Démarche diagnostique en cancérologie Docteur Mathieu BOSSET Service de radiothérapie C.H.U. MINJOZ

Démarche diagnostique en cancérologie Suspicion devant faisceau d’arguments  Examens complémentaires  Prélèvements à visée d’un diagnostic cytologique ou histologique Bilan d’extension Thérapeutique = stratégie pluridisciplinaire Certitude diagnostique = anatomo-pathologie

Modalité d’extension des cancers Locale Carcinomes : Épithéliotropisme Profondeur Circulaire Sarcomes des loges : Centrifuge Cranio-caudale Locorégionale : ADP +++ Générale : métastases Voie hématogène Voie lymphatique

type pulmonaire type hépatique type cave type porte                                                                             type pulmonaire les cellules circulantes à partir d’un cancer broncho-pulmonaire sont déversées dans les veines pulmonaire, puis le cœur gauche et la grande circulation, donnant des métastases ubiquitaires (os, foie, encéphale, reins, surrénales, etc.) [1], type hépatique les cellules circulantes à partir d’un cancer du foie gagnent le cœur droit par les veines sus-hépatiques, puis le poumon où elles forment des métastases. Dans un second temps, elles peuvent traverser le filtre pulmonaire et donner des métastases dans tout l’organisme [2]. type cave les cellules drainées par le système cave atteignent en priorité le poumon, puis tout l’organisme (pelvis, rein, etc.) [3]. type porte les cellules issues d’un cancer digestif sont drainées par le système porte vers le foie où elles donnent spécifiquement des métastases (colon, estomac), pouvant donner ensuite des métastases de type hépatique et pulmonaire [4].

Circonstances de découverte Contexte d’urgence : complication inaugurale Contexte hors urgence : Eléments cliniques évocateurs Dépistage

Systématique et rigoureux A)L’examen clinique Systématique et rigoureux Interrogatoire: facteurs de risque signes spécifiques et aspécifiques Examen physique

A)L’examen clinique L’interrogatoire Antécédents personnels: médicaux, chirurgicaux, Antécédents familiaux : facteurs héréditaires, syndromes de Lynch… Facteurs de risque: Maladie professionnelle Expositions: tabac, alcool, substances cancérigènes

Les signes fonctionnels aspécifiques A)L’examen clinique Nature, date d’apparition des signes fonctionnels Les signes fonctionnels aspécifiques Amaigrissement Ulcération ne cicatrisant pas Douleur Toux Troubles du transit Céphalées

A)L’examen clinique Interrogatoire bien mené = diagnostic posé! Les signes fonctionnels spécifiques Hémoptysie Hémorragie digestive Symptomatologie neurologique focalisée Hématurie …. Syndromes para-néoplasiques : syndrome de Lambert-Eaton, hypercalcémie, polyglobulie… Interrogatoire bien mené = diagnostic posé!

B) L’examen physique Inspection Appréciation de l’état général (Index de Karnofski, index OMS) Poids et taille Examen clinique systématique: T N M +++ cardiovasculaire pulmonaire Digestif Aires ganglionnaires neurologique... cutané sénologique touchers pelviens+++

C) Les examens complémentaires Biologie hémogramme étude des fonctions rénales et hépatiques calcémie Bilan inflammatoire bilan martial Les marqueurs tumoraux : Pas d’indication de dosage à titre de dépistage (sauf PSA) . Ne font pas le diagnostic mais participent au faisceau d’argument

C) Les examens complémentaires L’imagerie Radiographies Echographie Scanner IRM PET-SCAN Scintigraphie osseuse L’endoscopie Fibroscopie bronchique Fibroscopie oesogastrique Colonoscopie Cystoscopie

C) Les examens complémentaires Les biopsies +++ Indispensables au diagnostic Guidées par les données de l’examen clinique et de l’imagerie et/ou faites au cours des endoscopies

Les classifications TNM et autres

Classification TNM actualisée tous les 5 à 10 ans. Standardisation qui a pour but : De formuler un pronostic De guider les traitements De comparer les résultats De faire les groupes homogènes de patients

1) Pour chaque site tumoral, 3 classifications Classification préthérapeutique : TNM Classification posthérapeutique : pTNM Classification prenant en compte la qualité de l’exérèse Ro : marges chirurgicales à distance R1 : une ou plusieurs sections au contact de l’extension microscopique. Résection macroscopiquement incomplète.

2) Les stades. Les tumeurs à TN voisins peuvent être regroupées en stades de même pronostic. Exemple: œsophage T1N0 stade I T2N0 T3N0 TXN1 stade III stade II

Classification par stade Exemple de stadification : cancer du sein de 3 cm de diamètre avec un ganglion axillaire mobile homolatéral envahi sur les vingt prélevés et sans métastases à distance.  T2 N1 M0 ou Stade IIB La stadification va déterminer la stratégie thérapeutique, au mieux définie dans le cadre d’une concertation pluridisciplinaire.

3) En cas de tumeur multiples dans un même organe, le T catégorise la tumeur de plus grande taille Exemple : cancer du sein, 3 lésions, la plus grosse mesure 3cm : T2

4) En cas de récidive, on affecte la tumeur récidivante du préfixe « r » Exemple : cancer du sein 95 : T1N0MO 98 : récidive locale : 1,5 cm de diamètre rT2N0M0 mammectomie totale, lésion de 3cm sans curage. rp T2 pNx

Autres classifications Classification FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique) Exemple : cancer du col utérin Stade I : limité au col Stade II : extension au-delà du col Stade III : atteint le tiers inférieur du vagin et/ou la paroi pelvienne Stade IV : atteint vessie/ou rectum/ou métastase à distance

Principes thérapeutiques Chirurgie +++ Radiothérapie Chimiothérapie Hormonothérapie Immunothérapie Thérapie génique Ac monoclonaux : nouvelles cibles …

Principes thérapeutiques Curatif Exclusif Adjuvant Néo-adjuvant Concomitant Palliatif

Facteurs pronostiques et prédictifs

1) Les facteurs pronostiques Ensemble d’éléments cliniques, histologiques, thérapeutiques et biologiques permettant d’évaluer les risques de survenue d’un «événement» dans le suivi après le traitement initial.

1) Les facteurs pronostiques a) éléments cliniques : dégradation du status OMS, perte de poids, ganglion palpable, métastases. b) éléments histopathologiques : résection R2, résection R1, taille tumorale, grade, invasion lymphatique, vasculaire, périveineuse, index mitotique.

1) Les facteurs pronostiques c) éléments thérapeutiques : non résécabilité d’un cancer, non opérabilité, impossibilité de délivrer une radiothérapie optimale. d) éléments biologiques : récepteurs hormonaux, LDH élevées, P53, Ki-ras, cerbB2

2) Facteurs prédictifs Exemple : Facteurs laissant prédire une efficacité ou non à un traitement donné. Exemple : Récepteurs hormonaux et cancer du sein : probabilité d’efficacité d’un traitement anti-oestrogénique par Tamoxifène Amplification de cerbB2 et cancer du sein métastatique : probabilité d’efficacité de l’anticorps monoclonal Herceptine

Multidisciplinarité

A) Fondement de la multidisciplinarité Diagnostic d’un cancer, traitement, suivi d’un patient cancéreux Compétence de plusieurs intervenants Complexification croissante des connaissances et des techniques de mises en jeu. L’exercice de la multidisciplinarité signifie la concertation systématique et organisée des différents acteurs de la prise en charge d’un patient cancéreux.

B) Objectifs de la multidisciplinarité Coordination et concertation. Optimaliser la rentabilité et la qualité des prestations médicales et paramédicales dispensées.

Centre anti-cancéreux qui regroupe spécifiquement Les moyens et compétences requis pour la prise en charge de patients cancéreux. Réseaux Communauté de partenaires qui adhèrent à un programme commun et concerté d’actions dans un domaine donné.

1) Les référentiels a) Définitions: - Guides de prise en charge des différents types de cancers - Rédigés par des comités d’experts issus de différentes spécialités, soumis à la revue et à la critique d’autres experts. - Définissent des modalités de diagnostic,de traitement et de suivi. - Standard, Options et Recommandations (SOR)

2) Comités de concertation pluridisciplinaire Suivant l’organisation propre à chaque groupe, sont soumis au CCP Dossiers posant problèmes hors référentiels Dossiers relevant des pathologies rares Tous les dossier

a) Composition des comités Un radiologue Un anatomo-pathologiste Un chirurgien Le spécialiste d’organe de la pathologie concernée Un oncologue médical Un radiothérapeute

b) Bénéfices des comités de concertations L’avis d’un comité d’experts Gain de temps pour la transmission des informations Information de tous les partenaires médicaux et para-médicaux Intérêt pédagogique

c) Limites des comités de concertation pluridisciplinaire Réunions nombreuses, consomment beaucoup de temps