ALGORITHMNE DÉCISIONNEL DANS LA PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRÂNIO-CÉRÉBRAUX EN TOMODENSITOMÉTRIE: UNE ANALYSE DE LA LITTÉRATURE. Présenté par HOUNGNANDAN ANSELME ARTHUR. Msc, Santé publique. Technologue en imagerie médicale. Agent de planification, de programmation et de recherche. Axe trauma, Direction de santé publique de Montréal.

Déclaration de conflit d’intérêts: Aucun conflit d’intérêts Je n’ai aucune affiliation (financière ou autre) avec une entreprise pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux ou un cabinet de communication. Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer ( ex. Aucun fonds reçus de l’industrie ou autres relations commerciales). Je n’ai aucune relation financière ou rôle consultative avec une entreprise pharmaceutique, un fabricant d’appareils médicaux, ou un prestataire de formation médicale continue. Je n'aborderai pas ou ne décrirai pas dans ma présentation au congrès l’utilisation expérimentale ou utilisation en dérogation de l'étiquette d'appareils médicaux, produits médicaux, ou médicaments classés actuellement par Santé Canada comme expérimentaux pour l’usage prévu.

Plan de l’exposé -Définition du Traumatisme crânio-cérébral -Causes et données épidémiologiques des TCC -Classification des TCC -La TDM dans la prise en charge des TCC -Notion de Sensibilité et de Spécificité de la TDM -Les critères décisionnels selon les 3 règles cliniques

Définition du Traumatisme cranio-cérébral TCC: Blessure, altération de la fonction cérébrale causée par une force externe ou interne. La gravité de la lésion est fonction de la force physique que recoit le crane pendant l’évènement traumatique.

Causes et données épidémiologiques des TCC 12000 Québécois sont victimes de TCC chaque année et 20 à 35% retournent au travail et plusieurs tombent en dépression post-traumatique quelques semaines après. Parmi les 12000 victimes, 5000 nécessitent une hospitalisation dont 500 subissent un traumatisme grave, 200 en meurent et 100 restent dans un état végétatif.

Causes et données épidémiologiques des TCC L’hôpital du Sacré Coeur de Montréal reçoit en moyenne chaque année 3500 patients victimes de traumatismes de toutes sortes. Le registre de traumatologie: D’après Sampalis et al, la mise en place de ce système intégré a permis de réduire le taux de mortalité de 52% en 1992 à 9% en 2002.

Causes et données épidémiologiques des TCC La prise en charge des traumatismes crâniens est un problème d’actualité et son importance en terme de mortalité et de morbidité en fait un grand problème de santé publique. Les principales causes varient selon l’âge, le sexe, les facteurs économiques et la zone géographique de résidence dont on doit tenir compte dans la mise en place des stratégies d’intervention .

Causes et données épidémiologiques des TCC Chez les adultes, les accidents de la route (45%) et les chutes (30%) sont les deux principales causes des traumatismes crâniens ; les autres causes sont les accidents de travail (10%), les sports et loisirs (10%) et les agressions physiques (5%).

Échelle de Glasgow Développée en 1974, l’échelle de Glasgow (GCS) a été initialement destinée à évaluer le niveau de conscience chez les patients. Elle peut prédire également le résultat après une lésion cérébrale.

Les trois critères sont: la réponse des yeux (4) Échelle de Glasgow Les trois critères sont: la réponse des yeux (4) la réponse verbale (5) la réponse motrice (6)

Les trois sortes de TCC Traumatisme cranio-cérébral léger ( TCCL), score de glasgow entre 13 et 15. Traumatisme cranio-cérébral modéré ( TCCM), score de glasgow entre 9 et 12. Traumatisme cranio-cérébral grave ( TCCG), score de glasgow entre 3 et 8.

La TDM dans la prise en charge des TCC L’avènement de la tomodensitométrie dans les années 1970 a révolutionné le diagnostic et la gestion des traumatismes crâniens. Dans le passé, on utilisait la radiographie conventionnelle pour diagnostiquer une lésion cérébrale qui demeurait très difficile à diagnostiquer jusqu’à l’avènement de la tomodensitométrie qui est actuellement l’imagerie de choix.

La TDM dans la prise en charge des TCC La tomodensitométrie est une technologie de l’imagerie médicale la plus utilisée dans le diagnostic des traumatismes crâniens et demeure un outil très couteux. Par ailleurs des divergences de point de vue, résident pour savoir les critères décisionnels pour décider de la pertinence d’un examen de tomodensitométrie où tous les patients d’office doivent bénéficier de cet examen.

La TDM dans la prise en charge des TCC Les traumatismes crâniens légers (TCL) sont un motif de recours fréquents dans les structures d’urgences (SU) avec une incidence estimée entre 150 et 300 pour 100 000 habitants. Parmi ces TCL, environ 8 % des patients présentent des lésions hémorragiques intracrâniennes non neurochirurgicales et 1 % nécessitent un recours à la neurochirurgie.

La TDM dans la prise en charge des TCC Ces recommandations proposent une prise en charge basée sur l’évaluation du risque de lésions intracrâniennes (LIC), afin d’optimiser le recours à l’imagerie, l’orientation et le suivi du patient.

Notion de Sensibilité et de Spécificité de la TDM Résultats de la TDM Présence de lésion Absence de Lésion TDM positif Vrai positif (VP) Faux positif(FP) TDM négatif Faux négatif (FN) Vrai négatif (VN)

Notions de Sensibilité et de Spécificité de la TDM Sensibilité=VP/VP+FN Spécificité=VN/VN+FP La sensibilité indique la probabilité que le scan diagnostiquera correctement un patient ayant une lésion. La spécificité indique la probabilité que le scan identifiera correctement une personne n’ayant pas de lésion.  

Règles visant à réduire les TDM L'adoption de ces règles pourrait réduire radicalement le besoin de recourir à la tomodensitométrie, ce qui permettrait de réaliser des économies et de diminuer l'engorgement dans les urgences, et de réduire des doses inutiles aux patients.

Il existe plusieurs règles mais les plus utilisées sont : Les 3 Règles les plus utilisées dans la prise en charge des TCC dans les urgences Il existe plusieurs règles mais les plus utilisées sont : Les règles canadiennes du Dr Stiell de l’université d’Ottawa Les règles de la nouvelle Orléans Les règles de Masters

Règles canadiennes du Dr Stiell et coll., Lancet 2001 Critères canadiens Score de Glasgow<15, 2 hrs après le traumatisme. Suspicion de fracture ouverte ou d'embarrure. Suspicion de fracture de la base du crâne. Deux épisodes de vomissement ou +.

Règles canadiennes du Dr Stiell et coll., Lancet 2001 Critères canadiens Age>65ans. Amnésie des événements précédant le trauma >30mn. Mécanisme dangereux. S'applique chez les patients ayant un score de Glasgow entre 13 et 15.

Régles de la Nouvelle Orléans, Haydell et coll.,2000 Critères de la Nouvelle Orléans Céphalées. Vomissement. Age>60 ans. Intoxication (alcool ou drogue).

Régles de la Nouvelle Orléans, Haydell et coll.,2000 Critères de la Nouvelle Orléans Amnésie antérograde persistante. Signes cliniques et traumatisme sous-clavières. Épilepsie. Ne s'applique que pour les patients ayant un score de glasgow=15.

Comparaison des régles canadiennes et celles de la Nouvelle Orléans. L’étude de la Nouvelle Orléans sous-entend un accès large et facile au scanner. Les règles de la nouvelle Orléans identifient 99 à 100% des lésions (sensibilité élevée) et permettent d’éviter 12 à 22% des scanners chez les patients.

Comparaison des régles canadiennes et celles de la Nouvelle Orléans. D’autres études accordent la sensibilité à 90% pour le critère canadien de Stiell avec une spécificité à 33% comparé à une très faible spécificité pour les règles de la nouvelle Orléans (entre 0-5%). Les critères canadiens d’Ottawa sont néanmoins les plus intéressants en radioprotection car ils permettent de diviser par deux le nombre le nombre de scan prescrits.

Comparaison des règles canadiennes et celles de la Nouvelle Orléans. Par contre l’attitude de la nouvelle Orléans semble être plus validé car il parait plus difficile pour les urgentologues de passer à coté d’une lésion intracérébrale même si cette lésion est considérée comme cliniquement sans importante. Des études ont prouvées aussi que des lésions cliniquement sans importance peuvent être responsables de la dépression post traumatique chez les TCCL. (Étude sur échelle de Rivermead).

Critères décisionnels de demande de Scan selon Masters et coll Traumatismes légers Glasgow=15 Pas de perte de connaissance Pas d'amnésie post-traumatique Pas de facteurs de risques d'aggravation PAS DE SCANNER

Critères décisionnels de demande de Scan selon Masters et coll Traumatismes modérés ou graves Glasgow=13 ou en diminuant Perte de connaissance >15mn Amnésie post-traumatique>30mn Vomissements répétés

Critères décisionnels de demande de Scan selon Masters et coll Traumatismes modérés ou graves Céphalées sévères ou s'aggravant Signes de fractures du crâne (voute ou base) Déficit localisé Convulsions Prise d'anticoagulants Âge>65ans SCANNER RECOMMANDÉ

Groupes à risque selon Masters

Groupes à risque selon Masters Les recommandations de Master reprennent les mêmes analyses de la littérature et s’accordent généralement sur l’inutilité du scanner dans les traumatismes mineurs, et sur son caractère indispensable en cas de compilation d’éléments de gravité. Entre les deux, les choix stratégiques sont pour le moins variables. À ce titre, la catégorisation de Masters reste d’actualité pour la décision de scanner.

Groupes à risque selon Masters Le Scan est rapidement devenu le « gold standard » pour affirmer ou infirmer fractures, contusions, et lésions hémorragiques. Plusieurs études ont tenté d’isoler une variable ou des groupes de variables cliniques capables de prédire la présence d’une lésion intracrânienne à l’issue de traumatismes légers ou modérés.

Quelques Références Matte FM. Statistique sur les accidents et le Traumatisme cérébral. Québec2005. Moore L, Lavoie A, Camden S, Le Sage N, Sampalis J, Bergeron E, et al. Statistical validation of the Glasgow Coma Score. The Journal of trauma. 2006;60(6):1238-43. Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, et al. The canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001;357:1391-6

Références ( Suite) Sosin DM, Sniezek JE, DJ. T. Incidence of mild and moderate brain injury in the United States Brain Injury 1996. 1991;10:47-54. Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1511-8. Masters SJ, McClean PM, Arcarese JS, et al. Skull X Ray examinations after head trauma. Recommendations by a multidisciplinary panel and validation study. N Engl J Med 1987;316:84-91.

Références( Suite) Sampalis JS, Lavoie A, Boukas S, Tamim H, Nikolis A, Frechette P, et al. Trauma Center Designation: Initial Impact on Trauma-Related Mortality. The Journal of trauma. 1995;39(2):232-9. Haydel MJ, Preston CA, Mills TJ, and al. Indications for computed tomography in patients with minor head injury. N Engl J Med 2000;343:100-5.

Autres Projets de recherche en cours Évaluation d’implantation des interventions de promotion de la santé à l’hôpital du Sacré-Coeur (Concept Hôpital promotteur de la santé). Interventions à évaluer: Participer, Agir, Vivre et Changer

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