper : identifier le ou les événements qui pourraient survenir dans les heures ou jours suivants (« déminage de l’agenda personnel ») 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 36

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Stratégies et séquences d’intervention Source : LeBlanc L, Séguin M, L’intervention en situation de crise : la conduite de l’entretien in Intervention en situation de crise et en contexte traumatique, dir. Séguin M, Brunet A, LeBlanc L, Montréal : Gaëtan Morin eds, 2006: 31-54 E. Formulation de la crise Il s’agit d’une réelle compréhension empathique et évolutive de la crise en incluant tous ses déterminants. F. Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention vise à mobiliser l’ensemble des personnes qui peuvent donner le goût de la protection ou protéger la personne. Le dispositif de psychiatrie et de santé mentale est un parmi les autres. (5) La formulation de la crise. À cette étape, l’intervenant tente d’expliquer de façon compréhensible sa perception de ce qui arrive à la personne qui le consulte. Cette formulation porte sur l’identification et la signification des facteurs précipitants et sur les mécanismes d’adaptation disponibles, ainsi que sur l’exploration de ce qui pourrait être entrepris pour mettre en place de nouveaux mécanismes. L’intervenant élabore une stratégie d’action qu’il suggère à la personne sous la forme d’une entente pour les prochaines consultations et il propose de nouvelles solutions à la crise. (6) Briser l’isolement, soutenir la famille et les proches, et mettre en place des structures de protection auprès de la personne suicidaire L’intervention de crise doit avoir pour but de briser l’isolement dans lequel se confine souvent une personne suicidaire, et d’élargir son réseau social. Dans tout processus de résolution de crise, il importe de bien reconnaître les ressources disponibles afin de pouvoir les mobiliser et les mettre à contribution lorsque nécessaire. La mobilisation du réseau peut s’avérer efficace pour désamorcer une crise aiguë. Offrir des solutions de rechange valables consiste à : (1) établir et préciser avec la personne suicidaire des démarches qui permettront de diminuer le niveau de tension ou de malaise; (2) rechercher des orientations adéquates et accessibles qui correspondent aux besoins de la personne suicidaire; (3) planifier des démarches simples et réalistes que la personne peut entreprendre et dont elle peut rendre compte; (4) accompagner et soutenir la personne suicidaire pour qu’elle évite des échecs difficiles (Morissette, 1984). (7) Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Il est souvent bénéfique d’établir une entente claire entre l’intervenant et la personne suicidaire. Cet accord, qui lie la personne à l’intervenant, doit viser à modifier concrètement la situation et peut constituer une entente de non-suicide ou un report de l’échéance du passage à l’acte suicidaire. Durant cette “ période d’accalmie ”, la personne dispose de temps pour réaliser les démarches prévues et cheminer graduellement vers une résolution positive de la crise. Les démarches prévues doivent être claires et précises, et elles ne doivent pas submerger les ressources de la personne suicidaire. Un suivi doit également être planifié dans un bref délai, souvent en moins de 24 heures, et un numéro d’urgence (accessible 24 heures par jour) doit aussi être remis à la personne suicidaire. (8) L’après-crise Peu de temps après une crise aiguë, il est possible d’observer une légère amélioration. Au même moment, il est fréquent de voir les membres de l’entourage et les intervenants se démobiliser. Il est normal de vouloir reprendre son souffle et de chercher à laisser à la personne suicidaire un répit, un moment d’intimité, etc. Cependant, si la personne suicidaire vient de retrouver un peu son souffle, elle demeure tout de même dans un état vulnérable. Cette personne a le sentiment d’avoir encore beaucoup de chemin à parcourir pour retrouver l’équilibre antérieur et un bien-être réel, et ce sentiment peut la plonger dans un profond découragement. La période qui suit une crise suicidaire est considérée comme une période à risque de récidive. 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 37

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Stratégies et séquences d’intervention Source : LeBlanc L, Séguin M, L’intervention en situation de crise : la conduite de l’entretien in Intervention en situation de crise et en contexte traumatique, dir. Séguin M, Brunet A, LeBlanc L, Montréal : Gaëtan Morin eds, 2006: 31-54 G. Arrêt du processus autodestructeur et établissement d’ententes avec la personne suicidaire afin d’assurer un suivi, du moins à court ou à moyen terme Limiter l’accès aux moyens du suicide, ne pas laisser la personne seule, favoriser son engagement, organiser la protection sur 6 à 8 semaines H. L’après-crise Le temps des soins en cas de psychopathologie, la prise en charge des facteurs de risque (médical, psychologique, social) 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 38

Plan personnalisé de protection Facteurs de protection Contexte Facteurs de risque 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 39

Plan personnalisé de protection Facteurs de risque Actions Souffrances Seuil insoutenable Facteurs de protection Dépression Désespoir Evénements de vie Ttt Psycho thérapie Tristesse Epuisement Impuissance Solitude Rejet Présence Visite Soutien Entourage Ami Collègue 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 40

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Hospitalisation Les paramètres de la décision L’hôpital apportera-t-il des soins et une surveillance qui ne sauraient être prodigués ailleurs ? Le patient supporte-t-il subjectivement l’hospitalisation ? L’absence de consentement fait entrer le patient en marche arrière, la conduite des soins peut être de ce fait délicate Une évaluation : risques/ bénéfices d’hospitaliser versus risques/bénéfices de ne pas hospitaliser à écrire dans le dossier dans 100% des cas 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 41

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Conclusion Savoir exactement où en sont les personnes Moins hospitaliser et favoriser le soin intensif dans la communauté : « nidothérapie » Sécuriser le domicile : armes, médicaments 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Conclusion Détecter, détecter, détecter Voir avec les yeux du patient (passé, présent, jours à venir…) Penser la personne sur 168 heures Préparer demain : agence d’avenir Débroussailler pour voir les pas japonais Mettre une pression préventive douce et constante 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra

Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra Améliorer la prévention territoriale Formation MG Psy Gériatres AS Gendarmerie Urgentistes Mairie Bénévoles Associations Familles VOUS MG Méd W ? G AS Psy Mairie Urgences 20/04/2017 Géronto-psychiatrie Grenoble JL Terra 44